ПЕРЕД родственниками больных, пребывающих в устойчивом вегетативном состоянии, стоит страшная дилемма. Они не знают: или к близкому им человеку вернется сознание, или же все, что от него осталось, - это пустая телесная оболочка. В этом могут помочь новые исследования.
Это может случиться с каждым. Предрассветный стук в дверь, и полицейский с суровым лицом говорит: "Мне очень жаль, но произошла авария". Вы мчитесь в больницу, где находите близкого вам человека в коме, между бытием и небытием.
Проходят месяцы, но больной не приходит в сознание. Врачи говорят, что близкий вам человек впал в так называемое "устойчивое вегетативное состояние": его глаза открыты, дышит он без помощи, но никак не реагирует ни на вас, ни на что-либо иное. К некоторым больным сознание в конце концов возвращается, другие же пребывают в нем годами и даже десятилетиями - известны случаи, когда люди пребывали в таком состоянии до 37 лет. И что же вы будете делать?
Готовы ли вы провести всю оставшуюся жизнь, сидя у кровати больного и кормя его из трубочки? Или же вы скорее готовы отказаться от надежды и позволить врачам эту самую трубку вытащить? Редко выбор бывает столь мучительным, особенно если учесть, что известны случаи, когда люди приходили в сознание, до этого годами не подавая совсем или почти никаких признаков того, что сознание может вернуться.
Например, когда в 1989 году на футбольном стадионе "Хиллсборо" в Шеффилде произошла авария, унесшая человеческие жизни, двое пострадавших, Тони Бланд и Эндрю Дивайн, оказались в устойчивом вегетативном состоянии. Спустя четыре года палата лордов английского парламента выпустила постановление, разрешавшее врачам Бланда прекратить поддержание жизни больного посредством искусственного питания и введения в его организм воды ввиду крайне низкой вероятности возвращения к нему сознания. Но в 1997 году газеты неожиданно сообщили о том, что "проснулся" Дивайн, и сразу встал вопрос о том, не поторопились ли врачи Бланда признать свое поражение. А в канун позапрошлого Рождества газеты писали о "чуде": после шестнадцати лет пребывания в коматозном состоянии сознание вновь обрела 42-летняя американка Патриция Уайт Булл.
Как спрогнозировать чудо
О ТАКИХ "чудесах" много пишут, и это еще больше страданий приносит другим семьям, стоящим перед выбором: когда им следует, и следует ли вообще дать свое согласие на отключение систем жизнеобеспечения у больного, пребывающего в вегетативном состоянии. "Конечно же, людям в этой ситуации нужен совет. Они хотят знать, почему больной оказался в таком состоянии, что мы можем по этому поводу сделать и какова вероятность выздоровления больного", - говорит Николас Шифф, ученый-невропатолог из Корнелльского университета в городе Итака, штат Нью-Йорк. До недавнего времени у ученых не было должных ответов на эти вопросы. Но сейчас ученые нашли способ использовать результаты исследования мозга, чтобы прогнозировать, пусть даже и не стопроцентно, кто имеет шансы выйти из комы, а кто - нет. Это позволит облегчить положение многих семей, которые не могут быть уверены в том, что сознание близкого им человека не спряталось где-то в глубине его организма. Но устойчивое вегетативное состояние - это состояние, с которым очень трудно примириться, и люди, сталкивающиеся с этим состоянием у кого-то из членов своей семьи, очень часто реагируют совсем не так, как можно было бы предположить.
В этом состоянии пребывают примерно 25 тысяч американцев и около тысячи жителей Великобритании, однако первая проблема, которая в этом случае возникает, - возможность это состояние распознать. В отличие от обычной комы, при которой глаза больного закрыты, как во сне, люди, пребывающие в устойчивом вегетативном состоянии, проходят ежедневную стадию "бодрствования", когда глаза у них открыты. Они даже могут смеяться, гримасничать и двигать конечностями, но при этом никак не реагируют на окружающую их действительность.
Может быть, некоторые из них действительно бодрствуют и просто никак не могут подать какой-нибудь сигнал окружающим? Именно так было дело с Питером Букингемом, у которого через шесть недель после автомобильной аварии начало восстанавливаться сознание. Он смутно осознавал, кто он такой, но чувствовал себя дезориентированным и не воспринимал течения времени. Хуже всего: узнавая своих родных, он никак не мог отреагировать на их присутствие. По его словам, это состояние было похоже на сон. К счастью, состояние Букингема продолжало улучшаться, и еще через шесть недель к нему начала возвращаться способность к коммуникации. Но другие больные могут пребывать в этом состоянии неопределенно длительное время, создавая опасность того, что врачи, сами того не подозревая, могут отключить системы жизнеобеспечения у человека, находящегося в сознании.
Чтобы избежать этого ужаса, врачи самым тщательным образом выискивают любые признаки сознания. Они наблюдают, чтобы понять, может ли пациент следовать своим взглядом за движением предметов или людей; неожиданно громко шумят в надежде вызвать хоть какую-то реакцию; просят пациента сделать какое-то простое движение, например закрыть глаза или пошевелить рукой. Но если пациент ослеп и оглох, либо парализован вследствие травмы мозга, или же утратил подвижность суставов в результате длительного бездействия конечностей, то "мы не находим тех признаков, которые обычно ищем", - говорит Кит Эндрюс из Королевской больницы нейротравматологии в Лондоне.
Взаперти
ИМЯ Эндрюса попало в заголовки газет пару лет назад, когда он и его коллеги при обследовании 40 пациентов, поступивших в их больницу в период с 1992 по 1995 год с диагнозом "устойчивое вегетативное состояние", обнаружили у 17 из них, то есть более чем у 40%, наличие некоторой степени сознания. Большинство больных было полностью или почти слепыми, однако в других странах никто просто не догадывался поместить их с помощью подушек в такое положение, которое позволило бы им подавать сигналы, выполняя небольшие движения, например пожимать плечами либо нажимать кнопку звонка. Один пациент, которому в течение семи лет по ошибке ставился диагноз "устойчивое вегетативное состояние", оказался в достаточной степени сознания для того, чтобы продиктовать любовное письмо своей жене. Эндрюс по-прежнему считает, что устойчивое вегетативное состояние может распознаваться достаточно точно, но при этом соглашается, что его исследование наделало много шума. По его словам: "Многие восприняли его как свидетельство недоступности отключения систем жизнеобеспечения ни в какой ситуации".
Есть более надежный способ отличить людей, действительно пребывающих в бессознательном состоянии, от тех, кто, будучи в сознании, "сидит взаперти", то есть просто утратил способность к коммуникации, - это исследование головного мозга. Такое исследование проводится методом томографии с позитронной эмиссией: при помощи радиоактивных изотопов определяется метаболическая активность различных участков мозга. У пациентов, страдающих устойчивым вегетативным состоянием, в характерном случае метаболическая активность мозга снижена в два раза и более. Такая картина аналогична наблюдаемой у пациентов, находящихся под анестезией. В отличие от этого, по словам Шиффа, у пациентов, "сидящих взаперти", уровень активности составляет около 75% от нормального.
Изотопные томографические исследования еще эффективнее при выявлении незначительных признаков наличия сознания у пациентов, пребывающих в вегетативном состоянии, - признаков, которые могут свидетельствовать о грядущем пробуждении сознания. Дэвид Менон и его коллеги из Центра исследований мозга Кембриджского университета разработали способ распознавания "скрытых" свидетельств мозговой деятельности.
Их первым пациентом была женщина 26 лет, мозг которой пострадал от высокой температуры. Спустя четыре месяца после госпитализации она пребывала в состоянии, имевшем признаки устойчивой вегетации. На первом этапе ученые проводили изотопное томографическое исследование мозга больной, направляя ей в глаза яркий свет. Убедившись в том, что больная видит, ученые стали показывать ей фотографии ее родных и друзей. Томография отмечала повышенную активность в участке мозга, отвечающем за распознавание лиц. Аналогичная активность не наблюдалась при демонстрации картинок такой же яркости и таких же цветов, но не содержавших изображений лиц.
Поскольку у другой пациентки, пострадавшей в дорожной аварии, предполагалась потеря зрения, то ученые решили проверить ее реакцию на звуковые раздражители. Знакомые слова стимулировали участок мозга, который реагировал на слова и в случае задействованных в исследовании здоровых добровольцев, в то время как похожий на слова белый шум такой реакции не вызывал.
В конце концов у этих двух пациенток сознание частично восстановилось. Например, спустя два месяца после проведения исследования женщина, мозг которой реагировал на лица, уже могла использовать короткие предложения, такие, как: "Не люблю физиотерапию". У третьего исследованного пациента, который не реагировал на лица и слова при изотопном томографическом исследовании, улучшения состояния не произошло. Менон и его коллеги планируют провести более крупномасштабное исследование с использованием метода магнитного резонанса, не требующего применения радиоактивных изотопов и позволяющего исследовать мозг каждого пациента большее число раз.
Год ожидания
НО ПРИ этом Шифф предостерегает от излишнего оптимизма: бывают случаи, когда у больных наблюдаются "островки" нормальной мозговой деятельности, однако надежда на выздоровление отсутствует. Так, Шифф и его коллега Фред Плам наблюдали пациентку, которая пребывала в бессознательном состоянии уже двадцать лет, но при этом раз в несколько дней произносила отдельные слова и выражения, например ругательства. Проведенное в ноябре прошлого года изотопное томографическое исследование продемонстрировало высокую активность речевых центров ее мозга, в то время как для остального мозга было характерно снижение метаболической активности в два раза, соответствующее устойчивому вегетативному состоянию. По словам Шиффа, до наблюдения этой пациентки исследователи даже не могли предположить возможность наличия такой фрагментарной активности. Он считает, что наличие таких островков сознания позволяет предположить, что наше сознание состоит из отдельных модулей, которые интегрируются в единое целое.
Другая попытка прогнозировать судьбу людей, пребывающих в устойчивом вегетативном состоянии, была сделана в 1998 году, когда Эндрюс Кампфл и его коллеги из университетской больницы в Инсбруке с помощью магнитного резонанса обследовали 80 пациентов с травмами мозга спустя от шести до восьми недель после получения ими травмы. По истечении года 38 человек из их числа поправились, в то время как 42 оставались в устойчивом вегетативном состоянии. У поправившихся пациентов при первичном обследовании наблюдались меньшие повреждения мозга, особенно в области основания. Исследуя степень повреждения этого участка мозга, Кампфл мог с точностью 85% спрогнозировать, кто из больных поправится, а кто - нет.
"Пока что мы - первые исследователи, описавшие повреждения мозга, характерные для устойчивого вегетативного состояния", - говорит Кампфл. Но даже он готов рассматривать это исследование лишь в качестве ориентира, позволяющего семьям пострадавших получить более четкое представление о шансах близкого им человека на выздоровление. Врачи ни в коем случае не должны давать рекомендации об отключении систем жизнеобеспечения на основании лишь результатов этого исследования. "Для меня как клинициста этого недостаточно, - говорит Кампфл. -Больному надо дать год".
Чтобы подстраховаться, большинство врачей ждут один год, прежде чем рассматривать вопрос об отключении систем жизнеобеспечения. Люди, чей мозг пережил кислородное голодание, редко восстанавливаются после трех месяцев в устойчивом вегетативном состоянии, а пациенты, пострадавшие от сильного удара по голове, редко восстанавливают сознание после шести месяцев. "Было бы проще сказать, что шансы на выход из этого состояния после года являются ничтожно малыми", - говорит Эндрюс. Как показало исследование 200 пациентов, пребывавших в устойчивом вегетативном состоянии более года, лишь у семи из них в конце концов восстановилось какое-то сознание.
Говорить о выздоровлении неуместно
НО ДАЖЕ если в конечном счете пациент выходит из этого состояния, особенно после длительного пребывания в нем, у него обычно сохраняются серьезные нарушения. "Говорить о выздоровлении неуместно. Для меня выздоровление означает 100%-ное восстановление, но этого никогда не происходит", - говорит Кампфл. Вначале больной обычно просто следует глазами за близкими ему людьми. Заранее нельзя сказать, в какой степени функции могут восстановиться, при этом вариации возможны в очень широких пределах. А все те "чудеса", о которых пишут газеты, на поверку оказываются значительно менее резкими, чем это следует из газетных статей. Например, по словам врачей, расследовавших этот случай, Булл - та самая женщина, которая проснулась через 16 лет, восстановила свое сознание постепенно, а не сразу. По словам Плама, она скорее всего никогда и не была полностью погружена в вегетативное состояние. И хотя в газетах пишут о том, что она ходит в магазин, ест пищу, там лишь вскользь упоминают ту интенсивную речевую и физическую терапию, которая ей для этого потребовалась. Через это прошли многие пациенты, вышедшие из комы. "Выход из комы - это длительный и дезориентирующий процесс, а не мгновенное событие", - говорит Букингем, который до сих пор, спустя семь лет после своей аварии, испытывает определенные проблемы. По его словам, процесс восстановления был таким, как будто бы он вновь проснулся младенцем и вынужден был заново повторить весь процесс развития ребенка. Он сейчас достиг в этом процессе такой стадии, что может снова начать относительно нормальную жизнь, но при этом говорит, что "процесс повторного научения был настолько сложным и травматичным, что я не пожелал бы его пережить даже своему злейшему врагу". Его сознание все еще восстановилось не полностью. "Например, воспоминание о том, как я когда-то влюбился в свою жену, для меня все еще является воспоминанием без эмоций", - говорит он. И людям, не знающим его прошлого, он часто кажется пьяным, скучным или заторможенным из-за все еще испытываемых им проблем с координацией движений и с памятью.
И все же Букингему и Буллу повезло больше, чем многим их товарищам по несчастью, в течение длительного времени пребывающим в вегетативном или коматозном состоянии. Ко многим сознание так никогда и не возвращается или же у них в лучшем случае восстанавливается лишь незначительная часть прежних способностей - перспектива, наполняющая ужасом сердца многих здоровых людей. Так, при опросе врачей, проводившемся в прошлом году, 95% опрошенных заявили, что предпочли бы быть отключенными от систем жизнеобеспечения, окажись они в устойчивом вегетативном состоянии.
Но когда дело касается члена нашей семьи, то наши представления о приемлемом качестве жизни резко меняются. За пять лет, прошедших после того, как палата лордов вынесла решение в отношении Тони Бланда, общее число вынесенных в Великобритании судебных решений об отключении систем жизнеобеспечения составило 18. "Мы думали, что многие бросятся получать разрешение на отключение систем жизнеобеспечения, но этого не произошло", - говорит Эндрюс.
Семьи часто бывают признательны за любые улучшения в состоянии своего близкого, даже если врачам такие улучшения кажутся совершенно несущественными. В апреле этого года австралийские газеты писали о 37-летнем Джоне Томпсоне, которого врачи сочли безнадежным после передозировки наркотиков, однако его семья через суд добивалась его повторного подключения к системам жизнеобеспечения. Сейчас его близкие уверяют, что он уже может им улыбаться и их целовать.
По словам Нэнси Чайлдс из Техасского университета в Остине, ей довелось наблюдать процесс восстановления у одной девушки по прошествии 15 месяцев после того, как девушка попала в аварию. Мать девушки отказывалась даже обсуждать возможность прекращения лечения, и наступил день, когда девушка по команде начала двигать глазами и шевелить ногами. Врачи начали давать ей стимуляторы, усиливающие сознание у людей, у которых оно действует хотя бы частично. В конце концов, девушка могла выполнять элементарные арифметические действия и написать "Мама, я тебя люблю" посредством моргания глазами. Она навсегда осталась инвалидом, привязанным к инвалидной коляске, но ее мать тем не менее была вне себя от радости, да и сама пациентка не казалась впавшей в депрессию по поводу своего состояния.
Пока врачи не разработают более эффективные средства диагностики и лечения вегетативных состояний, такие, например, как пересадка мозговых клеток для ремонта поврежденных участков, весь груз восстановления ложится на самих пациентов и их семьи, при этом мало кому из нас дано понять всю степень их одиночества. У кого-то из пациентов сохранившихся функций мозга просто недостаточно для того, чтобы когда-либо восстанавливаться. Тем же, у кого сохранилось достаточно функций для восстановления, требуется найти в себе большую силу, чтобы собрать свое расколотое "я" по кусочкам и примириться с новой жизнью, в которой они порой сами кажутся себе чужими в собственном теле. "Это все еще очень тяжкий труд", - говорит Букингем.
Дефект не проявляется