Говоря о здоровье мальчиков, мы должны помнить, что есть такие болезни, которые до поры до времени могут не причинять никаких беспокойств. Но через годы они заявляют о себе половой слабостью, импотенцией и другими проблемами, которых хотел бы избежать любой мужчина. Поэтому будущая "мужская сила" ребенка в известной степени находится в руках его заботливых родителей. Об этом рассказывает кандидат медицинских наук, детский уролог, хирург высшей категории Айвар Кабирович ФАЙЗУЛЛИН.
Фимоз можно не трогать
НАИБОЛЕЕ частая неприятность, которая доставляет немало хлопот и ребенку, и родителям, - это фимоз: стойкое сужение крайней плоти, не позволяющее обнажить головку полового члена.
Нужно различать фимоз физиологический (возрастной), который, по сути, является нормой, и рубцовый, приобретенный в результате воспалительных заболеваний. Именно в отношении физиологического фимоза сложилось немало заблуждений, главное из которых - что он требует обязательной операции.
До сих пор считается нормой, если возрастной фимоз длится до 3 лет. Если головка не открывается к этому времени, то некоторые врачи склоняются к насильственному открытию крайней плоти. Делается это с помощью зонда, которым открывают головку, механически разрушая врожденные сращения между головкой и крайней плотью - синнехии. После таких манипуляций, которые и сами по себе не безболезненны, головка еще в течение 2-3 недель представляет собой сплошную раневую поверхность. Родителям нужно ежедневно обрабатывать ее слабо-розовым раствором марганцовки и облепиховым маслом, преодолевая сопротивление ребенка.
Сейчас сформировалось иное мнение - его придерживаются ведущие детские урологи России, оно было подтверждено на последней конференции по детской хирургии, специально посвященной фимозу. А именно - физиологический фимоз может длиться до периода полового созревания, то есть до 10-13 лет.
Что же на самом деле происходит с механизмом крайней плоти в период полового созревания? Под воздействием тестостерона - мужского полового гормона, продуцируемого яичками (а его активная выработка происходит ближе к периоду полового созревания), - крайняя плоть становится более отечной, рыхлой, податливой и начинает растягиваться. Синнехии постепенно разрыхляются. Одновременно в этом возрасте у ребенка возникают эротические сны и ночные эрекции, и постепенно - фактически во сне - сама по себе рождается головка. И вмешиваться в этот процесс нет никакой необходимости.
Показанием к раскрытию головки служат лишь хронические рецидивирующие воспалительные процессы головки и крайней плоти - гнойные баланопоститы. Иногда родителей волнуют образовывающиеся в этом месте скопления белого цвета, просвечивающие через кожу (смегмальные камни). Но это норма, убирать смегмальные камни не надо, если, конечно, они не провоцируют воспалительный процесс.
Но родителям следует проявить инициативу - ребенок с физиологическим фимозом должен раз в полгода наблюдаться у компетентного уролога. Во-первых, это поможет вовремя распознать воспалительный процесс. Во-вторых, если к периоду полового созревания головка не откроется, нужно будет постепенно тренировать ее на открытие - но делается это мягко, без надрывов кожи, учитывая, что ткань крайней плоти становится в этом возрасте достаточно эластичной.
Справедливости ради нужно отметить, что пока подобный подход практикуют немногие урологи, - и касается это прежде всего ведущих клиник Москвы. На периферии родителям нужно искать просто опытного, знающего врача - многие урологи в течение жизни опытным путем приходят к этим же выводам.
Обрезание без веры
ДИАГНОЗ "рубцовый фимоз" ставится в том случае, если есть нарушение оттока мочи - ребенок писает очень тонкой струей, его беспокоит болезненное и иногда частое мочеиспускание. Крайняя плоть может раздуваться, как шарик, из-за того, что моча скапливается между головкой и крайней плотью. Все это является показанием к операции.
Операции бывают разные - обрезание крайней плоти, когда она полностью удаляется, и пластика крайней плоти, когда удаляется только рубцовое кольцо. При пластике крайняя плоть сохраняется, и головка после операции закрывается уже здоровой тканью.
Семь раз отмерь...
НЕРЕДКО встречается у ребенка такое отклонение, как крипторхизм - неопущение яичка. Закладываются яички в брюшной полости, затем постепенно под воздействием гормонов мигрируют вниз. К моменту рождения оба яичка должны быть в мошонке. Если яичко не опустилось в мошонку, нужно срочно обратиться к урологу. Однако это не означает, что вслед за этим нужна немедленная операция.
Уролог должен прежде всего направить ребенка на обследование у эндокринолога - дело в том, что в основе заболевания лежит нехватка гормонов, отвечающих за низведение яичка. Гораздо реже причиной бывают врожденные спайки, которые препятствуют опущению яичка.
Необходимо провести ряд исследований, прежде всего ультразвуковое исследование - делать его должен опытный специалист, поскольку не всегда бывает легко распознать наличие яичка. Если оно не обнаружено, то, возможно, имеет место агенезия яичка - оно не заложилось при формировании плода. Но это не обязательно - при некоторых формах крипторхизма, особенно когда яичко находится в животе, его бывает сложно распознать с помощью УЗИ. Тогда потребуется лапароскопия - исследования с помощью вводимых в брюшную полость трубочек-катетеров.
Если гормональное лечение не приносит результата, нужна операция. Оперировать можно уже после года, а не после 3 лет, как часто предлагают. Дело в том, что чем быстрее яичко будет низведено в мошонку, тем лучше для него. Ведь температурный режим в брюшной полости или паховом канале повыше, чем в мошонке, перегрев для яичка смерти подобен. Неслучайно даже односторонний крипторхизм дает высокий процент бесплодия, а что уж говорить о тех, кто приходит с этой проблемой аж в подростковом возрасте!
Поможет только хирург
ЕЩЕ один вид недоразвития - гипоспадия. Это недостаточное развитие мочеиспускательного канала или расщепление его, сопровождающееся чаще всего искривлением полового члена. Внешне наблюдается смещение наружного отверстия мочеиспускательного канала. Если отверстие находится на головке, но ниже положенного места, - это головчатая форма, если вокруг головки - венечная форма, если на стволе - стволовая, если ребенок писает с мошонки - мошоночная, а бывает еще и промежная. По большей части это тоже эндокринное заболевание, которое развивается вследствие дефицита фермента 5-альфа-рекдуктазы. Этот фермент способствует образованию тестостерона - гормона, отвечающего за формирование наружных генитальных органов у мальчиков. Поэтому нехватка этого фермента ведет к различным аномалиям - вот почему нередко крипторхизм сочетается с гипоспадией, а оба они - с паховой грыжей.
Операция требуется практически при любой форме гипоспадии. Конечно, с функциональной точки зрения если половой член не искривлен, то вроде можно было бы обойтись без операции - люди вполне могут приноровиться к нормальному мочеиспусканию, даже если отверстие несколько смещено в сторону. Они также могут иметь детей, так как сперма все же попадает во влагалище при половом акте. Но родители должны подумать о социальной адаптации своего ребенка. Сегодня отношения между подростками чрезвычайно просты - и если кто-то из сверстников или любимая девушка углядит подобное отклонение и начнет насмехаться над этим, дело может дойти и до суицида. Именно для того, чтобы защитить будущего юношу от подобных психологических проблем, и нужна операция. Проводить ее можно опять-таки в самом раннем возрасте - с 6-7 месяцев. Однако подход здесь индивидуальный, так как половой член должен иметь достаточный размер, поэтому чаще всего детей оперируют после года. К сожалению, в большинстве клиник операция проводится в 2-3 этапа - однако стоит отметить, что в больнице N 13 им. Н. Ф. Филатова уже более 10 лет гипоспадия успешно оперируется с применением одноэтапных технологий.
Вернуть кровь на место
В БОЛЕЕ старшем возрасте у ребенка может развиться еще одно заболевание - варикоцеле (расширение вен семенного канатика), вызванное чаще высоким давлением в системе левой почечной вены. Оно возникает по разным причинам, чаще всего во время полового созревания - артерия, питающая кишечник, сдавливает почечную вену, в которую впадает яичковая вена. Кровь в итоге начинает течь в обратную сторону и расширяет вены семенного канатика. Венозный застой приводит к снижению функций яичка, уменьшению его плодовитости.
По некоторым данным, до 25% бесплодных мужчин имеют диагноз "варикоцеле", и после операции плодовитость у них резко возрастает.
Здесь еще раз хочется обратить внимание на необходимость регулярного осмотра ребенка урологом - варикоцеле сама мама разглядеть не сможет, как правило, его диагностируют у детей 12 - 15 лет во время диспансерных осмотров. Самостоятельно можно распознать только довольно запущенную форму болезни, когда на верхней части мошонки появляются сосудистые шарики в виде так называемых "дождевых червей" или "гроздьев винограда" .
Диагноз "варикоцеле" - безусловное показание к операции. Проводится она в настоящее время несколькими методами - хирургическим (с помощью открытого разреза), лапароскопическим (путем проколов и манипуляций специальными трубочками) и ангиографическим (проникновением в яичковую вену с помощью катетера через бедренную вену). При хирургическом и лапароскопическом методах происходит перевязка яичковой вены, при ангиографическом - в вену вводится препарат, вызывающий образование тромба, который прекращает ток крови в яичковой вене. Как ни странно, наименее длительной является именно хирургическая операция - 12-15 минут.
Водянка яичка - еще одно врожденное нарушение, которое необходимо вовремя обнаружить и лечить. Чаще всего у детей бывают сообщающиеся водянки яичек вследствие незаращения вагинального отростка брюшины. В результате серозная жидкость из брюшной полости скапливается в оболочках яичка. Если незаращенное отверстие достаточно велико, то развивается паховая грыжа. Заметить водянку яичек нетрудно: у ребенка увеличиваются размеры мошонки, в ней чувствуется наличие жидкости. И при водянке, и при паховой грыже операции необходимы и практически аналогичны - заключаются в перевязке грыжевого мешка, при водянке еще создается дополнительно окошко в оболочках яичка. Оперируется водянка после года - обычно в возрасте полутора-двух лет.