Против врачей всегда возбуждались дела - уголовные и гражданские. Даже самые лучшие и дорогостоящие специалисты могут ошибиться. Невозможно гарантировать успешное лечение и диагностику при любых обстоятельствах. Не отказываться же лечить вообще - "не ошибается тот, кто ничего не делает". Пациенты считают, что за ошибки надо платить. Пострадавшие все чаще обращаются в суд. Но как определить вину врача? Судьи - не медики, они не могут судить о правильности лечения и передоверяют решение медицинским экспертам, которые дают заключение о работе своих коллег. Вопрос упирается в объективность этих экспертов.Наш собеседник - руководитель Бюро судебно-медицинской экспертизы, главный судебно-медицинский эксперт Комитета здравоохранения Москвы, доктор медицинских наук, профессор Владимир Васильевич ЖАРОВ.
Зачем нужна судмедэкспертиза
НАПРИМЕР, для установления причины смерти, наступившей в явно криминальных условиях или при подозрении на насилие. Поводом для экспертизы могут стать и обоснованные подозрения на неправильное или незаконное лечение в стационаре или в поликлинических условиях, которые причинили вред здоровью или привели к смерти больного. Некачественное лечение, ошибки врачей - это все тоже может быть предметом судебно-медицинской экспертизы.
- Много ли было случаев, когда экспертиза подтвердила неправильные действия врача?
- Здесь надо сослаться на статистику. По Москве в 1990 году из 40 врачебных дел только 4 были гражданскими исковыми, остальные - уголовные. Сейчас не только увеличилось общее количество дел, но и изменилось соотношение, больше стало гражданских исковых дел. За 2001 год через московское Бюро судебно-медицинской экспертизы прошло 131 врачебное дело, из них 50 уголовных и 81 гражданское исковое. В 2002 году эти цифры существенно уменьшились: против врачей было заведено 40 уголовных дел и 53 гражданских исковых. На первом месте по предъявлению претензий стоматология и косметология. Услуги этих врачей почти всегда платные и стоят недешево. Естественно, человек, заплатив немалые деньги, хочет получить и соответствующий результат. К примеру, если клиент потратил на протезирование 10 тысяч долларов и не может пользоваться тем, что изготовлено, то ему причинен ущерб. Он вправе вернуть себе потраченные деньги. Или: хотели определенную грудь - получилась не такая большая или, наоборот, не такая маленькая. Претензии к косметологическому учреждению. У нас были такие дела.
Некоторые женщины, особенно красивые, часто недовольны своей внешностью. Такое характерное состояние называется дисморфофобией. Страдалица рассматривает себя в зеркале: ах, все хорошо, но вот что-то здесь не то. И обращается к косметологам, чтобы исправить это "не то". А в результате вмешательства иногда развиваются осложнения, гораздо серьезнее того недостатка, от которого пациентка хотела избавиться. Вот пример. У красивой женщины выступила на ноге небольшая венка. В одном косметологическом центре ей предложили ввести особое вещество, вызывающее резкий склероз, облитерацию вен. Пообещали: один укольчик, и венка исчезнет. Такое лечение часто применяют в подобных случаях. Но на этот раз организм среагировал неожиданно. После укола у женщины стала развиваться атрофия мышц ноги. И вот результат: одна нога прекрасная, вторая - сморщилась.
Другой случай. Женщина страдала демодекозом, кожным заболеванием, при котором на лице появляются красные пятна. Дело в том, что у всех нас в коже обитает клещ. У некоторых при снижении сопротивляемости кожных покровов клещ начинает активизироваться и возникают красные пятнышки на лице. Со временем все проходит. То есть, по большому счету, это ерунда, но только не для женщины. Один врач додумался, как помочь несчастной, - убить клеща кислотой. Он делал микронасечки в коже и вводил туда препарат. Ни лицензии, ни патента на сомнительный метод у него не имелось. Но доверчивой клиентке он пообещал: вы не волнуйтесь, мы сделаем вам операцию, у вас будет опять прекрасное лицо. Сделали ей разрезы, ввели кислоту. Но кожа неадекватно отреагировала на химические вещества. Стали развиваться келоидные рубцы - яркие, блестящие массивные шрамы. У африканцев такие часто появляются после ранений. "Вылеченная" женщина боялась выходить из дома. Лицо стало как из фильмов ужаса. В обоих случаях, чтобы доказать, что вред здоровью был причинен в результате недобросовестных и неквалифицированных действий врачей, потребовалось проведение судмедэкспертизы.
В среднем 10% из возбужденных уголовных дел доходит до суда. Остальные прекращаются на стадии предварительного расследования. Выясняется, что претензии к медицинским работникам необоснованны.
Чем эксперт сильнее
- АДВОКАТЫ, защитники пациентов, говорят о том, что необоснованными и необъективными бывают и заключения экспертов.
- Если потерпевшая сторона не согласна с заключением экспертизы, возможны следующие варианты. По закону выводы судебно-медицинской экспертизы не являются обязательными для следствия и суда. Судьи могут не согласиться с ними, письменно мотивировав отказ. Можно направить дело на повторную комиссионную экспертизу, в вышестоящие инстанции, в другое экспертное учреждение. Начинается состязательная экспертиза. На суд могут быть вызваны несколько экспертов, имеющих разное мнение о конкретном случае, и они должны в суде доказать свою правоту. А суд вправе выбрать то заключение, которое, с его точки зрения, является наиболее высококвалифицированным и объективным.
- Насколько можно доверять заключениям экспертов, если Бюро, как и любое медицинское учреждение, подчиняется Минздраву? Иначе говоря, может ли сам продавец объективно и независимо оценивать качество своего товара?
- Наши эксперты дают заключение не о своей работе, а о работе своих коллег. Почти за 40 лет работы в судебной медицине я не помню ни одного случая, когда бы вышестоящие медицинские инстанции вмешивались в нашу работу, оказывали давление.
Ошибка или преступление
- НО ВРАЧИ могут и сами, без внешнего давления, просто из солидарности постараться "не заметить" ошибку коллеги. Сильна корпоративность, круговая порука. Есть даже такое выражение - "защищающаяся медицина".
- Корпоративность существовала всегда. Но каждый медицинский случай непрост. Чтобы доказать, что произошел несчастный случай, врачебная ошибка или совершено правонарушение, нужно обязательно установить причинно-следственную связь между неудачным оказанием медицинской помощи и последствием. Для этого существуют экспертные комиссии, в состав которых вводятся крупные специалисты, каждый в своей области. Нужно различать понятия: "врачебная ошибка", "несчастный случай" и "врачебные правонарушения" (проступки и преступления). За ошибки и несчастные случаи врач не несет ни уголовной, ни административной ответственности.
Врачебная ошибка - это добросовестные, искренние заблуждения врача, в которых нет элементов халатности, небрежности и профессионального невежества. Например, ошибки в диагнозе, в рекомендациях по лечению, при выписке рецептов и лекарств, при хирургических вмешательствах. Причиной могут быть условия, в которых работает врач, или нетипичное протекание хорошо известной болезни. Если врач получил диплом, а думает, что аппендикс расположен слева, и начал операцию, разрезав левую подвздошную область, это профессиональное невежество, а не ошибка. Такой человек не может быть врачом. Он зря учился столько времени.
Несчастный случай - это неблагоприятный исход в лечении больного, вплоть до летального. Врач все сделал правильно, но спасти пациента не смог. Возникшие осложнения невозможно было предвидеть, а значит, и предотвратить. Например, летальный исход на наркозе, нетипичная реакция на какой-то препарат, повреждение аномально расположенного кровеносного сосуда. Вопрос в том, можно ли было предусмотреть это в данных обстоятельствах, при наличии существующей аппаратуры или нет?
Халатность, небрежность относятся к категории преступлений медицинских работников. За это несут уголовную ответственность, если наступили тяжелые последствия. Иногда происходит неумышленное убийство или неумышленное причинение тяжкого вреда здоровью.
- В вашей практике были случаи преступной халатности?
- Конечно. Например, во время операции забывают медицинские предметы в теле больного - салфетки, тампоны и т. д. Недавно у одного прооперированного пациента был обнаружен инструмент в брюшной полости. Но не думайте, что это прерогатива отечественной медицины. В США за пять лет в больных зашили 15 000 инородных тел, удаляли здоровые органы вместо больных (хирург перепутал!).
- У нас это скрывается?
- Не то чтобы скрывается. Я не помню у нас случаев, когда бы ампутировали не ту ногу во время операции или здоровое легкое, как в ФРГ или США. Давно был один случай: при раке удалили здоровую грудь вместо больной. Я не думаю, что такие преступления скрывают на уровне административных органов системы здравоохранения. Может быть, в больнице попытаются поначалу скрыть, но, как правило, потом все равно тайное становится явным.
За последнее время население стало значительно активнее в вопросах защиты своих прав при оказании некачественной медицинской помощи. Обращаются с иском в суд - не для того, чтобы наказать врача, а чтобы получить материальную компенсацию причиненного здоровью ущерба. Поэтому и растет число исковых гражданских дел.
Для москвичей экспертиза в московском Бюро проводится бесплатно. Для жителей других регионов стоимость варьируется от 4 до 12 тысяч - зависит от сложности, но все имеющиеся льготы граждан соответствующих категорий соблюдаются. Возможно, эти деньги вернутся потом по судебному решению (по закону, после окончания процесса все судебные издержки взыскиваются с проигравшей стороны), а может, и не вернутся.