Не так давно практически все люди, перенесшие инфаркт, становились инвалидами на всю оставшуюся жизнь и образ жизни вели соответствующий. Сегодня около 80% из них через 4-6 месяцев могут выйти на работу и вернуться к нормальной жизни. Однако для этого им необходимо соблюдать некоторые условия: помнить о том, что болезнь была; помнить о том, что она может вернуться вновь, и соблюдать меры предосторожности, чтобы этого не произошло. О том, как это правильно делать, наш сегодняшний разговор с Давидом Мейеровичем АРОНОВЫМ, профессором, заведующим первым Олимпийским отделением ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ.
Удивительно то, что в Библии дважды передается прямая речь Господа: "Закон вечный для поколений ваших, во всех поселениях ваших: никакого жира (животных) и никакой крови не ешьте", "...во благоухание, приятное Богу, весь жир приноси Богу" (Левит, 3:16-17).
К врачам попадает только 30-40% людей, перенесших инфаркт миокарда.
- Как часто случаются повторные инфаркты?
- В 20-40% случаев. Происходит это в разные сроки от перенесенного первого инфаркта. Самый плохой вариант, когда повторный инфаркт человек перенесет в течение первого года после уже перенесенного инфаркта.
Вообще все первое для больных с инфарктом миокарда очень серьезно и даже опасно. Опасен первый час, во время которого умирает 40-50% больных, не успевших даже попасть к врачу. Опасны первые сутки, которые обязательно нужно провести в больнице. Первый месяц - магическая черта, за который вероятность появления осложнений резко сокращается. И тем не менее в течение первого года после инфаркта умирает от 3 до 7% больных. Поэтому все это время так важно и наблюдение врача, и выполнение самим пациентом всех врачебных предписаний.
Лекарства
- Первое и самое главное - медикаменты, которые необходимы для того, чтобы воздействовать на все звенья развития атеросклероза и тромбозов. Для этого больному после инфаркта миокарда надо постоянно принимать аспирин - наиболее удобный и дешевый вариант профилактики тромбозов. Аспирин обычно принимают в небольших дозах (0,1 г) по указанию врача один раз в день перед сном.
Вторая группа препаратов, в которой нуждается большая часть больных, - бета-блокаторы. Это широко известные обзидан, анаприлин, индерал и другие, более современные препараты, которые надо также принимать постоянно по назначению врача.
- Пожизненно?
- Первый год и второй - да, в некоторых случаях и пожизненно. Цель этих препаратов - предупредить осложнения, связанные с выбросом в кровь больших количеств адреналина и норадреналина, которые усиливают работу сердца, повышают потребность мышцы в кислороде и требуют большего подвоза крови, а у больного инфарктом он и так недостаточный. Бета-блокаторы предотвращают последствия от эмоционального или физического стресса, который вызывает усиленный выброс в кровь адреналина и норадреналина, что приводит к резкому, избыточному повышению потребности мышц сердца в кислороде. При использовании же этих препаратов сердце работает в более спокойном режиме - уменьшается частота пульса, снижается давление, сердце удовлетворяется и тем недостаточным в принципе количеством кислорода, которое доставляется пораженными сосудами. Применение бета-блокаторов уменьшает смертность после инфаркта в течение первого года на 25%.
Третий ряд препаратов, которые часто назначаются после инфаркта, - это ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Они также защищают сердце и сосуды от патологических изменений, ведущих к развитию сердечной недостаточности, которая является одним из серьезных осложнений постинфарктного состояния и причиной высокой смертности.
Инфаркт миокарда случается из-за атеросклероза сосудов сердца. При атеросклерозе сосуд сердца постепенно закупоривается изнутри постоянно увеличивающимися в объеме бляшками. У части больных бляшка полностью закупоривает сосуд, тем более если на нее наслаивается тромбоз (очень распространенный вариант), в некоторых случаях остается возможность для очень малого кровотока. Сейчас существует возможность уменьшать эти бляшки и предотвращать наслоение тромба. Для этого созданы гиполипидемические лекарства - зокор, липобай, липостат и другие. Их надо принимать постоянно в течение 5-6 и более лет. В этом случае прекращается прогрессирование атеросклероза. Более того, в некоторых случаях бляшки в сосудах частично уменьшаются в размерах. Риск смерти при постоянном приеме этих препаратов уменьшается на 30-40%.
Так что первое, что надо делать после инфаркта миокарда, чтобы человек не только остался жив, но и смог вернуться к нормальной жизни, - это строго соблюдать все медикаментозные предписания, записанные в выписке из истории болезни. Принимать медикаменты надо именно в тех дозах и так, как это назначил врач. На деле же зачастую пациенты, чувствуя себя уже достаточно хорошо, самовольно бросают прием каких-то препаратов или уменьшают их дозу. В этих случаях вероятность развития повторного инфаркта, стенокардии и других осложнений чрезвычайно высока.
- Лекарства, о которых вы говорили, бесплатные?
- К сожалению, сейчас фактически количество бесплатных лекарств сводится к минимуму. Мы обращались во многие инстанции с просьбой хотя бы в течение первого, наиболее опасного года снабжать бесплатно или на льготных основаниях больных, перенесших инфаркт. До 1998 года это правило действовало почти везде. Сейчас оно не отменено, но реально сведено к минимуму.
Диета
- Обычно в выписках из истории болезни врачи пишут о необходимости соблюдения антиатеросклеротической диеты. Но зачастую не объясняют, в чем эта диета заключается, каковы ее особенности.
- Диета - вещь чрезвычайно важная для успешного восстановления больного после инфаркта миокарда. Во-первых, она должна быть неизбыточной в отношении калорий. В городе, где люди не занимаются тяжелым физическим трудом, достаточно 1500-2000 ккал. Если человек дотошный, он может с помощью популярной медицинской литературы подобрать себе диету, которая бы соответствовала этому количеству калорий. Но все же это не самое главное.
Главное, чтобы человек помнил: инфаркт развился от атеросклероза, а атеросклероз - от избыточного количества холестерина и животных жиров в крови. Поэтому необходимо исключить из пищи жиры животного происхождения - молочные жиры и жир животных (нутряной, подкожный и т. д.). В так любимых нашим народом сосисках, сардельках, во всех колбасах, в готовых пельменях содержание жиров очень высокое - до 50% и выше. Поэтому больным, перенесшим инфаркт миокарда, лучше не есть эти продукты вообще или, в крайнем случае, свести их потребление к минимуму. Не рекомендуется также ветчина, бекон и другие жирные копченые и некопченые продукты. Надо иметь в виду и то, что в готовом магазинном фарше может быть очень много жира.
Молочный жир также опасен. Сливочное масло, жирные творог, молоко, кефир, а также сметана, сливки - все это исключается. Что касается птицы, то необходимо удалять весь жир и кожу. Из мяса птицы лучше всего индюшатина.
Людям, страдающим еще и сахарным диабетом, очень строго надо соблюдать углеводную часть питания.
Больным, у которых имеется сопутствующая гипертония, очень важно полностью перейти на малосоленую пищу. Поэтому все соленья, копчености исключаются. Причем пищу надо недосаливать всем членам семьи гипертоника, поскольку это заболевание имеет в том числе и наследственный характер. Поэтому дети, даже если у них нормальное давление, должны употреблять малосоленую пищу.
- Специями можно воспользоваться?
- Да, они не только дают аромат, улучшают вкус пищи, но имеют определенный положительный эффект в плане здоровья.
- Чем заменить все те продукты, от которых приходится отказываться?
- Прежде всего все животные жиры надо заменить растительными. Выбор растительных масел сейчас очень большой. Наиболее полезно для людей, перенесших инфаркт миокарда, рапсовое масло, далее следуют подсолнечное и оливковое масла.
Маргарины не очень рекомендуются. Только мягкие маргарины иногда могут быть использованы для диетического питания. Во Франции семьям людей, перенесших инфаркт, бесплатно выдавался маргарин, насыщенный линоленовой кислотой. Они принимали его пять лет. За это время смертность среди них сократилась на 20 с лишним процентов по сравнению с людьми, которые употребляли обычный маргарин. Был бы у нас такой маргарин, я бы рекомендовал его пациентам, но я не видел подобного в продаже.
- Правда ли, что людям, перенесшим инфаркт, не рекомендуется есть икру и кальмары?
- Да. Помимо того что холестерин может увеличиваться в крови от притока жиров, он может увеличиваться и от поступления извне продуктов, содержащих большое количество холестерина. А к ним относятся - яичный желток, любая рыбная икра, мозги, печень, селезенка, поэтому эти субпродукты тоже не рекомендуются. Вообще, все, что вкусно, содержит либо большое количество жира, либо холестерина, и все это, к сожалению, опасно для здоровья.
- Алкоголь также противопоказан?
- Мы стараемся об этом не говорить, поскольку рекомендации касательно алкоголя не всегда соблюдаются правильно...
- Люди не ограничиваются малыми дозами?
- Да. Хотя доказано, что, если человек пусть даже ежедневно выпивает 30 грамм абсолютного алкоголя (60-65 грамм водки), структура жиров в крови у него нормализуется, то есть алкоголь в этих дозах имеет противоатеросклеротический эффект. Особенно хорошо, когда такое количество алкоголя приходится на натуральное красное сухое вино. Если выпивать один бокал такого вина в день (то, что делают французы), вы получите хороший противосклеротический эффект.
Физическая активность
К сожалению, методы физического восстановления - реабилитации больных - у нас практически не развиты. Только в хороших кардиологических стационарах имеются инструкторы по лечебной физкультуре и врачи, назначающие больным лечебную гимнастику и наблюдающие за результатами ее выполнения. В большинстве больниц и поликлиник их нет, поэтому люди вынуждены, кому как доведется, физически себя восстанавливать. Между тем известно, что, если бы больной продолжал делать гимнастику, которую обычно начинают делать в больницах, дома на протяжении первого года, эффект был бы замечательный и отчасти перекрыл бы эффект всех препаратов, вместе взятых. Если бы комплексы физических тренировок, разработанные в кардиологическом центре и в нашем ГНИЦ профилактической медицины и неоднократно опубликованные в медицинских изданиях, выполнялись больными систематически, то смертность после перенесенного инфаркта на первом году сократилась бы на 25%. К сожалению, на практике больные предоставлены сами себе и не делают даже того, что им по силам, то есть те комплексы упражнений, которые им были даны в больницах или санатории.
- Каким образом определяется допустимая нагрузка, которую может вынести человек, перенесший инфаркт?
- С помощью велоэргометра определяется переносимая нагрузка, 50-60% е? - это тренирующие нагрузки. Длительность тренирующего занятия - от 20 минут вначале до 40-60. Разумеется, с перерывами, упражнениями на расслабление. Такая интервальная нагрузка действует буквально на весь организм человека - на мышцы сердца, на сосуды, на психику. Ведь больной после инфаркта миокарда может иметь очень серьезные психологические проблемы - депрессия, страх смерти. Физические нагрузки снимают напряжение, создают настрой на выздоровление, оптимизм.
- Каковы могут быть самые простые и доступные рекомендации?
- Ходьба по ровной местности как лечебное средство. Для этого надо выбрать специальное время, хорошее настроение, погоду без ветра, слякоти. Если человек в состоянии определить, сколько шагов в минуту (движение одной ногой - один шаг, другой - второй), он может выполнять без неприятных ощущений, то можно назвать некоторые количественные параметры.
Например, больной, у которого более или менее благоприятное течение болезни, нет приступов стенокардии, уже через полтора-два месяца может ходить в темпе 80 шагов в одну минуту без одышки, появления слабости, нарушения ритма. Задача состоит в том, чтобы научиться ходить в темпе 90, 100, 110, 120, а еще лучше 130 шагов в минуту - это очень быстрая ходьба. Человек может добиться этого самостоятельно при правильных постепенных тренировках.
Если он переносит ходьбу со скоростью 80 шагов в минуту, надо добиться скорости 90 шагов в минуту. Для этого: 20-30 минут в день заниматься ходьбой. Разделить все время на десятиминутки. В течение первых восьми минут в каждой десятиминутке он ходит в том темпе, в котором ему удобно, - 80 шагов в минуту, последние две минуты каждой десятиминутки он идет в темпе 90 шагов. Таким образом за 30 минут занятий накапливается 6 минут относительно быстрой ходьбы. Занимаясь таким образом ежедневно или по пять раз в неделю в течение 2-3 недель, в концу этого срока он может переносить уже более быструю ходьбу не в течение двух минут, а в течение четырех. В последующие 3-4 недели он уже ходит в привычном для него темпе - 80 шагов в минуту - шесть минут в каждой десятиминутке, а в ускоренном темпе - 4 минуты. Далее: 4 минуты идет со скоростью 80 шагов в минуту, 6 минут со скоростью 90 шагов. Таким образом постепенно всю десятиминутку можно будет ходить в темпе 90 шагов в минуту, и это будет хорошо воспринято организмом. В среднем на это уходит два-три месяца, у некоторых людей получается быстрее, особенно легко даются начальные этапы. Дальше, когда он уже спокойно может ходить в темпе 90 шагов в минуту, по аналогичной схеме идет приучение организма к скорости 100 шагов в минуту. И так далее до 120 шагов в минуту в зависимости от самочувствия. Врач все же должен наблюдать за состоянием здоровья пациента, чтобы подсказать, что в данный момент может быть противопоказано. Например, если учащенное сердцебиение сохраняется после прекращения ходьбы в течение пяти минут - это нежелательная реакция, надо уменьшать нагрузку.
Как быстро идет восстановление?
- Всех после инфаркта направляют в санатории?
- 20% от числа нуждающихся.
- Есть ли противопоказания к назначению санаторного лечения?
- Да, есть состояния, при которых опасно находиться в санатории, за городом, далеко от больниц, скорой помощи. Критерии, по которым людям не рекомендуется ехать в санаторий, определены и обоснованы: это выраженная недостаточность кровообращения, кризовое течение гипертонической болезни, сохраняющаяся стенокардия и так далее.
- После инфаркта запрещается курить?
- Безусловно, категорически. Болезнь остается, она может прогрессировать, может давать осложнения не только в течение первого года. Поэтому считается, что человек, уже один раз перенесший инфаркт, должен заниматься так называемой вторичной профилактикой (первичная профилактика - чтобы не допустить развития болезни у здоровых людей, вторичная - чтобы не допустить ее повторения, прогрессирования, обострения). Отказ от курения входит в число обязательных рекомендаций, направленных на то, чтобы человек был здоров и через год, и через два, и через 20 лет после инфаркта. И надо сказать, что немедленный и навеки отказ от сигареты - чрезвычайно эффективное профилактичесоке средство.
- Если у человека идет нормальное восстановление организма, как быстро он может войти в норму после перенесенного инфаркта миокарда?
- В идеале при неосложненном течении человек может восстановиться уже через два-три месяца. При среднем течении болезни, с небольшими осложнениями, нечастыми приступами стенокардии - вполне можно восстановиться через 4 месяца и идти на работу. Если течение болезни и осложнения более серьезные, то, бывает, и шести месяцев не хватает.
Лет двадцать назад все больные после инфаркта признавались инвалидами второй группы и не работали в течение многих-многих лет, а то и пожизненно. Перед перестройкой мы добились того, что 80% больных после инфаркта возвращались к трудовой деятельности в полном объеме или с частичными ограничениями. Все это произошло благодаря системе медицинской реабилитации.
- То есть раньше люди после инфаркта не работали, потому что действительно не могли...
- Во-первых, раньше люди, перенесшие инфаркт, находились в лежачем положении 21 день, не поворачиваясь. Считалось, что, если человек встанет, он мгновенно умрет. Только через три недели начинали делать лечебную гимнастику, ходить по палате им разрешалось через месяц, на улицу - через полтора-два, через два месяца они выходили домой. В результате такого длительного обездвиживания люди заболевали гиподинамией. Наслоение длительной гиподинамии на основное заболевание давало "гремучую" смесь: у человека развивался стереотип неподвижности, он боялся всего, как боялись и окружающие его люди и оберегали больного, как стеклянный сосуд.
Постепенно за двадцать лет мы дошли до такой физической реабилитации людей, что 80% из них стали возвращаться на работу.
Сейчас точных сведений о том, сколько людей возвращается к работе, нет, поскольку много людей, особенно в предпенсионном возрасте, активно обращаются во ВТЭК с просьбой получить инвалидность и таким образом обеспечить себе право хоть на какие-то социальные льготы.
- Люди каких профессий после перенесенного инфаркта уже не могут вернуться на прежнее место работы?
- По законодательству это те, кто работает на транспортных средствах, диспетчеры, машинисты вагонов, те, чьи профессии связаны с потенциальной опасностью для жизни людей. После перенесенного инфаркта они не имеют права продолжать работу на этих должностях, но могут быть трудоустроены в смежные области с использованием их профессиональных навыков. Противопоказаны очень тяжелые виды трудовой деятельности (землекопы и т. п.), профессии, которые сопряжены с достаточно выраженным психоэмоциональным напряжением в течение более чем половины рабочего дня (диспетчеры). Все остальные при желании и правильном соблюдении врачебных рекомендаций вполне могут восстановить свое здоровье и заниматься привычным трудом.
Деление больных на функциональные классы
К I классу относятся больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, не испытывающие потребности в каких-либо ограничениях в связи с болезнью. Обычная бытовая активность не вызывает у них чрезмерной усталости, сердцебиений, одышки или ангинозной боли.
Больные, относящиеся ко II классу, вынуждены несколько ограничивать физическую активность. Они хорошо чувствуют себя в состоянии покоя, но обычная физическая деятельность приводит к усталости, сердцебиениям, одышке или ангинозной боли.
К III классу относятся больные, вынужденные существенно ограничивать физическую активность. Они чувствуют себя удовлетворительно в состоянии покоя, но даже умеренная физическая нагрузка вызывает у них усталость, сердцебиение, одышку или ангинозную боль.
При IV классе больные не способны к какой-либо физической деятельности без боли или других неприятных ощущений. Симптомы сердечной или коронарной недостаточности могут обнаруживаться даже в состоянии покоя. Любая физическая активность вызывает или усиливает неприятные ощущения.
Примечания к таблицам:
(+) - активность разрешается.
Число (+) условно отражает допустимый объем или интенсивность выполнения нагрузки.
(-) - активность не разрешается.
Больным первого функционального класса вполне доступны: бег, ходьба в самом быстром темпе, подъем по лестнице - до пятого и выше этажей, подъем тяжестей до 15-16 кг, а также половой акт с очень незначительными ограничениями.
У больных второго функционального класса бег должен носить кратковременный и неинтенсивный характер, допускается ходьба всех темпов, включая и быструю, подъем по лестнице ограничен до 5-го этажа, ношение тяжестей - до 8-10 кг, желательно с равномерным распределением тяжести на обе руки; половой акт ограничивается, но вполне возможен.
У больных третьего функционального класса ходьба допускается только в индивидуально переносимом темпе: до 100-120 шаг/мин - ограниченно, до 80-90 - без больших ограничений, подъем по лестнице - на 2-3-й этажи, ношение тяжестей - до 3 кг, половой акт существенно ограничивается.
У больных четвертого функционального класса из перечисленных видов физической активности разрешается медленная ходьба с периодическими остановками.
Домашняя работа
У больных первого функционального класса достаточно большой выбор возможностей выполнять различные виды домашних работ. Следует учитывать, что пиление, мытье отвесных поверхностей в неудобном положении и стирка в неудобном положении разрешается больным с осторожностью и кратковременно.
У больных второго функционального класса выбор возможностей выполнения домашней работы несколько ограничен. Им не разрешается: работа ручной дрелью в неудобной позиции, пиление, мытье отвесных поверхностей в неудобной позиции, стирка в неудобной позиции.
У больных третьего функционального класса круг возможностей выполнения домашних работ существенно ограничен. Они могут заниматься мытьем посуды, протиранием пыли. То же самое касается больных четвертого функционального класса, но продолжительность и интенсивность этих двух указанных работ для последних должна быть ограничена (табл. Б).
Работы на даче и садовом участке
Эти виды трудовой деятельности являются достаточно напряженными и, как видно из таблицы В, они доступны части больных. Больные первого функционального класса могут выполнять все указанные виды деятельности без особой осторожности и ограничений.
Больные второго функционального класса кратковременно и с небольшой интенсивностью могут заниматься рыхлением почвы, копанием ям и грядок, посадкой деревьев. Они могут переносить различные грузы вручную, весом до 8-10 кг, на тачке - до 15 кг. Им доступны работы по поливу растений шлангом или лейкой, посадке кустов, а также сбор урожая. Круг активности больных третьего функционального класса существенно ограничен. Им осторожно и в медленном темпе разрешается переноска малых грузов: вручную - до 3 кг, тачкой - до 6-7; полив растений лейкой или шлангом, снятие плодов с деревьев и кустарников.
Больным четвертого функционального класса все указанные в таблице виды деятельности противопоказаны.