Аритмия - нарушение ритма сердца, любые отклонения от физиологического ритма, проявляющиеся изменениями его частоты и (или) регулярности. Только в США ежегодно расходуется на лечение по поводу нарушений ритма сердца более 1 млн. койкодней.
ОТНОШЕНИЕ к аритмиям и со стороны врачей, и со стороны пациентов разное и зависит от многих факторов, в том числе и не имеющих прямого отношения к состоянию здоровья: от общего уровня образования, порога чувствительности, уровня эмоциональной реактивности, темперамента. Некоторые пациенты, страдающие тяжелыми формами аритмий, не только не печалятся по этому поводу, но иногда врачам приходится если и не пугать, то во всяком случае стараться довести до их сознания, что они больны, - настолько легкомысленно их отношение к данному заболеванию. Бывает и наоборот: у пациента аритмия не тяжелая, но человек так остро ощущает каждый неправильный удар сердца, что часто с приступом аритмии возникают и панические атаки...
Врачи сравнительно недавно научились правильно диагностировать и лечить аритмии. До сих пор специализированных центров, способных оказать квалифицированную помощь, явно недостаточно - их можно перечесть, что называется, по пальцам. Точно так же мало высококвалифицированных специалистов. Но трудности в лечении аритмий - удел не только отечественных кардиологов. Проблемы аритмий - скорее, общая задача медицины. И до ее полного решения далеко. О том, как справляется с решением этих трудных задач современная отечественная кардиология, рассказывает доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения нарушения ритма Института кардиологии им. А. П. Мясникова РКНПК МЗ РФ Сергей Павлович ГОЛИЦЫН.
От 30 до 300
ЧЕЛОВЕК рождается с нормальным человеческим ритмом, который в процессе жизни колеблется. В молодом возрасте он выше, чем в старости. В состоянии бодрствования он также выше, чем в состоянии покоя. Но это так называемые физиологические изменения ритма. Для взрослого человека общей физиологической нормой является частота в покое 60-80 ударов в минуту. При истинных нарушениях ритм становится неправильным, нерегулярным, может резко меняться по частоте (от 30-40 до 200-300 ударов в минуту). Однако бывают тахикардии, которые протекают с высокой частотой, но правильным ритмом. Аритмии отличаются от физиологических колебаний также тем, что кроме изменения ритма по частоте и регулярности меняется и источник ритма.
Именно он является источником нормального ритма. Именно он задает электросигналы сердцу. По определенным путям и по миокарду эти сигналы распространяются, возбуждают мышцу и заставляют ее биться. При различных патологических состояниях генераторами ритма могут стать другие участки сердца.
Справка:
Генератором электрической активности сердца является синусовый узел. Он же - ритмоводитель. Собственно, водитель ритма представляет собой маленький комочек специализированной ткани. Располагается в правом предсердии, в устье полой вены, где оно переходит в миокард. И пересадке, к сожалению, не подлежит.
Причины сбоев
ПРИЧИН тому много. Например, уменьшение снабжения мышцы сердца кислородом - гипоксия.
-
Инфаркт миокарда;
- артериальная гипертония;
-
пороки и воспалительные заболевания сердца;
-
врожденные аномалии так называемой проводящей системы сердца;
-
эндокринные заболевания.
-
Иногда проблемы с сердечным ритмом встречаются у лиц, принимающих препараты дигиталиса, особенно в случае их передозировки (отравления) или при недостаточном содержании в организме ионов калия (побочный эффект приема мочегонных), магния или, наоборот, при высокой концентрации кальция в крови.
- Наконец, многие приступы аритмий возникают в результате переедания, выпивки, ссоры и даже радости (говорим же мы - "умрет от счастья" - и это не метафора).
Как выявить аритмию?
АРИТМИЙ - великое множество.
Счастливчики. Есть аритмии, которые лишь немного отличаются от нормальной частоты. Как правило, в этих случаях человек живет и не знает, что она у него есть. И обнаруживается она у таких пациентов как случайная находка при осмотре врачом или записи электрокардиограммы.
Остальные:
При урежении ритма сердца (если сердце делает 30-40 ударов в минуту, а организму нужно по крайней мере 50) ощущается слабость, головокружение, может быть потеря сознания. Иногда кажется, что оно вот-вот остановится.
При учащении ритма сердце может биться как сумасшедшее, кажется, что может выскочить из груди, возможна одышка. Сердце, как насос, в этих случаях не справляется со своими функциями. Снижается давление, темнеет в глазах, также возможен обморок.
Появление такого рода ощущений - серьезный повод для записи электрокардиограммы.
Чтобы поставить правильный диагноз и определить, какая именно форма аритмии у данного больного, необходима записанная кардиограмма во время эпизода аритмии. Есть аритмии, которые длятся непрерывно, например, постоянная форма мерцательной аритмии. Но большинство носят приходящий характер.
Для диагностики в таких случаях используют:
Длительное мониторирование электрокардиограммы больного покоящегося человека.
Холтеровское мониторирование (24-часовая запись на магнитную ленту электрокардиограммы человека в обычном режиме его жизни).
Используются и провокационные методы. Они пригодны для диагностики аритмий, протекающих приступообразно (как правило, это желудочковые или наджелудочковые пароксизмальные аритмии). Эти приступы можно спровоцировать: под рентгенологическим контролем в полость сердца вводится несколько катетеров-электродов. Размещают электроды в различных частях сердца, пишется его электроактивность, сравнивается с нормой. Затем проводят электростимуляцию и... провоцируют аритмию!
С помощью этого метода можно поставить правильный, точный электрофизиологический диагноз формы аритмии.
...И еще одна "экзекуция"
ЕСТЬ и неинвазивный аналог этого исследования - чреспищеводный. Он несопоставим по тому объему информации, который дает инвазивное исследование, но в некоторых случаях может служить его заменой. Анатомически пищевод близок (в своей средней трети) к сердцу. Если заставить пациента проглотить "проводок" и опустить его на уровень средней части пищевода, то он будет писать электросигналы сердца, но прежде всего - левого предсердия.
С помощью этого же "проводка" можно проводить и провокационную диагностическую электрокардиостимуляцию. В большинстве случаев пароксизмальной наджелудочковой тахикардии неинвазивный метод чреспищеводной стимуляции сердца несет достаточно полную диагностическую информацию.
Правильно поставленный диагноз той или иной формы нарушения ритма сердца - это еще и выбор между различными методами лечения.
Прогноз
ПОСЛЕ того как поставлен диагноз, можно приступать к лечению. С чего начать?
Все начинается с прогноза. Именно прогноз - один из пунктов к показанию лечения. Значимость сердечной аритмии для здоровья и жизни пациента различна. Кардиологи выделяют как наиболее значимые для неблагополучного прогноза жизни так называемые желудочковые аритмии, источником которых является миокард: это желудочковая электросистолия и особенно пароксизмальная тахикардия (приступообразная, возникающая в виде приступов сердцебиений). Это те формы аритмий, которые с наибольшей степенью вероятности могут приводить к так называемой фибрилляции или электрическому хаосу в сердце и в конечном итоге - к аритмической смерти. И это именно те формы аритмий, которые служат основанием для настойчивого противоаритмического лечения, направленного не только на устранение аритмии как таковой, но и на улучшение прогноза жизни.
Не несут реальной угрозы для жизни больных подавляющее большинство наджелудочковых нарушений на сердце, то есть те, что анатомически возникают выше миокарда.
Также не несет угрозы жизни и так называемая мерцательная аритмия. Она очень распространена во всем мире. Наверное, поэтому ее иногда называют неинфекционной эпидемией. Возраст сам по себе является независимым фактором развития мерцательной аритмии.
Имеется и несколько форм осложнений этой аритмии. Наиболее существенен риск развития тромбов внутри полости предсердия. Поэтому если мерцательная аритмия иногда и угрожает жизни, то не сама по себе, а, скорее, осложнениями.
Справка:
Статистика утверждает: в 20 лет 2% людей имеют мерцательную аритмию. Старше 80 лет - 10%.
Если лекарства не помогают
БОЛЬШИНСТВО наджелудочковых тахикардий возникают на основе врожденных аномалий проводящей системы сердца, отсутствия некоторых анатомических структур, которые могут иметь свою топографию, то или иное расположение в сердце. Можно точно определить, где эта аномалия располагается, поднести катетер-электрод и, воздействуя током высокой частоты, разрушить эту структуру. Суть воздействия близка к эффекту микроволновой печи. Хотя это и не операция на открытом сердце, нужна предельная точность. Подобные вмешательства можно выполнять как у молодых, так и у пожилых. У нас в стране подобная методика используется лет десять. Потребность в лечении велика, а возможности, как водится, ограничены.
Советы доктора
При посещении лечащего врача постарайтесь четко и внятно рассказать доктору о симптомах, которые вас беспокоят.
Проявите настойчивость в обследованиях, которые вам предложит лечащий врач. Вам также придется быть готовым потратить на это достаточно много времени.
Приготовьтесь к длительному лечению.
* * *
ГОТОВЯТСЯ и врачи. К чему? Да к встрече с нами, пациентами. К обследованию и лечению. Как? По-разному. Во-первых, при проведении исследований, связанных с риском осложнений, всякий раз они подробно объясняют суть процедуры и рассказывают о возможном риске и осложнениях.
Во-вторых, просят пациента дать письменное согласие на проведение того или иного исследования или вмешательства. Это называется информированным согласием. В документе начисто отсутствуют медицинские термины. Текст заранее готовится и утверждается общественным органом лечебного учреждения. В подготовке текста принимают участие юристы. Объем небольшой - всего несколько страничек. Без вашей подписи под текстом ни одно вмешательство не проводится. Таким образом врачи, с одной стороны, пытаются хотя бы в некоторой степени обезопасить себя в случае осложнений. С другой - пытаются заставить нас, пациентов, более ответственно подойти к решениям, касающимся нашего собственного здоровья.
Вместо успокоительного
Вы уже поняли, что аритмия - сложное явление. Трудности с диагностикой, трудности с лечением. В качестве утешения можно сказать, что, хотя форм аритмий много, лишь немногие из них угрожают вашей жизни...
Лечение
ПОВОДОМ для лечения сердечных аритмий являются два основных момента:
-
наличие или отсутствие симптомов;
- значимость сердечных аритмий для здоровья и жизни.
На сегодняшний день существуют эффективные средства лекарственного лечения больных, их много, и механизмы действия этих лекарств различны. Но, к сожалению, сделать заранее правильный выбор для лечения того или иного пациента практически невозможно. Выбор делается на основе фармакологических проб и лекарственных тестов. Делается это так. Пациенту назначается лекарство, и в течение нескольких дней оценивается индивидуальная переносимость препарата, и с помощью специальных методов контроля (например, мониторного наблюдения) подтверждается (или опровергается) индивидуальная эффективность препарата.
Если препарат не действует, тестирование повторяют вновь и вновь, до тех пор, пока не удастся подтвердить эффективность препарата. Особенно настойчивыми приходится быть врачам в тех случаях, когда речь идет о больных с угрожающими сердечными аритмиями. Иногда последовательное серийное тестирование отнимает не только много времени, но и требует использования специальных методов контроля за действием лекарственного препарата и должно осуществляться в специализированных центрах.
Увы, кардиологи иногда вынуждены констатировать нечувствительность больного к лекарствам. В этом случае приходится искать другие методы лечения и привлекать к лечению хирургов. Как показали исследования последних десятилетий, результаты прямого хирургического вмешательства на сердце могут быть достигнуты лишь у ограниченной части больных.
В клинической практике получил путевку в жизнь и такой метод лечения, как имплантация специальных устройств, проводящих автоматически, в нужный момент времени, когда возникает эпизод опасной желудочковой тахикардии, электроразряд. Он-то и восстанавливает нормальный ритм. Многие смотрели американский телесериал "Скорая помощь", в котором многократно было показано, как при клинической смерти единственно верным способом вернуть человека к жизни является электрошок. Электроразряд останавливает фибрилляцию, и человек возвращается к нормальной жизни.
Что касается лечения наджелудочковых тахикардий и мерцательных аритмий (прогноз жизни для этих больных благоприятен), то показанием для лечения является то, что эти аритмии протекают с тяжелой симптоматикой. Лечение этих больных также можно разделить на фармакотерапию и нелекарственное лечение.
Для правильного подбора препарата, который предупреждал бы рецидивирование приступов, нужно опять-таки проводить лекарственные тесты, электрофизиологическое исследование или чреспищеводное электростимулирование. Сначала проводится провокационное исследование, с помощью которого подтверждается воспроизводимость аритмий. Затем назначается на несколько дней лекарство. Через три-пять дней повторяется попытка провокации. Если при повторной попытке провокации приступ не наступает, значит, данный препарат данного больного будет достаточно надежно защищать. Конечно, при условии длительного и аккуратного приема. Если нет... проба будет повторяться снова и снова.