Лазеры успешно применяются во многих областях медицины, и одна из таких областей - офтальмология. О том, какие заболевания глаз можно лечить с помощью новейшей лазерной аппаратуры, мы беседуем с заведующим Центральным отделением микрохирургии глаза МСЧ-12 при Федеральном управлении медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ, профессором, доктором медицинских наук Владимиром Николаевичем ТРУБИЛИНЫМ.
- Владимир Николаевич, лазеры при сложнейших операциях стали применять не так давно. Расскажите об их использовании в офтальмологии.
- Существует несколько типов лазеров, которые с успехом используются, но мне бы хотелось начать с истории. Появились лазеры не так давно и вначале использовались только в технике, но довольно быстро стали применяться и в медицине. Тогда, вначале, считалось, что скальпель хирурга уйдет на второе место, а лидирующие позиции займет именно лазер. И на самом деле у этого метода лечения много преимуществ. Лазер позволяет проникнуть в те зоны организма, и глаза в частности, куда невозможно попасть с помощью скальпеля. Пользуясь прозрачностью глазных сред, применение лазера особенно привлекательно в глазной хирургии. Луч проникает без разреза через роговицу, через хрусталик, и врач может проводить определенные манипуляции на сетчатке.
- Какие именно заболевания глаз лечатся с помощью лазеров?
- Первые лазеры обладали коагулирующим эффектом, т. е. способностью сваривать, прижигать, разрезать ткани путем сильного теплового воздействия, как бы прожигая их. Именно использование этого термического свойства позволило успешно применять этот тип лазеров при лечении различных дегенеративных и дистрофических процессов сетчатки. Обычно при этих заболеваниях на сетчатке возникают отверстия, отслоения, разрывы, и с помощью лазера во время операции наносится серия прижиганий, ограничивающих этот разрыв. Впоследствии в этой зоне возникает дозированное воспаление и спайка, которая приваривает сетчатку к окружающим тканям.
- Техника не стоит на месте, и постоянно появляются новые разработки и модификации медицинских лазеров. Над чем сегодня работают специалисты?
- Совершенствование лазеров шло довольно медленно, по крайней мере в офтальмологии. Долгое время единственным лазером был тот самый термический лазер с коагулирующим эффектом, о котором мы с вами говорили. С его помощью пробовали лечить другие заболевания глаз, и в частности глаукому. Применение лазера при этой патологии позволяет улучшить отток внутриглазной жидкости. Но увлечение лазером при лечении глаукомы и некоторых других глазных заболеваний давало лишь краткосрочный эффект, и в дальнейшем приходилось применять хирургические методы. Поэтому лазерная методика лечения глаукомы только коагулирующим лазером помогает больше на ранних стадиях заболевания.
Сегодня появились новые лазеры, обладающие не термическим, а механическим действием. Областью применения нового типа лазеров стал хрусталик. Именно с их помощью мы смогли заняться лечением осложнений после хирургического вмешательства по поводу катаракты, при лечении так называемой вторичной катаракты. Дело в том, что не все современные операции заканчиваются полным удалением хрусталика, а иногда удаляется только его содержимое и часть капсульной сумки, а сама сумка (капсульный мешочек) остается, потом туда вставляют искусственный хрусталик. Случается, что по прошествии некоторого времени мутнеет задняя капсула с остаточными клеточками хрусталика, которые, оставшись где-то на периферии, стараются регенерировать, возродить хрусталик и нарастают на поверхность, тем самым замутняя ее. Создается фиброз задней капсулы, что нарушает зрение. Как правило, это бывает у молодых больных, но встречается и у пожилых.
- Что вы делаете в этом случае?
- Тут на помощь хирургу и приходит лазер. Можно рассечь эту пленочку, вторичную катаракту, и с помощью скальпеля, но гораздо проще, эффективнее и менее травматично делать это с помощью лазера. В этом случае нет никакого риска инфекции, нет риска других осложнений, так как современные технологии позволяют делать этот надрез, совершенно не повредив окружающие ткани, не повредив искусственный хрусталик, который находится тут же рядом, лежит на этой капсуле. Внедрение таких механических лазеров произвело почти революцию в офтальмологии.
- Слышала, что лазерные технологии применяются и для лечения дальнозоркости, близорукости, астигматизма?
- Да, это так называемые рефракционные нарушения. Тут применяются лазеры совершенно другого принципа действия. Это третий тип лазеров новейшего поколения - эксимерные лазеры. Принцип их действия заключается в том, что они могут дозированно испарять ткани. В оптике глаза роговица играет довольно большую роль, если хрусталик - это в среднем 20 диоптрий, то роговица - 43 - 44 диоптрии. Изменяя оптическую силу роговицы, мы можем наладить всю оптику глаза или компенсировать ее.
- Были ли какие-то противопоказания у подобных операций?
- Сам метод операции имел определенные недостатки. Первое - это высокая болезненность. Когда снимается эпителий, то подлежащие ткани (строма роговицы), имеющие множество нервных окончаний, реагируют на это острой болью в течение всего периода восстановления. Вторым недостатком было то, что выпаривание поверхностных слоев роговицы приводило к тому, что эпителий нарастал не всегда правильно, иногда в несколько слоев, и возникало поверхностное помутнение роговицы. Сегодня этот метод усовершенствован, называется фоторефрактивной кератэктомией и предлагается рядом клиник как вариант лечения, так как он значительно дешевле и не требует больших хирургических навыков.
- Сегодня этот метод такой же болезненный, как в самом начале?
- Нет, пациенту перед операцией капаются обезболивающие капли, и болезненности нет, а в дальнейшем, пока не нарастет эпителий, есть некоторые ощущения, но так уж устроен наш глаз, который реагирует на любое раздражение, на малейшую соринку. Но наука не стоит на месте, и был разработан более совершенный метод изменения оптики роговицы. Довольно логично было решено не трогать поверхностные слои, а постараться сразу удалить центральные. Для выпаривания с помощью лазера серединных слоев необходимо открыть строму, состоящую из однородных коллагеновых волокон, - это делается с помощью метода кератомилеза. При этом методе с помощью острого лезвия вскрываются поверхностные слои роговицы, и эти ткани откидываются, как клапан на ножке, открывая доступ к центральным слоям. После лазерного выпаривания этот клапан возвращается на место, и в этом случае не требуется никакого наложения швов, происходит самостоятельное заживление.
Сегодня разрабатываются новые лазеры, которые будут вскрывать роговицу лазерным лучом, а не лезвием, как сегодня. Это будет новая ступень в развитии лазерной хирургии, так как качество операций станет еще выше, они будут более безопасными.
В оптике глаза роговица играет довольно большую роль, если хрусталик - это в среднем 20 диоптрий, то роговица - 43 - 44 диоптрии. Изменяя оптическую силу роговицы, мы можем наладить всю оптику глаза или компенсировать ее.