У стоматолога без заморозки обходятся только самые мужественные, а вот перед операцией нервничают даже хладнокровные люди. Мало того что внутри тебя будут что-то делать, так ты еще и возразить не сможешь. Страшно уснуть и... не проснуться. Какие страхи имеют под собой почву, а чего бояться точно не стоит, рассказывает заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ММА им. И. М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии РФ Николай Маркович ФЕДОРОВСКИЙ
ЛЮБОЕ вмешательство всегда сопровождается риском. Даже когда просто берут кровь из пальца, есть вероятность, что в ранку попадет инфекция, начнется воспаление и т. д. Так и во время операций - и продолжительных, и коротких - есть риск и от вмешательства хирурга, и от анестезии.
Абсолютно все осложнения во время операции и наркоза врачу предусмотреть трудно. Но к этому нужно стремиться, поэтому при подготовке к плановым операциям больного основательно обследуют и в лабораториях, и в кабинетах функциональной диагностики, чтобы выявить сопутствующие заболевания. Но даже предоперационная подготовка не всегда гарантирует 100-процентный успех. Не каждый пациент предупреждает, что у него эпилепсия или аллергия на лекарства, пищевые продукты или цветение, поэтому одна из основных задач анестезиолога-реаниматолога - тщательно собрать анамнез (чем болел, на что бывает аллергия) и включить в предоперационную подготовку лекарства, предупреждающие осложнения (судороги, припадки, анафилактический шок). Гораздо серьезнее обстоят дела во время анестезии при экстренных операциях, когда "скорая" привозит пациентов с кровотечениями, проникающими и огнестрельными ранениями. В таких случаях нет времени и возможностей для обследования больного, сбора анамнеза, достаточной инфузионной подготовки (капельницы), поэтому степень риска операции и наркоза неизмеримо возрастает.
Хирургическая операция может привести к летальному исходу, только когда повреждены крупные сосуды или печень, то есть из-за сильного кровотечения. Гораздо опаснее послеоперационный период, когда могут разойтись швы, развиться пневмония и уже одно потянет за собой другое. Самого оперативного вмешательства как раз стоит бояться меньше, потому что анестезиолог обеспечивает больному максимальную защиту.
Как ни странно, после мелких операций, которые длятся 10-20 минут и кажутся очень простыми, процент осложнений выше. Казалось бы, нужно лишь выключить сознание, блокировать проводящие пути, и все. Но проблема в том, что такие больные как следует не обследуются, поэтому вероятность упустить что-то важное больше.
Искусство усыплять
КОНЕЧНО, наша специальность опасна. Можно нарваться на непереносимость лекарств, можно не учесть возраст пациента. Те дозы препаратов, которые мы обычно применяем у тех, кому за 60, должны быть минимум на треть меньше, потому что у них количество фильтрующих клубочков в почках уменьшено на треть, красный костный мозг, где образуются эритроциты, на 30-40% замещается жировой тканью, а иммунитет понижен.
Анестезиолог защищает больного от агрессии хирурга. Это заключается и в противоболевой защите, и в управлении жизненно важными функциями - контролем за сердечной деятельностью и ее коррекцией, восполнением кровопотери и др. Существуют шокогенные зоны. Когда хирург работает в них, нужно углубить наркоз, а когда за их пределами - наоборот, ослабить, с тем чтобы не блокировать у больного вегетативную реакцию защиты, показатели гемодинамики. Ведь препараты их подавляют, и глубокий наркоз - это не есть благо. Анестезиолог ведет больного в зависимости от хода операции и должен на несколько минут предупреждать действия хирурга - углублять наркоз или делать его более поверхностным там, где это необходимо, а заодно оценивать кровопотерю и восполнять ее.
К каждому пациенту должен быть отдельный подход. Это касается и нюансов анамнеза, и склонности к аллергии, и даже склада характера. Симпатотоники и ваготоники в качестве пациентов ведут себя абсолютно по-разному. Симпатотонику скажут: "У вас завтра операция" - так он за два часа пробежит по всем этажам и все узнает: кто оперирует, какой процент неудач и т. д. Такие люди все воспринимают эмоционально, зато у них редко бывают инфаркты. А вот ваготоник все "переваривает" в себе. Он примет новость с видимым спокойствием, но на самом деле внутри у него будет целая буря переживаний и гормональных стрессов. Анестезиолог должен учитывать, с кем он имеет дело, и готовить людей по-разному. Ваготоники более склонны к депрессии и зачастую нуждаются в подготовке антидепрессантами, а симпатотоники - наоборот, седативными препаратами, транквилизаторами, снотворными. Готовить пожилых людей сложнее, потому что у них реакция на лекарство может оказаться парадоксальной, например, седатики способны вызвать возбуждение. Искусный анестезиолог всегда сочетает медицину и психологию. Чувство тревоги перед операцией - это нормальная реакция нормального организма. Только психически больной способен не бояться. У анестезиологов существует мнение: как ты вошел в наркоз, как подготовил больного, так и выйдешь из него. Плохо подготовил, в спешке - жди и плохого пробуждения. Но даже при хорошей подготовке чувство тревоги у больных все равно остается. Полностью подавить его медикаментами можно, но не нужно. И когда человек выходит из наркоза, скажешь ему: "Иван Иваныч, у вас все в порядке. Операция прошла хорошо" - смотришь на монитор, тахикардия в течение минуты уходит, нормализуется артериальное давление, дыхание.
Важно психологически подготовить пациента перед операцией, до наркоза и после наркоза. Если больной верит анестезиологу, и течение анестезии, и выход из наркоза будут успешными. Я иногда ругаю своих врачей. Поток больных большой, работают в спешке: за 5 минут посмотрел больного, полистал историю - и побежал дальше. А с пациентом надо поговорить, ответить на его вопросы, ведь больного человека всегда мучает неизвестность. Он нервничает, плохо спит, возбужден, и в подобных случаях беседа с врачом гораздо лучше снимает психологическое напряжение, чем большие дозы седативных препаратов типа седуксена, реланиума и т. п.
Что принес XXI век
ИДЕАЛЬНЫХ средств для анестезии, несмотря на их многочисленность, нет. Сто лет (с 1846 по 1945 г.) после появления анестезиологии для общего наркоза применяли эфир, хлороформ или фторотан преимущественно масочным методом. За последние полвека появились менее токсичные препараты, более совершенные испарители и наркозные аппараты - и наркоз стал менее опасным.
Ингаляционная (масочная) анестезия применяется при коротких операциях продолжительностью 10-20 минут, обычно при перевязках, удалении дренажей, вскрытии абсцессов и вправлении вывихов. Анестетик (фторотан, галотан и др.) подается больному через маску в виде парообразного или газообразного вещества. Он засыпает, но дышит сам.
Эндотрахеальный наркоз. Больного готовят седативными, снотворными и транквилизаторами. Потом, когда сознание "выключается" и мышцы полностью расслабляются, пациенту вставляют в трахею специальную трубку, через которую в течение всей операции подается кислородно-наркотическая смесь. При этом собственное дыхание больного блокировано лекарствами-миорелаксантами, и за него "дышит" аппарат или анестезиолог с помощью дыхательного мешка. В зависимости от этапа операции и травматичности ее моментов анестезиолог меняет дозировку. Этот метод применяется в 60-80% всех полостных операций.
Спинальная анестезия. Специальной иглой прокалывают твердую оболочку спинного мозга в поясничном отделе позвоночника и вводят анестезирующее вещество в спинно-мозговую жидкость, блокируя при этом все ниже поясницы (делают операции на ногах, мочевом пузыре и др.). Пациент при этом находится в сознании, дышит сам, но боль абсолютно не чувствует.
Эпидуральная анестезия - это разновидность спинальной, только анестетик вводят не в спинно-мозговую жидкость, а в область корешков спинного мозга (твердая мозговая оболочка не прокалывается). При этом блокируются нервы, выходящие из спинного мозга на уровне 5-6 сегментов позвоночника. Хирург работает только в той зоне, которая заблокирована, потому что выше и ниже чувствительность сохраняется. Пациент находится в сознании, но под действием транквилизаторов. Метод можно использовать практически при всех операциях.
Принципиально новый подход к общей анестезии сегодня заключается в том, чтобы вместо высоких доз одного вещества использовать маленькие дозы разных препаратов, а суммарно получать тот же эффект, но с меньшим риском. Ведь анестезиолог должен:
- выключить сознание больного,
- обездвижить, чтобы хирург мог работать;
- защитить от болевой агрессии;
- подавить вегетативные реакции (которые возникают независимо от нашего сознания).
Раньше приходилось воздействовать на подкоровые структуры большими дозами одного вещества, что слишком подавляло естественные функции организма и увеличивало опасность. Теперь сознание мы выключаем седатиками, обездвиживаем релаксантами, вегетативные реакции подавляем дроперидолом и др., а для обезболивания применяем наркотические препараты и анальгетики.
Наркоманом не станешь
Может ли человек после наркоза или из-за применения обезболивающих средств стать наркоманом?
Г. Л о в л е в, Москва
Отвечает Николай Маркович Федоровский:
- ПРИВЫКАНИЕ может возникнуть, если больного держат на морфине продолжительное время - больше 7-10 дней. Даже если бы мы целую неделю после операции применяли для обезболивания препараты морфия, зависимость не разовьется. К тому же сейчас мы практически не работаем с морфином, чаще всего для купирования острой боли применяется фентанил - анальгетик посильнее морфина раз в 100, к которому привыкания как такового после наркоза не бывает никогда. Чаще всего применяются комбинации промедола и нестероидных противовоспалительных средств (типа кетонала, кетопрофена), не обладающих наркотическим действием.
Иногда возникают попытки связать наркотическую зависимость с наркозом, но это абсолютно исключено. Обычно после операции 2-3 дня обезболивают промедолом. После этого больной должен уже начинать ходить, поэтому дольше подобные препараты и не применяются. Другое дело - спинальные больные, там возможно применение обезболивающих препаратов длительное время, и не исключена вероятность формирования наркозависимости.
Сегодня риск "заработать" зависимость из-за анестезии и обезболивающих препаратов сведен практически к нулю. Мы стали использовать крайне маленькие дозы истинных наркотических препаратов за счет комбинированной многокомпонентной анестезии, когда вместо большой дозы одного анестетика применяется несколько медикаментов с различным механизмом обезболивающего действия, но в маленьких дозах. Сейчас мы используем препараты даже для профилактики боли (так называемая предупредительная анальгезия), что позволяет в последующем сократить применение наркотиков.