Юные особы, находящиеся в возрасте набоковской Лолиты, избегают визитов к гинекологу в силу своей неосведомленности по поводу возможных проблем, связанных с их половым созреванием. Что же касается совсем маленьких девочек, то за них все решают родители, которые убеждены: их 3-летней дочери гинеколог ни к чему. Попробуем разобраться в этой ситуации с помощью главного детского и подросткового гинеколога Минздрава РФ, ведущего специалиста Российского научно-исследовательского центра перинатологии, акушерства и гинекологии, доктора медицинских наук Елены БОГДАНОВОЙ.
- Елена Александровна, а в самом деле, зачем несовершеннолетней девочке гинеколог?
- Любая девочка независимо от возраста имеет те же самые половые органы, что и взрослая женщина. У появившегося на свет крошечного существа женского пола еще нет ни зубов, ни волос, но уже есть и матка, и маточные трубы, и яичники. А раз есть орган, не исключено, что в нем могут развиваться какие-то болезненные процессы.
По наблюдениям специалистов, от 15 до 25 процентов девочек дошкольного возраста и девочек-подростков, еще не достигших совершеннолетия, страдают различными гинекологическими патологиями. Это и воспалительные заболевания половых органов, и кисты, и миомы, и нарушения менструальной функции. Их надо своевременно выявлять и лечить. В противном случае они могут не только подорвать здоровье девочки, но и вызвать в более позднем, детородном возрасте нарушение репродуктивной функции.
- Когда впервые родители должны показать своего ребенка гинекологу?
- Первый осмотр наружных половых органов призводится в роддоме вскоре после рождения ребенка. Его основная цель - идентифицировать пол новорожденного. Кроме этого планового послеродового осмотра Минздравом РФ установлено еще два обязательных профосмотра при участии детского и подросткового гинеколога. Оба профосмотра проводятся централизованно. Первый - при поступлении ребенка в школу, в 6-7 лет. Второй - во время пубертатного периода, в 11-12 лет, когда у большинства девочек уже начинаются менструации.
По достижении же 14-летнего возраста девочкам рекомендуется посещать гинеколога самостоятельно или вместе с родителями 1 раз в год. Возможны и дополнительные, внеплановые визиты, которые могут быть вызваны как жалобами девочки, так и всевозможными внешними отклонениями от нормы.
- Какими именно?
- Так уж повелось, что основным поводом для обращения девочек-подростков и 17-18-летних девушек к гинекологу является задержка менструаций. Действительно, этот "звоночек" нельзя оставлять без внимания, так как он может служить предупреждением о том, что девушка беременна. Однако гораздо разумнее прийти на прием к гинекологу не после, а до начала интимной жизни, чтобы врач помог девушке подобрать наиболее подходящий для нее метод контрацепции.
Не менее активно следует реагировать и на такие тревожные сигналы, как появление выделений из влагалища желтоватого, зеленоватого или коричневатого цвета с неприятным запахом, а также зуда и жжения в области наружных половых органов. Такие опасные симптомы характерны для девочек любого возраста - от грудничков до подростков.
Если у девочки в 6-7 лет отмечается рост молочных желез и оволосение или, наоборот, к 14 годам у нее не наблюдается ни того ни другого, родители должны вместе с детским и подростковым гинекологом выяснить, в чем дело. Преждевременное половое созревание, равно как и его задержка зачастую бывают связаны с серьезными, требующими безотлагательного лечения эндокринными заболеваниями.
Особенно важно держать под контролем всевозможные отклонения, свидетельствующие о расстройстве менструальной функции. Нормальными считаются менструации, регулярно повторяющиеся через 21, 24, 28 или 32 дня (для каждого организма этот интервал устанавливается индивидуально). Длительность каждой менструации не должна превышать 7 дней. При более продолжительных, нерегулярных, болезненных или слишком обильных менструациях с большой кровопотерей надо обязательно проконсультироваться со специалистом.
Для уточнения ритма менструаций каждая девочка должна вести календарь, отмечая в нем первый и последний день каждой менструации и делая особые пометки о том, обильны ли были кровотечения, как проходили менструации - с болью или без боли. Все эти сведения позволят в случае необходимости более точно установить причину расстройства менструальной функции при обращении к гинекологу.
- Бывает, дочь жалуется на постоянные боли во время менструаций, а мать успокаивает ее: мол, потерпи, выйдешь замуж, родишь - все пройдет. Может, и в самом деле не стоит раньше времени бить тревогу?
- Каждая третья девушка в первый день менструации ощущает тяжесть в низу живота, тянущие или схваткообразные боли, обусловленные незрелостью матки. Со временем они действительно исчезают или значительно ослабевают. Но, согласитесь, в данный момент девушке от этого не легче. Если менструации проходят настолько болезненно, что в эти дни она не может подняться с постели, не стоит безучастно "ждать у моря погоды" или экспериментировать с различными болеутоляющими средствами: последствия такого самолечения могут быть абсолютно непредсказуемыми.
Установлено, что болезненные менструации в большинстве случаев являются симптомом ряда гинекологических заболеваний, в частности неправильного развития половых органов, хронического воспаления придатков, туберкулеза и эндометриоза половых органов. Поэтому девушку, у которой менструации сопровождаются сильными болями, обязательно должен осмотреть детский и подростковый гинеколог.
Возможно, для устранения болезненных явлений достаточно будет ограничиться приемом специальных антибактериальных препаратов. Однако не исключено, что потребуется хирургическое вмешательство.
- Многие девочки, стремясь похудеть, буквально морят себя голодом. Не отражается ли это на их половом развитии?
- Вы правы. Эталон современной девушки - худощавая фигура с тонкой талией, плоским животом и почти отсутствующими бедрами. Чтобы приблизиться к нему, девушки идут на все. Они почти перестают есть, искусственно вызывают рвоту после еды, принимают слабительные средства, занимаются специальной гимнастикой. В большинстве случаев им удается получить желаемый результат: они худеют. И вдруг у них неожиданно прекращаются менструации.
Обычно вес таких модниц не превышает 45 килограммов. Некоторые ученые называют его менструальной, или критической массой тела. При массе тела ниже критической репродуктивная система (т. е. органы тела, участвующие в процессе зачатия, вынашивания и рождения ребенка) возвращается к функционированию на более низком, незрелом уровне, замедляется образование и выделение гормонов гипофизом и яичниками, уменьшаются размеры матки и молочных желез. Чем дольше отсутствуют менструации, тем труднее вновь "запустить" репродуктивную систему. Далеко не всегда все кончается благополучно. Прекращение менструаций, вызванное резким снижением веса, может способствовать в будущем развитию бесплодия.
- Может ли девочка обратиться к гинекологу самостоятельно, не ставя об этом в известность родителей?
- Конечно, может, но подобная самостоятельность не всегда оправданна. Допустим, врач при проведении планового профосмотра обнаружил у девочки какое-то гинекологическое заболевание. Чтобы уточнить диагноз, ему надо задать массу вопросов: о перенесенных девочкой в детстве заболеваниях, о родовых травмах, о неблагоприятных воздействиях на плод во время беременности. Сможет ли ребенок ответить на них? Вряд ли.
Поэтому, если девочке еще не исполнилось 15 лет, мы предлагаем ей в случае необходимости прийти на прием к гинекологу вместе с мамой. При этом врач ни в коем случае не должен "давить" на свою юную пациентку: звонить родителям, оповещая их о предстоящем визите, или выяснять, почему девочка не явилась на прием, через директора школы.
- Почему, на ваш взгляд, девочки редко обращаются к гинекологу по собственной воле? Чаще всего причиной визита становится факт нежелательной беременности.
- Видимо, девушки, живущие половой жизнью, боятся, что об этом узнают родители. Опасения их напрасны: врач не имеет права передавать кому-либо информацию, полученную во время приема от своей пациентки, без ее согласия.
Еще одна причина - страх перед гинекологическим креслом, но это тоже не повод для того, чтобы рисковать своим здоровьем. Во-первых, визит к гинекологу не всегда сопровождается обследованием пациентки на кресле. Например, при подборе метода контрацепции бывает достаточно обстоятельной доверительной беседы. Во-вторых, девочка должна знать, что, скажем, во время профосмотра она вполне может ответить отказом на просьбу врача раздеться и занять место в "страшном" кресле.
Некоторые девочки не идут к гинекологу потому, что боятся потерять девственность. Хочется их успокоить: этого не произойдет, поскольку гинеколог осматривает девочку совсем не так, как женщину. Как правило, при осмотре применяется ручное исследование, которое проводится не через влагалище, а через прямую кишку. Если же потребуется осмотреть шейку матки и влагалище, детский и подростковый гинеколог пользуется специальными тончайшими детскими зеркалами и вагиноскопами, которые осторожно вводятся через отверстия в девственной плеве без ее повреждения.
- Чем детская гинекология отличается от взрослой?
- Диагностика любого гинекологического заболевания у детей требует особой профессиональной подготовки. Как правило, гинекологические заболевания в детском организме развиваются скрыто, имеют очень слабую симптоматику, поэтому выявить их довольно трудно. Искусство детского гинеколога состоит в том, чтобы подобрать такой комплекс диагностических исследований, который позволит по едва заметным признакам обнаружить, например, у маленького ребенка маленькую опухоль или определить причину ювенильного кровотечения у девочки-подростка.
Кроме того, детский гинеколог должен быть не только профессионалом в своей области, но и в определенной степени психологом. Ведь если взрослая женщина откровенно рассказывает гинекологу о тех проблемах, которые привели ее к нему, и предельно точно отвечает на поставленные вопросы, то девочка многое утаивает от врача - то ли стесняется, то ли считает, что доктору ни к чему подробно рассказывать о всяких мелочах. Она даже не подозревает о том, как важны эти "мелочи" при диагностике и выборе схемы лечения. Чтобы получить максимум полезной информации, детский гинеколог должен найти к каждой из своих пациенток индивидуальный подход, наладить с ней психологический контакт. Только в этом случае можно надеяться на успех.
- Как известно, любое заболевание легче предупредить, чем лечить. В чем состоит профилактика гинекологических заболеваний у детей?
- Нормальное половое развитие девочек зависит от многих процессов, протекающих в это время в организме. Разнообразные неблагоприятные воздействия внешней и внутренней среды нередко ведут к нарушению деятельности отдельных звеньев репродуктивной системы, а в дальнейшем к гинекологическим заболеваниям, бесплодию или рождению неполноценного потомства.
Основными факторами риска считаются умственные и физические перегрузки, интенсивные занятия спортом, неправильное питание, длительное угнетенное психическое состояние подростка в связи с неумением найти свое место в школе, в обществе сверстников, конфликтные ситуации в семье. Очень важную роль играет правильная осанка, так как она способствует правильному расположению внутренних половых органов.
Заботясь о сохранении своего здоровья, девочка не должна слепо следовать современной моде. Мини-юбки, джинсы в обтяжку, тонкие трусики из синтетических тканей, короткие зимние куртки - все это ведет к переохлаждению половых органов. Часто приходится видеть девочек сидящими на каменных ступеньках. Это недопустимо, особенно во время менструаций. Не менее вредно пребывание в мокрых трусиках или купальниках. Отрицательно влияют на репродуктивную систему всевозможные инфекционные и хронические заболевания, особенно хронический тонзиллит, ангина, грипп.
Безусловно, родители должны с детства приучить девочку к соблюдению гигиены и ежедневному обмыванию теплой водой с мылом наружных половых органов. На родителей ложится и основная доля ответственности за создание благоприятной психоэмоциональной обстановки в семье. Родители девочки должны также следить за соблюдением ею режима дня, чередованием труда и отдыха, правильным питанием и обязательным выполнением закаливающих процедур.
При этом надо помнить о самом главном - регулярных визитах к детскому и подростковому гинекологу. В настоящее время специалисты этого профиля есть при детских поликлиниках, женских консультациях, в центрах планирования семьи. Они помогут девочке решить все ее "женские" проблемы.
При достижении 15-летнего возраста девочка имеет такое же право на конфиденциальность своих отношений с врачом-гинекологом, как и взрослая женщина. Она уже сама решает, идти ей на прием или нет, сообщить ли об этом родителям или промолчать, предложить ли маме пойти вместе с ней или отправиться к врачу одной.
Когда необходим визит к детскому гинекологу
менструации в течение 2 лет остаются нерегулярными;
длительность цикла меньше 21 или больше 35 дней;
отсутствие менструаций больше 2 месяцев;
чрезмерно обильные или длящиеся более 7 дней месячные;
выделения из влагалища с неприятным запахом;
болезненные месячные;
зуд, жжение в области наружных половых органов;
обильный рост волос на груди, ногах, лице;
если к 14 годам не начали развиваться молочные железы и наблюдается отставание в росте, оволосении (задержка полового развития);
если к 6-7 годам отмечается интенсивный рост молочных желез, оволосение (преждевременное половое развитие);
отсутствие менструаций после 14 лет.
Чего стоит опасаться
Вульвиты и вульвовагиниты
Наиболее распространенные воспалительные заболевания половых органов у маленьких девочек. Вызываются они чаще всего такими микроорганизмами, как стрептококк, стафилококк, энтерококк, кишечная палочка. Предрасполагающими к заболеванию факторами могут быть нарушения обмена веществ, частые заболевания рото- и носоглотки, бронхиты, детские инфекции и другие состояния, ослабляющие защитные силы организма. Попавшие в это время во влагалище микроорганизмы вызывают воспалительный процесс. Микробы могут быть занесены каловыми массами при недостаточно тщательном туалете половых органов, руками, одеждой, при купании в загрязненных водоемах. Основные симптомы заболевания - выделения из влагалища (бели), раздражающие кожу вокруг половых органов. Вульвовагинит с обильными и зловонными выделениями возникает и при введении ребенком во влагалище различных чужеродных предметов - мелких игрушек, пуговиц, булавок, канцелярских скрепок, кусочков фольги.
Молочница
Новорожденная девочка может получить вредоносные микроорганизмы от матери во время родов. Так происходит заражение дрожжеподобными грибками (молочница), простейшими микроорганизмами (трихомонады, хламидии), гонореей, вирусом генитального герпеса. Для молочницы характерны выраженный зуд в области половых органов и скудные выделения белого цвета. При трихомонадной природе заболевания зуд сопровождается обильными пенистыми выделениями. В большинстве случаев инфицирование девочки в родах проявляется не сразу, а лишь в возрасте 4-6 лет. В более позднем возрасте девочка также может заболеть этими заболеваниями. Молочница и трихомониаз обычно возникают перед или вскоре после первых менструаций.
Ювенильное кровотечение
Эта патология, наблюдающаяся у девочек в период регуляции менструальной функции, может быть вызвана заболеванием других органов (в том числе и эндокринных), интоксикацией организма, а также учебными, физическими и эмоциональными перегрузками. Нередко провоцирующими факторами являются респираторно-вирусная инфекция и другие заболевания, протекающие с высокой температурой, или длительное солнечное облучение. Ювенильное кровотечение может быть одним из первых симптомов скрытого врожденного или приобретенного дефекта свертываемости крови.
Ювенильное кровотечение может начаться сразу, когда неожиданно появляются обильные кровянистые выделения, а может развиваться постепенно, когда скудные, мажущие выделения в течение нескольких дней плавно переходят в сильное кровотечение. В обоих случаях при несвоевременном обращении к врачу неминуемы значительные кровопотери, и как следствие - развитие анемии (малокровия).
Аменорея
Отсутствие менструаций у девушки 15-16 лет и старше называется первичной аменореей. Она может быть связана с наследственными факторами (позднее начало менструаций у матери, бабушки, прабабушки), органическими нарушениями (врожденное отсутствие матки, врожденная неполноценность яичников), эндокринными или психическими заболеваниями, интенсивными физическими нагрузками (занятие спортом), низкой массой тела.
Длительное, достигающее 5-6 месяцев отсутствие менструации, не связанное с беременностью, называется вторичной аменореей. Обследование девушек с вторичной аменореей показывает, что чаще всего она возникает на фоне тяжелого заболевания эндокринной системы (например, опухоли гипофиза или яичников), учебных перегрузок, резкого снижения массы тела, депрессивного состояния, обусловленного семейными неурядицами, смертью близкого человека, конфликтами с товарищами, недовольством собой. После определения причины аменореи врач разрабатывает индивидуальный план лечения. Самолечение аменореи недопустимо.
Эндометриоз
Это заболевание связано с проникновением эндометрия (клетки внутренней оболочки матки) за пределы своего обычного местоположения. Такие "блуждающие" участки эндометрия менструируют так же, как и эндометрий, расположенный на своем обычном месте, то есть на внутренней стенке матки. При каждой менструации из очагов эндометриоза появляются кровянистые выделения. Например, при эндометриозе глаза могут пойти кровавые слезы. Однако, если выделения не находят выхода, они скапливаются и образуют эндометриоидные кисты. Размер кист с каждой менструацией увеличивается, что вызывает сильные боли в области их локализации во время менструаций. Очаги эндометриоза уничтожают при лапароскопии методом электрокоагуляции или лазером. Объемные эндометриоидные кисты удаляют хирургическим путем. Девушка, страдающая эндометриозом, должна находиться под постоянным наблюдением гинеколога.
Воспаление придатков матки
К придаткам матки относятся маточные трубы, яичники и поддерживающие их связки. Чаще всего воспалительный процесс развивается в маточных трубах. Ученые отмечают, что в большинстве случаев причиной воспаления придатков матки становится ослабление защитных сил организма, вызванное различными предшествующими заболеваниями: аппендицитом, воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, острыми респираторными заболеваниями, обострением хронического тонзиллита, ангиной. Сильным провоцирующим фактором является переохлаждение. Особенно опасно переохлаждение во время менструации.
Для воспаления придатков матки характерны ноющие боли, локализующиеся справа или слева в низу живота, которые усиливаются во время менструации и сохраняются после ее прекращения. При лечении этого заболевания широко применяют противовоспалительную терапию, в том числе антибиотики, а также витамины и антиаллергические препараты. В комплекс лечебных мероприятий обязательно входят физиотерапевтические процедуры, включая лечение ультразвуком, переменным магнитным полем, диадинамическими токами.
Опухоли половых органов
В структуре опухолевых заболеваний у девочек преобладают опухоли яичников, несколько реже обнаруживаются опухоли матки и влагалища. По статистическим данным специализированных отделений детской онкологии и онкогинекологии, злокачественные опухоли встречаются в 2 и более раза чаще, чем доброкачественные. С наибольшим риском в плане развития опухолевого процесса сопряжен период начала менструаций. Именно в это время происходит увеличение секреции гормонов, повышение чувствительности к ним тканей яичников, улучшение кровоснабжения яичников, усиление синтеза клеточных элементов яичника, что влечет за собой не только увеличение размеров яичника, но также рост и развитие кист и кистом яичника.
Симптомы заболевания зависят от локализации опухоли. Так, первыми симптомами опухолей влагалища и матки являются светлые, без примесей гноя и кровянистые выделения из половых путей. При раке и других злокачественных опухолях яичников чаще отмечаются боли в животе, общая слабость, похудание, по мере роста опухоли - увеличение размеров живота. Возможно и бессимптомное течение болезни, но редко. Практика показывает, что даже при небольших сроках с момента начала заболевания опухоль может достигать значительных размеров, поэтому очень важно "поймать" заболевание "на старте".
Ранняя диагностика опухолей половых органов у девочек имеет огромное значение, так как своевременное распознавание доброкачественных кист и опухолей яичников дает возможность произвести операцию более бережно, с максимальным сохранением яичниковой ткани. Запоздалая же диагностика опухолей яичника нередко приводит к срочному удалению всего яичника. Тем самым девочка лишается важнейшего органа, что значительно снижает возможность последующей беременности.