Медицина по шаблону (часть 1)

Окончание. Начало в N 3

Рассказывает зав. кафедрой гематологии и гериатрии, зав. отделом стандартизации в здравоохранении ММА им. И. М. Сеченова, профессор, доктор медицинских наук Павел Андреевич ВОРОБЬЕВ.

Русский стандарт

   
   

В НАШЕМ законе о медицинском страховании было прописано, что необходимо лечить по стандартам. Ведь как только вы начинаете платить за лечение, сразу возникает вопрос: за что и сколько? Для этого нужны какие-то критерии - стандарты. Идея cтандартизации проста и лежит на поверхности, а вот реализация затянулась уже на 10 лет, и мы еще не в конце этого пути. В самом начале очень помог Международный банк реконструкции и развития, который организовал нам на гранты иностранных правительств поездку по нескольким странам, где мы смогли лично ознакомиться с тем, что у них происходит, и из первых рук узнать о трудностях, с которыми они там сталкиваются. А поскольку мы сами были настроены очень критично, сотрудничество получилось деловое. По результатам этих поездок мы и разработали систему стандартизации. Стандарты создаются в значительной мере по подобию немецких стандартов онкологической помощи.

Наша принципиальная позиция заключается в необходимости целой системы стандартов. Нельзя сделать какой-то один, не думая обо всех остальных. Без стандартов качества лекарственного средства, обеспечения медицинской техники, образования врача и медицинской сестры нельзя сделать стандарт лечения. Вопрос должен решаться комплексно.

Мы создали методику написания стандартов, то есть какие требования предъявляются к созданию стандартов по лечению больных. Главное требование - доказательность. Если вы пишете, что нужен какой-то анализ, то докажите, что он действительно нужен. Найдите научное исследование, где подтверждена необходимость данного анализа. Если таковых нет, извините, в стандарт это уже не попадет. То же самое касается методов лечения.

Разработкой стандартов занимаются специалисты. По каждому направлению создается группа, в которую входят специалисты из трех разных организаций, которая все решает на основе консенсуса. Вслед за тремя организациями, которые создают, три другие организации рецензируют, еще три - апробируют, то есть участвуют минимум девять организаций. Делают они это по желанию, но мы просим, чтобы институты, с которыми конфликтуют или расходятся во мнении эти желающие, входили в число разработчиков или рецензентов. Сейчас на разработку стандарта уходит около двух лет. Методику мониторирования (наблюдения) нам предложили ввести американцы и голландцы. После внедрения стандарта мы сами должны отследить опыт его применения: какие технологии, лекарства реально применяются. В течение года информация должна собираться и затем обрабатываться. Пока что мониторирование идет очень трудно. Но стандарты начали внедрять.

На сегодняшний день существуют стандарты лечения сердечной недостаточности, дисбактериоза, профилактики развития пролежней, тромбоэмболии легочной артерии.

Развитие пролежней - проблема, крайне болезненная для нас, потому что возникает исключительно от бескультурья медицинского, в первую очередь сестринского, персонала. Когда больного переворачивают на кровати, его нельзя сдвигать, потому что тогда надрывается кожа. Больного надо именно переворачивать, для чего существуют специальные системы легкого скольжения (easy slide). Казалось бы, элементарнейшая вещь, в мире все давно отработано. А у нас внедрить это очень трудно, хотя требует даже не денег, а просто культуры работы медицинской сестры. Кстати, в процессе разработки стандарта мы заказывали у Американской ассоциации медицинских сестер доказательства эффективности белковой диеты, которая почему-то считается необходимой для профилактики развития пролежней. В России никаких доказательств этого мы не нашли и у американцев тоже. А вот то, что нельзя пациента сдвигать, доказано. В России больные из группы риска лежат на простынях, которые заминаются и служат еще одним механизмом развития пролежней. В мире используются натяжные простыни: висят на резинках, без складок - если человек поднялся, повернулся, складка сама расправилась. Вот это все описано в стандарте, который действует уже полтора года.

Тромбоэмболия легочной артерии - основная причина смерти больных с опухолями различных локализаций после операции. По нашим данным, практически нигде профилактика не проводится, хотя она достаточно элементарна: нужно вводить гепарин или аналогичные современные препараты. Это снижает вероятность развития тромбоэмболии в 13-15 раз. Пока искали доказательства эффективности, была выполнена кандидатская диссертация.

Дисбактериоз - это отечественная выдумка, в мире такой болезни не знают. Но у многих наших специалистов, в том числе у меня, есть убежденность, что дисбактериоз (нарушение соотношения микробного заселения кишечника) лежит в основе очень многих заболеваний. В нашем стерильном обществе ребенок в детстве недоедает микробов. Отсутствие контакта с микробами - это болезнь цивилизации. У нас поменялась структура еды: мы едим вареное, практически ничего сырого, мало молока, мяса. А ведь человек исходно не травоядное "животное", а мясоед. В кишечнике есть гнилостная и так называемая бифидум-флора. По-видимому, для лучшего переваривания пищи есть некое оптимальное соотношение разных видов флоры. Гнилостная флора выделяет различные продукты распада, в частности эндотоксин, который считается ответственным за многие процессы в организме, в том числе за старение. Я часто вижу дисбактериоз у астматиков, многие из них страдают запорами. Лечение запора приводит к уменьшению проявлений астмы, хотя, казалось бы, никакой связи нет. То же самое касается атопического дерматита, особенно у детей. Дисбактериоз - это не болезнь, а фактор, поддерживающий болезнь. Устраняете дисбактериоз - уходит болезнь. Сто лет назад Мечников предложил использовать продукты, обогащенные бифидобактериями, и никто пока не опроверг их пользу. Речь идет о бифидум-бактерине, бифидосодержащих продуктах (кефире, простокваше) и лекарственных препаратах (лактулозе).

Выигрывают все

ПО СУЩЕСТВУЮЩИМ законам о техническом регулировании стандарты имеют силу рекомендаций. Мы никогда и не предполагали, что они будут обязательны к исполнению. Однако, если у больного возникли какие-то проблемы, а врач не выполнял требования стандартов, это предмет для судебного разбирательства. Суд первым делом посмотрит, выполнялись стандарты или нет. После этого по требованию того же суда или пациента, его родственников может быть проведена экспертиза, правильно ли врач не выполнил требования стандарта. Это уже не субъективный вопрос "правильно ли врач поступил?", на который экспертиза отвечала раньше. В Великобритании я задал вопрос: обязан ли врач делать ЭКГ больному с инфарктом миокарда? В России такой вопрос немыслим, как же иначе? А англичане ответили: нет, не обязан, решение принимает врач. У него есть стандарт, который предписывает снимать кардиограмму при инфаркте миокарда. Но, предположим, он находится в глуши, ему нужно везти больного в стационар, и времени на процедуру попросту нет, а он уверен, что у человека инфаркт и отек легких. Формально он нарушил стандарт, но неформально он сэкономил драгоценные минуты. Либо он его довезет, либо не довезет, и кардиограмма здесь не поможет.

Позиция в отношении стандартов такова: это не жесткие требования к оказанию медицинской помощи, и они никогда не будут обязательными, потому что в конечном итоге решение принимает врач. Но это для него подспорье. Он открывает стандарт и видит, какие лекарства лучше применять, какие дозировки рекомендуются, чем одно лекарство лучше другого и в каких ситуациях - все это четко прописано. И пациент, и врач - оба защищаются друг от друга стандартом. Пациент знает, что ему нужно сделать, и будет требовать от врача сделать именно это, а врач знает, что он должен это сделать, и тогда к нему как минимум не будет формальных претензий. Но формально, потому что стандартом не может быть исчерпана вся медицина, все проблемы, которые возникают между врачом и пациентом.

Каждый регион должен сделать на основе стандарта свои стандарты. Протокол, который мы рассылаем, прописывает, что нужно делать. А регион отвечает за то, как нужно это делать. Например, мы пишем: лечение больных с сердечной недостаточностью такой-то стадии проводится в поликлинике. А регион прописывает, к каким именно поликлиникам эти больные прикрепляются. Одна поликлиника оказывает консультативную помощь, другая проводит эхокардиографию, а третья занимается исключительно ведением пациентов по своему участку. Территории расписывают для своих специалистов "стандартные операции и процедуры" - СОПы: кто что делает, потому что во всех регионах разное количество медицинских учреждений, различается уровень их оснащенности и т.д. - из центра этого не видно. СОП - это не собственно стандарт, а что, кто, когда, в какой последовательности должен делать, кто за что отвечает. Появляется целая

иерархия документов. То же самое происходит и в самих учреждениях, где тоже существует проблема: кто что должен делать. На интуитивном уровне у нас сегодня это расписано, на уровне регламентов - практически отсутствует. Из-за отсутствия реального расписания "кто что должен делать" больной не защищен от произвола и халатности медицинского работника никаким документом. Должностные инструкции носят абсолютно общий характер: врач должен лечить больных, медсестра тоже должна лечить больных. А что конкретно они должны делать, неизвестно. Сегодня мы присылаем стандарты, и на местах полгода - год думают, как их использовать. За это время приходит осознание того, что нужно, а что нет, если к этому подходить серьезно.

Несколько регионов (Хабаровск, Воронеж) внедрили наш первый, самый большой и тяжелый, стандарт по сердечной недостаточности в автоматизированную систему больниц. Там, где есть компьютерная сеть, этот стандарт присутствует уже в виде готовой истории болезни. Я не говорю, что это единственно возможный путь внедрения и другого быть не может. Это наш первый успех. Если мы пойдем по этому пути, это станет прорывом, потому что мы получим инструмент, которым легко может пользоваться врач.

Все стандарты публикуются в журнале "Проблемы стандартизации в здравоохранении", в виде книг и сборников. Обеспечить общедоступность стандартов пока малореально, но в конечном счете и не надо, потому что при возникновении проблем задача пациента - обратиться к хорошему юристу, который нужные стандарты обязательно найдет. Судебные дела по стандартам уже идут. Люди у нас грамотные, достают стандарты, доказывают, что их неправильно лечили. Об успехах или неудачах говорить пока рано. Мы понимаем, что наша схема не будет работать так замечательно, как хотелось бы, но мы обозначаем тот идеал, к которому надо идти. Пока человечество ничего другого не придумало.

Смотрите также: