БОЛЬ - вечный спутник человечества, поэтому борьбе с ней медики во все времена уделяли много внимания. У онкологических больных боль - один из наиболее широко распространенных симптомов, особенно на III-IV стадии заболевания.
МЕЖДУНАРОДНАЯ ассоциация исследования боли дает следующее ее определение: "Боль - это неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением различных тканей человеческого организма".
Существует два вида боли: острая и хроническая.
Острая боль возникает внезапно, обычно в той области тела, которая каким-либо образом была травмирована. Время ее действия, как правило, ограничено.
Хроническая боль продолжается в течение длительного времени; она может сохраняться и после заживления раны; причину ее иногда бывает трудно объяснить. Человек, долгое время испытывающий боль, ведет себя иначе, чем тот, для которого боль - новое ощущение. Люди, долгое время терпящие боль, могут не стонать, не проявлять двигательного беспокойства, частота пульса и дыхания у них может быть обычной, однако сдержанное поведение больного не означает, что он не испытывает боли.
Управление болью
НЕМНОГО физиологии. Пути распространения и проявления боли сложны. Пусковым моментом ее возникновения является стимуляция нервных окончаний в поврежденной ткани. Сигналы, поступающие от них, передаются по нервным волокнам через спинной мозг к головному. Только после "обработки" их головным мозгом человек начинает ощущать боль.
Уже в спинном мозге боль изменяется - она может или ослабеть, или усилиться. Это происходит благодаря взаимодействию сходящихся в задней части спинного мозга двух различных типов нервных волокон. Толстые волокна руководят чувствительностью и помогают человеку определять расположение частей тела в пространстве. Тонкие волокна являются проводниками боли. Толстые волокна работают быстрее, чем тонкие. Когда два сигнала встречаются, сильный стремится подавить более слабый. Следовательно, все то, что усиливает нервную импульсацию по толстым волокнам (ощущения, идущие от кожи, движения тела), угнетает проводимость тонких. Ученые Рональд Мелзак и Патрик Уолл, предложившие эту теорию, названную ими "теорией ворот", за свои исследования получили Нобелевскую премию.
Вторая теория сопротивления организма боли говорит о том, что в нем вырабатываются химические вещества, способные блокировать болевые рецепторы, подобно опиатам. Эти вещества называют естественными опиатами, или эндорфинами. Образование эндорфинов происходит преимущественно в сером веществе продолговатого мозга, являющегося древней частью головного мозга.
Ослабление систем организма, противостоящих боли, может быть вызвано такими факторами, как депрессия или пессимистический настрой, недостаточная физическая активность, недостаточный сон, длительное употребление наркотических средств (применяемых без достаточных показаний).
Из этого следует, что в формировании ощущения боли принимают участие многие элементы.
Чувствуя боль, человек испытывает не только неприятные физические ощущения, но и страдает душевно. Страдание является психической реакцией на боль.
От сильной боли не всегда удается избавиться полностью, но можно научиться уменьшать ее до терпимого уровня.
При регулировании боли вы стремитесь ввести ее в разумные пределы и избегать чрезвычайных ситуаций, когда она становится невыносимой.
Под регулированием боли понимают управление своей реакцией на боль. Американский врач Питер Лендорфф в книге "Хроническая боль" перечисляет, что следует делать для контроля за своей болью:
"Следуйте указаниям врача.
Сохраняйте чувство уверенности.
Избегайте вредных привычек.
Ведите, насколько возможно, активный образ жизни и занимайтесь физическими упражнениями.
Следите за улучшениями самочувствия.
Помогайте другим.
Отдыхайте, когда ощущаете усталость.
Верьте во что-нибудь.
Верьте в себя".
Онкобольной "имеет право" на обострение
ПРИБЛИЗИТЕЛЬНО 70% онкологических пациентов в фазе генерализации заболевания страдают от хронической боли той или иной степени выраженности. Соответственно, около 30% больных с распространенной формой онкологического процесса болей не испытывают и испытывать не будут.
В большинстве случаев причиной хронических болей у онкологических пациентов является опухоль, изменяющая структуру и функцию вовлеченных в болезненный процесс органов и тканей.
Но боль может вызываться и другими причинами. Например, дискомфорт в животе может быть следствием длительной задержки стула; хронический артрит является причиной суставной боли; боль за грудиной может быть проявлением заболеваний сердца и т. д. Говоря иными словами, онкологический больной "имеет право" на обострение своих хронических и "приобретение" новых заболеваний, одним из симптомов которых может быть боль.
Часто боль является следствием перенесенной лучевой терапии или противоопухолевого хирургического лечения. Это связано с травматизацией нервных волокон, вовлечением их в рубцовый процесс, развившегося лимфостаза конечности и т. д.
Из сказанного следует, что онкологические пациенты могут иметь несколько видов боли с различной их локализацией, и всегда врач стремится выявить причину каждой и принять необходимые меры.
Лечение хронической боли онкологического происхождения будет всегда успешным, если придерживаться следующих правил:
если при хронической боли врач назначает обезболивающие препараты, то они должны применяться по рекомендуемой схеме;
хроническая боль требует регулярного, "по часам", приема анальгетиков. Прием препаратов должен "опережать" усиление боли;
доза обезболивающего лекарства и интервалы между его приемами подбираются таким образом, чтобы поддерживать устойчивую концентрацию препарата в крови и избегать усиления болей в эти промежутки. Допустимая суточная доза лекарственных препаратов, конечно, не должна превышаться.
Первоочередной задачей является ночное обезболивание, потому что плохо проведенная ночь неизбежно влечет за собой "плохой" день. В течение 7-8-часового сна в ночной период надо стремиться поддержать в крови больного концентрацию анальгетика, достаточную для блокирования болевых рецепторов. Это достигается приемом непосредственно перед сном двойной дозы обезболивающего препарата и/или комбинацией его с лекарством, обладающим успокаивающим эффектом, которое усилит и продлит действие анальгетика. При необходимости ночью можно принять внеочередную дозу обезболивающего препарата.
У каждого свой порог
АДЕКВАТНАЯ схема обезболивания достигается применением анальгетика той или иной группы или комбинацией препаратов разных групп.
Во время визитов врач задает пациенту вопросы относительно испытываемых им болей. Интенсивность боли определяет сам больной, а не кто-либо из окружающих, потому что каждый человек имеет свой порог болевой чувствительности. Очень важно, чтобы больной откровенно говорил о своей боли. Некоторые больные склонны в рассказе преуменьшать степень боли. Тому могут быть разные причины. Одни страшатся того, что усиление боли есть признак ухудшения болезни, хотя это часто не так. Верующие люди могут считать, что боль послана им в наказание за прежние грехи или как испытание. Некоторые культурные традиции предполагают сокрытие боли. Наконец, больной может утаивать истинное положение дел из страха перед возможностью возникновения зависимости от наркотических анальгетиков или из опасения, что сильнодействующие обезболивающие средства не будут приносить облегчения в дальнейшем, если боли усилятся. Эти причины могут оказывать сильное влияние на способность больного правильно оценивать свои ощущения и рассказывать о них. Из сказанного следует важность доверительного контакта больного и его близких с врачом.
Не стоит опасаться, что больной, испытывающий сильные боли, попадет в зависимость от применяемых в течение длительного времени наркотических препаратов. Ведь он принимает лекарство с целью обезболивания, а не для того, чтобы вызвать новые ощущения. Применяемые опиаты используются организмом преимущественно в области болевых рецепторов, и это означает, что больной даже при длительном приеме не становится зависимым от них. Другое дело, если при незначительных болях начинают применять сильные опиаты, минуя две предыдущие ступени так называемой лестницы обезболивания и угнетая тем самым собственную систему выработки эндогенных опиатов.
Три ступени обезболивания
В ЗАВИСИМОСТИ от степени выраженности боли врач назначает в качестве основного препарат одной из трех ступеней лестницы обезболивания, разработанной Всемирной организацией здравоохранения, дополняя его прием, в случае необходимости, препаратами предыдущей ступени и/или ко-анальгетиками - лекарственными средствами, усиливающими действие основных анальгетиков.
К 1-й ступени лестницы обезболивания ВОЗ относятся препараты группы нестероидных противовоспалительных анальгетиков (аспирин, анальгин, парацетамол, вольтарен и т. д.). Они применяются при слабой боли. Точкой приложения препаратов этой группы являются периферические болевые рецепторы.
2-я ступень представлена слабыми опиатами: таблетками кодеина, дигидрокодеина различной дозировки, кодеинсодержащими препаратами (седалгин, пенталгин, кодтерпин и т. д.) и трамалом, который является синтетическим опиатом. Они применяются при умеренной боли.
3-я ступень обезболивания - это морфин и морфиноподобные анальгетики, применяющиеся при сильных болях: просидол, бупренорфин, омнопон, морфин в виде раствора для инъекций или таблеток продленного действия различной дозировки, чрескожные (трансдермальные) системы фентанила - пластырь с различным содержанием препарата и продолжительностью действия 72 часа.
Болеутоляющий эффект препаратов 2-й и 3-й ступени лестницы обезболивания реализуется через воздействие их на опиатные рецепторы, которые располагаются в центральной нервной системе и являются также точкой приложения эндорфинов - собственных опиатов организма, выработка которых в случае интенсивных болей оказывается недостаточной.
К ко-анальгетикам, которыми дополняют схему обезболивания в зависимости от причины и характера боли, относят препараты следующих групп:
спазмолитики (но-шпа, баралгин);
антидепрессанты (амитриптилин);
противосудорожные (финлепсин);
кортикостероиды (преднизолон, дексаметазон);
седативные (ново-пассит, феназепам, реланиум);
бисфосфонаты, применяемые при вторичных изменениях в костях (2%-ный раствор ксидифона, бонефос, аредиа, бондронат).
Применять таблетированные обезболивающие препараты, если врачом не указано иначе, надо после еды, чтобы свести до минимума их раздражающее действие на слизистую оболочку желудка. Если больной привык завтракать поздно, не надо откладывать из-за этого прием анальгетиков. Надо предложить ему что-то перекусить и дать лекарство. Так же надо поступать и днем, если назначенное время употребления анальгетиков не совпадает с основными приемами пищи и, если потребуется, ночью. "Что-то положить в рот, перед тем как выпить лекарство" - это должно стать правилом, потому что при лечении хронического болевого синдрома принимаемые натощак препараты можно перечесть по пальцам, и врач скажет вам о них особо.
Если у больного имеется какое-либо хроническое заболевание желудка или 12-перстной кишки, даже вне обострения, врач обычно назначает при терапии анальгетиками 1-й ступени лестницы обезболивания прием препаратов, защищающих слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, из группы антацидов (алмагель, фосфалюгель), и/или Н2-гистаминоблокаторов (например, ранитидин по 1-2 таблетки на ночь). Если есть возможность, особенно при вышеуказанной ситуации неблагополучия в желудке, надо предпочесть ректальный (через прямую кишку) способ введения анальгетиков; принцип приема "по часам" остается прежним. В этом случае необходимо особенно тщательно следить за регулярностью стула, так как наличие кала в прямой кишке затрудняет всасывание лекарственных препаратов.
Если появилась боль, а время очередного приема лекарственного препарата еще не наступило, надо срочно принять внеочередную дозу обезболивающего, а в положенное время принять лекарство по схеме и потом придерживаться ее. При повторении случаев "прорыва" боли схема обезболивания корректируется врачом: сокращаются интервалы между приемами, что ведет к увеличению суточной дозы, но не больше предельно допустимой; при необходимости добавляются ко-анальгетики, обсуждается целесообразность перехода на следующую ступень обезболивания.
Не надо будить больного, если наступило время приема обезболивающего лекарства, а он спит. Пропущенная доза дается сразу после пробуждения; схема при этом может несколько сдвинуться.
При приеме большинства препаратов 2-й и 3-й ступеней лестницы обезболивания появляются или усугубляются запоры. Это, к сожалению, не является кратковременной проблемой. Для предотвращения и лечения запоров рекомендуется следующее:
употреблять жидкость в количестве не менее 1,5-2 л в день, предпочтительно минеральную воду, чай или соки, лучше в виде нектаров. Употребления кофе и спиртных напитков лучше избегать;
принимать пищу, богатую растительными волокнами (зерновой хлеб, сырые и вареные овощи и фрукты - из последних особенно хорош чернослив);
двигаться как можно больше, выходить на прогулки;
при необходимости принимать слабительные, рекомендованные врачом.
Выводы об эффективности схемы обезболивания делаются не раньше чем через 1-2 суток от начала ее применения. Для облегчения анализа эффективности обезболивания больному или его близким желательно регулярно вести дневниковые записи по следующей схеме:
Такие записи помогают проводить коррекцию схемы обезболивания.
Защитим территорию жизни
БОЛЬНЫЕ нередко говорят: "Прием обезболивающих не лечит причину, вызывающую боль, а только приносит облегчение". Это так, но если боль захватывает всю территорию жизни, мешая есть и спать, думать, действовать, любить и молиться, то организм лишается сил для собственной борьбы с болезнью. Точнее говоря, мы можем лишить его этой возможности, пренебрегая обезболиванием.
Часто больные спрашивают, как долго им нужно применять лекарственные препараты, если удовлетворительный эффект схемы обезболивания достигнут. Конечно, всегда хочется употреблять как можно меньше лекарств, но действия по пересмотру схемы в сторону ее уменьшения должны быть очень осмотрительными. Безусловно, адекватное обезболивание дает возможность для самовосстановления эндогенной системы обезболивания организма, что в ряде случаев позволяет со временем уменьшать дозы анальгетиков и даже переходить на более низкие ступени обезболивания. Попытки уменьшения суточной дозы обезболивающих производятся под контролем самочувствия, несколько увеличивая интервалы между приемами. При удовлетворительном эффекте через некоторое время может быть предпринята очередная попытка уменьшения суточной дозы. Если это ведет к усилению болей, надо возвратиться к прежней схеме. Возможно, позже вы попробуете повторить попытку, а пока пусть будет так.
Существуют и другие способы облегчения боли, которые можно и даже нужно применять наряду с медикаментозным обезболиванием. К ним относятся:
массаж (особенно хорошо - с оливковым маслом) рук и ног, всего тела, нежное поглаживание над эпицентром боли; к этому могут быть подключены "малосильные" члены семьи и другие желающие помочь;
холод или сухое тепло к болезненной области, что наряду с массажем способствует гашению болевой импульсации в спинном мозге (теория ворот);
максимальная физическая активность, поддержанная приспособлениями для ухода за собой и удобно оборудованным домашним местом для интересных занятий и работы, что препятствует "одеревенению" мышц, вызывающему боль, и "гасит" в головном мозге участки, анализирующие боль, подключая его к другим занятиям, отвлекающим его от анализа боли;
общение с домашними животными, которые дают нам примеры безмятежности и одаривают безусловной любовью;
творчество во всех его проявлениях, что означает совершение всех дел так, как это свойственно именно вам, на радость людям;
регулярное выполнение упражнений, направленных на расслабление мышц.
По поводу последнего метода хочется сказать более подробно. Реакцией практически на любую боль являются мышечные спазмы, которые усугубляют боль, делают ее сильнее, чем она "того стоит". Все методы, способствующие мышечной релаксации, уменьшают любую боль или даже могут полностью убирать некоторые виды боли, делая ее доступной воздействию собственных систем обезболивания организма. К числу наиболее простых методов релаксации, которые можно делать без помощи психотерапевта, относятся поступательная релаксация, дыхательные упражнения и метод "прощения и отпускания" боли.
При проведении поступательной релаксации вы сначала напрягаете определенные группы мышц, а потом их расслабляете. Такая последовательность позволяет делать расслабление более глубоко. В книге Питера Лендорффа об этом написано следующим образом:
"Расположитесь удобно в тихой комнате в кресле или в постели и начинайте медленно и глубоко дышать. Сосредоточьтесь на своем дыхании и начинайте работать по очереди с различными группами мышц. Начните с рук. Сожмите кулаки как можно крепче, задержитесь в этом положении на 10 секунд. Если это окажется утомительным, начните с меньшего, постепенно наращивая время. По истечении 10 секунд расслабьте кисти и руки, повторяя мысленно слова: "Раслабление и освобождение". Почувствуйте, как напряжение вытекает из кончиков пальцев. Теперь переключитесь на предплечья и плечи. Напрягите мышцы как можно сильнее на 10 секунд, затем расслабьте их, повторяя мысленно: "Расслабление и освобождение". Затем пройдите таким образом пальцы ног, икры, бедра, ягодицы, живот, спину, грудь, шею, лицо и лоб. Просто "Расслабьтесь и освободитесь". Прочувствуйте, как из вашего тела вытекает напряжение и разливается тепло".
Вполне возможно проведение этих упражнений без предварительного напряжения мышц, если это по каким-либо причинам затруднительно.
Дыхательные упражнения при работе с болью заключаются в следующем. Совершив мышечное расслабление так, как это было рассказано, вы с закрытыми глазами начинаете представлять, что выдыхаемый вами воздух может "проходить" через боль. Через несколько попыток вы легко начинаете "выдыхать" через боль, она при этом как бы рассеивается в пространстве.
Вы можете пользоваться этим методом как "скорой помощью" в случае любых неприятных ощущений души и тела, устроившись удобно, с закрытыми глазами, доброжелательно сосредотачивая свое внутреннее внимание на области неприятных ощущений и начиная "выдыхать" через них.
Соответствующим продолжением двух предыдущих методов является "прощение и отпускание" боли. Метод заключается в следующем: некоторое время, "выдыхая" через боль (или любое другое неприятное ощущение), мы мысленно говорим этой боли, этому страданию: "Что бы это ни было, чем бы это ни было вызвано, я это полностью прощаю и отпускаю". И так несколько раз подряд. Этими простыми словами мы успокаиваем и лечим наше подсознание - глубинную составляющую нашей психики, связывающую нас с миром природы.
Все эти упражнения желательно делать ежедневно или хотя бы по мере необходимости.
Боль по своей интенсивности подразделяется на слабую, среднюю, сильную и очень сильную. Подобная оценка интенсивности боли на основании субъективных ощущений больного производится как до начала лечения, так и в процессе лечения боли, чтобы можно было контролировать эффективность болеутоления.