Смерть ребенка, по каким бы причинам она ни произошла, - трагедия для всех, кто прямо или косвенно оказался связан с этим. Среди состояний, угрожающих жизни и способных привести к скоропостижной смерти ребенка первого года жизни, одно из основных мест принадлежит инфекционным заболеваниям с поражением органов дыхания (пневмонии, бронхиты и другие). Угрозу представляют и так называемые пороки развития, заболевания сердечно-сосудистой системы. Рассказывает врач-кардиолог высшей категории Сергей ЧАЗОВ.
НИЧТО не может сравниться по драматизму с внезапной смертью малыша. На фоне полного здоровья ничего не подозревающие родители находят своего ребенка мертвым в кроватке. Ежегодно этот кошмар переживают около 6000 семей в США. Государственная статистика большинства стран фиксирует относительно много случаев внезапной смерти детей грудного возраста, при которых отсутствует так называемая история заболевания, или анамнез, и патоморфологические изменения, способные убедительно объяснить причину смерти. Именно эта ситуация классифицируется как синдром внезапной смерти младенцев (СВСМ).
Масштабные исследования данной проблемы, начавшиеся в 1960-х годах, продолжаются и привлекают все большее внимание специалистов в различных областях медицинских знаний. В нашей стране первые серьезные работы в этой области проведены около десяти лет назад, но научные достижения уже получили признание как в России, так и за ее пределами. В то же время традиционная для России установка на обязательное выявление причины смерти долгое время была препятствием на пути признания самого факта существования синдрома. Это приводило к тому, что на фоне высоких показателей младенческой смертности данный синдром как причина смерти не регистрировался. При этом полностью исключалось участие России в международных проектах, которые в большинстве развитых стран в 1990-1995 годах позволили существенно снизить смертность от данного синдрома.
Кроме того, большинство населения длительное время оставалось в неведении относительно существования СВСМ и, следовательно, необходимых мер по его профилактике.
Механизм возникновения синдрома
ОСНОВА синдрома - остановка сердца или дыхания. Функция дыхания является жизненно важной. Мы редко задумываемся о том, что нам необходимо сделать вдох, который вновь обеспечит кислородом все наши органы. Автоматизм дыхания обусловлен подачей сигнала из дыхательных центров головного мозга. И только попадая в ситуацию, когда дыхание задерживается специально, например при нырянии, мы ощущаем ценность очередного глотка воздуха. У грудных детей отмечается феномен эпизодической задержки дыхания во сне (апноэ). Эти эпизоды наблюдаются в норме у совершенно здоровых малышей. Их продолжительность не должна превышать 20 секунд даже у самых маленьких детей. Во время таких пауз не происходит снижения насыщения крови кислородом. Возникновение апноэ у детей на первом году жизни связывают с незрелостью отделов центральной нервной системы, отвечающих за регуляцию дыхания. Частота и длительность задержек дыхания выше у недоношенных, но по мере развития организма ребенка они исчезают; становятся редкими уже после достижения ребенком трех месяцев.
"Сердечная" гипотеза СВСМ сформировалась в конце 1960-х годов. Суть ее сводится к тому, что синдром может быть обусловлен развитием фатальных для организма ребенка нарушений сердечного ритма. Чем слабее ребенок (например, родился недоношенным, с низким весом), тем больше риск неадекватного его реагирования на различные обстоятельства жизни, тем внимательнее следует ухаживать за ним.
Факторы риска СВСМ
В ХОЛОДНОЕ время года (осень - зима) число случаев СВСМ возрастает более чем в два раза. Именно в этот период дети наиболее подвержены развитию респираторных вирусных инфекций. Установлено, что среди жертв синдрома преобладают мальчики. В 70% случаев СВСМ развивается в возрасте 2-4 месяцев. Для данного возраста характерны максимальные темпы и интенсивность процессов роста и созревания, что нередко сопровождается нарушением стабильности внутренней среды организма.
Важное значение имеют факторы социальной среды, в которой жили дети, погибшие от СВСМ. Как правило, они находились в неблагоприятных условиях, что отрицательно сказывалось на их развитии и адаптации.
В настоящее время основа профилактики СВСМ - своевременное выявление факторов риска и адекватные медицинские услуги детям, которым угрожает данный синдром. К самым очевидным предвестникам синдрома относятся достаточно продолжительные задержки дыхания, сопровождающиеся выраженным нарушением самочувствия: посинением, резкой слабостью, падением мышечного тонуса. В эти моменты следует потормошить малыша, улучшить доступ кислорода в комнату, сделать массаж с растиранием рук и ног. Такие эпизоды угрожают жизни ребенка, поэтому его следует немедленно показать специалисту. Родители нередко отмечают "застывание" и "замирание" ребенка, стойкие нарушения дыхания при кормлении, внезапное появление общей бледности. Все это косвенно свидетельствует об имевших место, нередко неоднократных, но своевременно нераспознанных приступах апноэ.
В России с 1996 года функционирует Федеральный детский научно-практический центр диагностики и лечения нарушений ритма сердца. Центр интенсивно изучает связанные с сердцем факторы риска развития СВСМ, внедряет новые методы диагностики, лечения и предупреждения возможных жизнеугрожающих состояний. В центре также выявляют и наблюдают детей, которым угрожает СВСМ.
В центр следует прежде всего обращаться родителям с грудными детьми, предрасположенными к развитию СВСМ, а именно:
1. родителям, у которых ранее были случаи смерти детей до года, даже при установленной причине смерти ребенка;
2. с грудными детьми, у которых отмечены случаи внезапной слабости, потери сознания, посинения или резкого побледнения, урежения ритма сердца;
3. курящим матерям с ребенком, который при рождении весил менее 2000 г.
На внеочередную консультацию к участковому педиатру следут направлять детей первого года жизни со следующими отклонениями:
- при затрудненном пробуждении ребенка от сна и/или при необычном его полусонном состоянии, неузнавании малышом родителей;
- в случае трудностей с дыханием, при появлении охриплости голоса или кашля;
- если ребенок очень подолгу сильно плачет;
- при частых отказах ребенка от пищи, рвоте; частом жидком стуле (поносе);
- в случае повышения или резкого понижения температуры тела.
Шумы в сердце - норма или болезнь?
ШУМЫ в сердце могут быть связаны с заболеванием сердца или с пороком - это так называемые органические шумы. При нормальном анатомическом строении в сердце часто имеются дополнительные "препятствия": похожие на струны эластичные хорды или мышечные образования (трабекулы), не входящие в строение клапанного аппарата сердца и не несущие какой-либо функциональной нагрузки. Находясь на пути кровотока, они вызывают шумовой эффект за счет вибрации. Шум при этом обычно не грубый, мягкий, музыкальный, более выраженный при интенсивной работе сердца (например, на фоне высокой температуры тела при респираторном заболевании или после физической нагрузки, избыточном волнении ребенка на приеме у врача). Как правило, наличие дополнительных хорд и трабекул не причиняет никакого вреда организму ребенка и не сказывается на качестве его жизни. К неорганическим шумам отчасти можно отнести звуковые феномены пролапса митрального клапана (щелчки и шум недостаточности клапана), так как тяжесть и прогноз этого состояния зависят от степени недостаточности клапана и сопутствующих особенностей строения сердца. В связи с этим дети с пролапсом митрального клапана должны наблюдаться кардиоревматологом.
При наличии порока сердца, как врожденного, так и приобретенного, у ребенка часто наблюдаются очевидные признаки болезни сердца: отставание в физическом развитии, плохой аппетит, одышка и учащенное сердцебиение при небольших нагрузках, бледность или синюшность кожи. Ребенок быстро устает, часто болеет респираторными заболеваниями, пневмониями. Шум может иметь как грубый, интенсивный тембр, так и достаточно нежный, а некоторые пороки вообще могут не сопровождаться шумами.
Идентифицировать характер шума, квалифицированно определить его связь с патологией может только кардиоревматолог.
Аритмии