Огородная болезнь
ФЕНОМЕН этот хорошо известен: дачник летом не болеет. Некогда ему болеть - сначала посадки, потом прополка, полив, окучивание, а там, глядь, урожай собирать пора - компоты-салаты закручивать, варенье варить, закрома пополнять. К вечеру он просто валится без сил, и во сне продолжая полоть, копать и окучивать.
А то еще некоторые летом вдруг страстно приобщаются к занятиям спортом. Всю зиму собираются, копят силы, а как только пригреет солнце и зачирикают птички, надевают кроссовки - и ну бегать на длинные дистанции.
Есть еще байдарочники, плотогоны, поклонники дальних походов с тяжелыми рюкзаками, альпинисты-любители, велосипедисты-марафонцы и прочие экстремалы.
Всех этих людей объединяет лишь одно - при определенных условиях они легко становятся пациентами кардиологов. И если врач "скорой" поставит диагноз "стенокардия" - это еще ничего. К несчастью, нередко дело оказывается куда хуже: гипертонический криз, инсульт или инфаркт. Есть даже такой неофициальный термин - "летний инфаркт". От инфаркта зимнего (тоже особого, связанного нередко с холодовой нагрузкой) он отличается лишь причиной - летом авария на сердце, как и на сосудах, часто вызвана большой и резкой физической нагрузкой: подъемом тяжести, долгой работой в неудобной позе, например прополкой, перегревом на солнце. Но ни инсульт, ни инфаркт вопреки частому убеждению почти никогда не бывают совсем внезапными.
Первый звонок
ЗДОРОВОЕ сердце напоминает о себе лишь учащением сердцебиения от усиливающейся физической нагрузки (например, при беге) или волнения (например, при объяснении в любви). Если же возникла боль в грудной клетке, за грудиной, если она не проходит даже в состоянии покоя и после приема таблетки валидола (валидол не лечит, а лишь снимает боль нервного происхождения), то стоит подумать о визите к врачу. Сердечная боль - один из первых признаков атеросклероза.
Атеросклероз - общий термин для описания группы болезней, при которых под внутренней оболочкой артерий накапливается жир. Просвет артерии сужается, крови поступает все меньше. Атеросклероз может поразить артерии головного мозга, сердца, печени, почек, других жизненно важных органов, конечностей. Когда он развивается в артериях, питающих мозг, возможен инсульт, в сосудах, снабжающих кровью сердце, - инфаркт. В России, как и в большинстве западных стран, атеросклероз остается ведущей причиной смертности.
Болезнь начинается и долгое время протекает без явных симптомов. Сначала на стенках артерии образуются отдельные бляшки - зоны утолщения, в которых оседают жиры, преимущественно холестерин. Со временем на них оседают и соли кальция, поэтому бляшки становятся нестабильными и могут разорваться. Иногда жировое содержимое такой бляшки выливается наружу и вызывает формирование сгустка крови (тромба). Тромб опасен тем, что может вызвать закупорку важного сосуда в легком, сердце, брюшной полости, то есть вызвать инсульт и инфаркт.
Три буквы на сердце
ИБС - так чаще всего в медицинской карте врачи записывают самую распространенную болезнь сердца - ишемическую.
Это, в сущности, атеросклероз коронарной, то есть питающей сердце, артерии. Чтобы сердце работало нормально, ему нужен большой приток обогащенной кислородом крови. Когда кровоток в основной артерии сокращается, сердечная мышца задыхается - это и называют ишемией. Ее основные проявления - стенокардия и инфаркт.
Стенокардия - это приступ боли или ощущение давления в грудной клетке, которые возникают, как раз когда сердечная мышца не получает достаточно кислорода. Потребность сердца в кислороде определяется тем, с какой нагрузкой оно работает. Ясно, когда вы выполняете тяжелую работу, или интенсивно двигаетесь, или волнуетесь, эта потребность выше. А суженная артерия не успевает снабжать мышцу нужным количеством кислорода - возникает приступ боли. Правда, стенокардию может вызвать и спазм (внезапное временное сужение) коронарной артерии. Это нередко бывает при быстром погружении в холодную воду после долгого пребывания на солнце. Поэтому, даже если сердце вас не беспокоит, после тяжелой работы на садовом участке или долгого пути с рюкзаком под солнцем не стоит сломя голову бросаться в холодную речку или озеро - лучше сделать это постепенно, смачивая сначала ноги, затем руки и туловище, и только после этого погружаться в воду.
Нередко ишемия бывает и "немой", не заявляющей о себе болью. Этот вариант более опасен, так как в этом случае инфаркт может настигнуть человека совершенно внезапно. Поэтому-то врачи так и настаивают на регулярных профилактических осмотрах - электрокардиограмма и пробы с нагрузкой помогают выявить "немую" ИБС.
Есть различные варианты и у стенокардии. Один из них - так называемая вариантная стенокардия - результат спазма артерий, проходящих по поверхности сердца. Вариантной ее назвали потому, что боль возникает не после нагрузки, а в покое. А нестабильной называют стенокардию, при которой симптомы быстро изменяются. Приступы боли то чаще, то реже, они то сильнее, то слабее. Постепенное усиление боли отражает быстрое прогрессирование ишемической болезни - резкое сужение просвета артерии, формирование тромба и т. п. И нестабильная стенокардия, и постепенное нарастание симптомов ИБС - повод как можно быстрее обратиться к врачу. И способ избежать катастрофического осложнения ишемической болезни - инфаркта сердечной мышцы.
Большая катастрофа
ИНФАРКТ миокарда - это неотложное состояние, при котором кровоснабжение какого-то участка сердца внезапно резко ограничивается или вообще прекращается. Это вызывает гибель сердечной мышцы от недостатка кислорода в короткое время. Много зависит и от объема поражения - какой именно участок и какой площади пострадает.
Двое из троих перенесших инфаркт за несколько дней ощущают его приближение - приступообразную боль в груди, одышку, непонятную усталость. Причем боль в груди не стихает, даже когда приляжешь. Когда инфаркт уже развивается, боль становится сильнее, отдает в спину, челюсть, левую, а иногда и правую руку и даже желудок, порой возникает рвота. Это путает больного, и приехавшему на "скорой" врачу он рассказывает об отравлении.
Нередко во время инфаркта человек испытывает большой страх, становится беспокойным, обильно потеет. Губы, пальцы рук и ног у него синеют, у пожилых путается сознание. В сидячем положении или после таблетки нитроглицерина на некоторое время человеку становится лучше, но затем боль и страх возвращаются. Все эти симптомы врачу понятны без слов. А вот у каждого пятого из перенесших инфаркт симптомов вообще нет. Такой "немой" инфаркт распознают только после расшифровки электрокардиограммы. Но и от него можно умереть. Поэтому при любом, даже самом незначительном дискомфорте в области груди любой взрослый должен прежде всего подумать: а не сердце ли это? И обратиться к врачу.
Советы на каждый день
ЛЕЧЕНИЕ инфаркта и его длительность зависят от степени поражения и тяжести состояния больного. Нередко уже на четвертый-пятый день пациенту рекомендуют подниматься с постели, двигаться. Однако и после полного выздоровления один из десяти перенесших инфаркт умирает в течение года. Поэтому даже, казалось бы, благополучно перенесенный инфаркт - не повод успокоиться, а тем более сразу вернуться на грядки или в зал тяжелой атлетики. Необходимо дальнейшее лечение больного сердца, сотрудничество с врачом, возможно, и полный пересмотр приоритетов и образа жизни. Обычно после инфаркта врачи советуют ежедневно принимать по полтаблетки аспирина, облегченный режим нагрузок, прогулки, расставание с вредными привычками, а нередко - коронарографию (рентгенконтрастное исследование сосудов сердца) и плановую операцию.
Чтобы летний инфаркт, или "огородная болезнь сердца", как называют его врачи, не подкрался незаметно, умные советы хорошо бы слушать заранее.
- Так сложилось, что дачные заботы ложатся прежде всего на плечи старшего поколения, - говорит профессор Давид АРОНОВ, заведующий отделением реабилитации и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний Государственного научного центра профилактической медицины. - Именно их я призываю быть реалистами, не выходить за рамки того, что может организм.
Никогда не стройте заранее планов, не ставьте себе конкретную задачу "сделать за день столько-то".
Выполняйте работу не спеша, с перерывами каждые 20-30 минут.
Никогда не работайте в жаркое время дня.
Делайте столько, сколько получится. Помните: на участке ваши желания всегда будут больше ваших возможностей. Довольствуйтесь малым, чтобы не потерять больше.
Если вы стоите на учете у терапевта по поводу сердечно-сосудистого заболевания, поинтересуйтесь, к какому функциональному классу вы относитесь. В зависимости от этого и стройте свою нагрузку. Рекомендации, которые изложены в виде таблицы, выработаны на основе серьезных исследований, в ходе которых мы изучали переносимость больными различных физиологических классов физических нагрузок и бытовых работ, в том числе и работ на садовом участке.
Половина смертей от инфаркта приходится на первые 3-4 часа после появления симптомов. Поэтому чем скорее начато лечение, тем больше шансов сохранить жизнь. Больному немедленно дают разжевать таблетку аспирина - это может уменьшить сгусток в коронарной артерии. Чтобы ограничить площадь поражения мышцы, назначают бета-блокаторы - лекарства, которые замедляют частоту сердечных сокращений. В первые шесть часов после инфаркта нередко помогают лекарства, растворяющие кровяной сгусток в артерии, - тромболитики. После шести часов повреждения в сердечной мышце, как правило, становятся необратимыми. В некоторых случаях наилучший результат приносит операция - ангиопластика или аортокоронарное шунтирование.
Факторы риска развития атеросклероза: повышенное артериальное давление, высокий уровень холестерина в крови, курение, сахарный диабет, избыточный вес, недостаток физической нагрузки или ее резкое увеличение, возраст. У мужчин риск развития атеросклероза более высокий, чем у женщин.
Гипноз гипертонию не лечит
Следует помнить, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), которые имеют относительно мягкое течение или даже почти никак не проявляются (например, гипертония или атеросклероз), могут приводить к смерти или инвалидизации. Но также нужно знать, что на сегодняшний день существуют реальные методы воздействия на сердечно-сосудистые заболевания, которые предотвращают развитие заболеваний. О предупреждении и лечении ССЗ наш разговор с профессором Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова Вячеславом Юрьевичем МАРЕЕВЫМ.
- Много говорят и пишут о факторах риска заболеваний сердца, но, как правило, все сводится к курению и перееданию. Это на самом деле так?
- Факторы риска - это те моменты в жизни, которые способствуют развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Среди них есть те, на которые мы можем повлиять, а есть, к сожалению, такие, которые изменить мы не в силах. Главные факторы риска, которые невозможно модифицировать, - это пол, возраст и наследственность. Принадлежность к мужскому полу, возраст старше 55 лет - для мужчин и старше 65 лет - для женщин и наличие болезней системы кровообращения у предков повышают риск заболеть ССЗ или умереть. Главный же фактор, на который мы можем повлиять, - это артериальная гипертония, на втором месте - курение и на третьем - повышенное содержание холестерина в крови (гиперхолестеринемия). Кроме того, к развитию ССЗ предрасполагают малоподвижный образ жизни, повышенная масса тела и сахарный диабет.
Есть факторы риска, вклад которых точно подсчитан. Например, если человек не курит, не имеет артериальной гипертонии и у него нормальный уровень холестерина, то риск смерти для него в возрасте от 50 до 60 лет составляет 2,4 на тысячу случаев. Для курящих риск повышается в два раза, для имеющих повышенное давление - в полтора раза, для больных с повышенным уровнем холестерина - в 2,2 раза. Если сложить воздействие всех факторов (курение, повышенное давление и повышенный уровень холестерина), то риск возрастает с 2,4 до 17 - в семь раз! Никакие лекарства, никакие врачи, а тем более гуру или знахари не способны уменьшить этот риск.
Кроме того, достоверно известно, что избыточное употребление соли способствует развитию артериальной гипертонии. Простое правило - приготовление не очень соленой (просто на вкус) пищи и отказ от пользования солонкой помогают предотвращению и борьбе с артериальной гипертонией и сердечной недостаточностью. Дальнейшее развитие событий находится в руках прежде всего самого пациента. Он должен четко это представлять. Конечно, многое зависит и от врача. Каждый врач должен неустанно разъяснять важность профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
Обязательно хочу отметить: не доказано, что такие методы нетрадиционной медицины, как, например, аутотренинг, гипноз и т. п., положительно влияют на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, но очевидно, что физические нагрузки способствуют продлению жизни и уменьшению риска ССЗ.
- Можно ли считать, что сердечно-сосудистые заболевания являются проблемой пожилых?
- Конечно, чем люди старше, тем больше риск артериальной гипертонии, инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. Но за последнее время многие заболевания, особенно в России, существенно "помолодели". Очень часто мы видим 30-35-летних больных с высокой артериальной гипертонией. Даже обследования школьников в последние 20-30 лет демонстрируют возрастание уровня артериального давления (АД), а ведь именно в возрасте 10-15 лет начинают появляться первые признаки поражения сосудов и начала развития атеросклеротического процесса. Предпосылки формируются именно в молодом возрасте, а проявляются уже в зрелые годы.
- Часто приходится слышать о положительном влиянии на сосуды алкогольных напитков.
- К сожалению, под влиянием многочисленных публикаций у многих сложилось впечатление, что медицинская наука убедительно доказала: пить лучше, чем курить, и вообще алкоголь полезен для здоровья. Согласно последним научным исследованиям, явно негативного отношения к приему умеренного количества алкогольных напитков нет. Употребление хорошего вина, в основном красного, уменьшает риск сердечно-сосудистых заболеваний при условии, что количество вина ограничено. Но, конечно, речь идет о разумном потреблении алкоголя - не более 2 стаканов сухого виноградного вина или 350 мл пива, 50 мл виноградного десертного вина или 25 мл крепкого напитка (виски, коньяк или водка) в день. Как только суточная доза алкоголя превышает эту границу, тогда, возможно, риск инфаркта будет меньше, но повышается риск смерти от цирроза печени или от других заболеваний, связанных с алкоголизмом.
- Как можно уменьшить частоту сердечно-сосудистых заболеваний в России?
- Для этого нужно реализовать программу, в результате которой население и врачи осознают, что необходимо активно бороться с факторами риска, и будут это осуществлять на практике. Например, курение должно быть запрещено везде, где только можно. Нужно способствовать снижению массы тела, пропаганде физической культуры и спорта, уменьшению употребления соли, наконец, замахнуться даже на самое "святое" - попытаться меньше пить.
Но наши соотечественники должны не только изменить образ жизни, но и лечиться, что подразумевает "лечить себя". Врач вас лечить не может. Вы - взрослый человек. В случае болезни врач дает рекомендации. Пока же государство не выделяет денег на медицину и прежде всего на профилактику ССЗ, а больные не желают лечиться (при том, что охотно следуют советам непрофессионалов - от колдунов до кинорежиссеров). В результате формируется крайне неблагоприятный фон для роста смертности от сосудистых заболеваний.
- По каким признакам можно заподозрить наличие артериальной гипертонии?
- Нужно измерить артериальное давление - и все сомнения исчезнут. Существует несколько клинических признаков: головная боль без явной причины, чувство сильной усталости, мелькание мушек перед глазами (после выпрямления из наклонного положения), чрезмерная краснота лица (в покое). Но этих признаков может и не быть, поэтому каждый взрослый человек должен периодически проверять свое давление даже при нормальном самочувствии. Если артериальное давление составляет 140/90 мм ртутного столба при двух-трех измерениях в разное время, значит, это артериальная гипертония.
- Вячеслав Юрьевич, а что значит термин "рабочее артериальное давление"?
- Рабочее артериальное давление - это заблуждение прошлого времени. Прежде считалось, что высокое давление, допустим, 240/120 мм рт. ст., до уровня 140/90 мм рт. ст. все равно не снизить, но можно достичь такого уровня давления, при котором пациент не будет чувствовать явных симптомов гипертонии. Например, если при давлении 160/95 мм рт. ст. не болит голова, не нарушено зрение, этот уровень и принимался как "рабочее артериальное давление", к достижению которого следует стремиться. Это ошибочный взгляд на тактику ведения больных с гипертонией. В последние годы абсолютно доказано, что максимальное снижение риска инфаркта или инсульта происходит только при снижении артериального давления до нормы. Оптимальное давление - 120/80; уровень до 130/85 - это нормальное давление; от 130/85 до 140/90 - повышенно-нормальное; и выше 140/90 - повышенное.
- Но нужно ли лечить повышенное АД, если человек не испытывает никакого дискомфорта?
- Давление 145/90 мм рт. ст. или 150/90 мм рт. ст., как правило, обычно люди не ощущают. Однако случается так, что больной получает инсульт или инфаркт при давлении даже 150/100 мм рт. ст. Причем гораздо чаще встречаются пациенты с умеренной артериальной гипертонией, но более половины всех инсультов, связанных с повышением АД, приходится именно на эту группу больных. Поэтому любую гипертонию нужно лечить. Повышенные цифры давления - это верхушка айсберга, а подводная часть - это патологические изменения сердечно-сосудистой системы. Как бы хорошо человек себя ни чувствовал, сердце и сосуды при повышенном давлении подвергаются повышенной нагрузке. Само растяжение сердца и сосудов приводит к тому, что начинается процесс, при котором структура сердца и сосудов меняется.
Сердце выбрасывает кровь в аорту, в сосуды. Чем выше давление в сосудах, тем большее сопротивление испытывает сердце. Вытолкнуть кровь против повышенного давления труднее. В итоге происходят изменения в периферических сосудах, почках, в сердце, в головном мозге. Эти невидимые изменения потом обращаются катастрофой. Сколько больных узнало о том, что у них артериальная гипертония, когда у них уже случился либо инфаркт, либо инсульт!
- Какие исследования обычно проводятся после выявления артериальной гипертонии?
- Поскольку гипертония приводит к изменению сердца, почек, сосудов, нужно изучать их состояние. Вторым методом исследования является обычная электрокардиография. На электрокардиограмме можно выявить гипертрофию левого желудочка (изменение сердечной мышцы), наличие которой сразу же переводит больного в группу высокого риска. В этом случае нужно сделать эхокардиографию для того, чтобы исследовать структуру стенок сердца и крупных сосудов, измерить размеры полостей, параметры работы сердца. Самым простым методом изучения работы почек является простой анализ мочи. Наличие протеинурии или микроальбуминурии (белок в моче, даже в минимальном количестве) говорит о том, что почки изменены.
- Какие наиболее опасные рекомендации для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями вам приходилось встречать в средствах массовой информации и от чего вы бы считали нужным предостеречь пациентов?
- Прежде всего, по моему глубокому убеждению, наших людей нужно оградить от "нелечения". "Нелечение" в нашей стране принимает самые изощренные формы. Все медицинские издания пестрят сообщениями о мифических пищевых добавках, которые вылечат от всех проблем, многообещающими историями о ворожеях, магах, чудотворцах и т. д. Мы прошли через увлечение браслетиками, гербалайфом, которого Россия съела больше, чем все страны мира. Если человек располагает средствами, чтобы правильно лечить гипертонию современными препаратами и дополнительно покупать таблетки с чесноком или бионормалайзеры, это не создаст проблем. Но нельзя применять биодобавки вместо основного лечения. До сих пор в лечении артериальной гипертонии одно из первых мест занимает препарат "но-шпа", которую нигде, кроме как в России, вообще в медицине не применяют.
Самое страшное, что наряду с этим валом псевдомедицинской информации рекомендации, которые дают врачи, абсолютно не пропагандируются. Даже полезные советы, если они представлены в общем виде, нельзя считать достаточными. Например, понятно, что больше двигаться полезно, но пока эта рекомендация абстрактная и не предписывает определенного режима активности для конкретного человека, она остается неприменимой.
- По каким признакам можно заподозрить развитие такого осложнения артериальной гипертонии, как сердечная недостаточность?
- Основной признак - больной с артериальной гипертонией хуже справляется с физической нагрузкой. Он замечает, что, когда побежал за автобусом, получил необычную или форсированную нагрузку, у него развиваются одышка, сердцебиение и усталость. Все это указывает на сердечную недостаточность (СН).
Если врачу задать вопрос - что является причиной сердечной недостаточности, то артериальную гипертонию он назовет в последнюю очередь. Потому что есть более явные причины. Прежде всего это ишемическая или коронарная болезнь сердца (ИБС), и особенно осложненная инфарктом миокарда. На втором месте - приобретенные пороки сердца. На пороки приходится 14% случаев сердечной недостаточности, на коронарную болезнь сердца - около 60%. Кроме того, к СН приводят миокардит, кардиомиопатия, а также более редкие причины (пролапс митрального клапана и врожденные пороки сердца, др.).
- Располагаем ли мы всеми необходимыми фармпрепаратами для того, чтобы осуществлять лечение на современном уровне?
- Если говорить об артериальной гипертонии, то да, у нас есть все необходимые лекарства. В наших аптеках есть лучшие из бета-адреноблокаторов (карведилол, бисопролол, метопролол), лучшие мочегонные (гипотиазид и индапамид), лучший на сегодня ингибитор АПФ моноприл и, кроме него, эналаприл, периндоприл и кванаприл, альфа-блокаторы и даже антагонисты рецепторов ангиотензина-II, которым сегодня многие склонны придавать роль самого оптимального, безопасного и эффективного средства в лечении гипертонии (лосартан, вальсартан).
- Зачастую эффективный препарат имеет высокую цену. Как, на ваш взгляд, можно решить проблему дороговизны лечения?
- Только что, в конце 2001 года, была закончена российская программа "ФАСОН" - первое крупное исследование в России, которое поставило вопрос выбора оптимальной цены лечения у больных с сердечной недостаточностью. Что лучше: нерегулярное лечение первыми попавшимися средствами или регулярное лечение заведомо более дорогими средствами? В качестве основного препарата был использован ингибитор АПФ моноприл. Выводы исследования, которое проводилось в условиях реальной российской медицинской практики, совершенно отчетливые. Оказалось, что обычная стоимость лечения сердечной недостаточности составляла 45 рублей 40 копеек в день, а после назначения более дорогого препарата - моноприла она снизилась больше чем в два раза - до 20 рублей. Несмотря на то что суточные затраты на лекарства увеличились на 4 рубля 80 копеек, все остальные расходы (госпитализация, вызов врача, вызов "скорой помощи", потери от пребывания на больничном листе) существенно сократились. В российских условиях мы доказали с абсолютной точностью, по крайней мере для сердечной недостаточности, что, если лечить больного правильно относительно дорогим препаратом, будет получена в том числе и материальная выгода.
Кстати, когда речь заходит о каком-нибудь холестейде или лизивите С, эффект которых в клинических исследованиях не доказан, вопрос цены почему-то перестает волновать. На эти средства деньги находятся. Не говоря о том, сколько средств "пропивается" и "прокуривается".
К сожалению, у нас больной с умеренным повышением давления, например 150/90 мм рт. ст., чаще всего не хочет лечиться, ходить к врачу. Но даже если пациент уже получил рекомендации по лечению, через год только 10-20 больных из сотни соблюдают предписания врача. Почему? Потому что они не хотят лечиться и хотят чувствовать себя здоровыми, а также опасаются побочного действия лекарств. При этом, отказываясь от лечения на ранних стадиях, они пополняют армию тяжелобольных.
- Какие наиболее распространенные заблуждения пациентов вам случалось встречать?
- С моей точки зрения, самое большое заблуждение пациента состоит в том, что, заболевая, например, умеренной артериальной гипертонией или сердечной недостаточностью, он полагает, что это не страшно. А онкологический диагноз он воспринял бы как приговор. Однако забывается, что смертность больных с сердечной недостаточностью выше, чем смертность среди больных с большинством видов рака.
Если артериальное давление составляет 140/90 мм ртутного столба при двух-трех измерениях в разное время, значит, это артериальная гипертония. Оптимальное давление - 120/80; уровень до 130/85 - это нормальное давление; от 130/85 до 140/90 - повышенно-нормальное; и выше 140/90 - повышенное.
ИБС: как повлиять на статистику?