Ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний умирает от 1 миллиона 200 до 1 миллиона 300 тысяч человек. Примерно 85-86 процентов причин смертности - это артериальная гипертония и её осложнения, а также ишемическая болезнь сердца и её осложнения.
О том, что происходит сегодня в отечественной кардиологии и здравоохранении в целом, рассказывает член-корреспондент РАН, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, директор Института клинической кардиологии имени А. Л. Мясникова, лауреат Государственных премий Юрий Никитич БЕЛЕНКОВ.
Гипертонию надо лечить дома
Я УБЕЖДЁННЫЙ сторонник того, что артериальную гипертонию надо лечить амбулаторно. Кроме нашей страны, нигде гипертонию в стационаре не лечат. Приведу пример. Поступает в стационар гипертоник. Ему подбирают препараты для снижения давления, проводят курс лечения, он гуляет в парке, соблюдает диету, меньше курит... А потом выходит на работу, ритм жизни меняется, и, естественно, ему надо подбирать другие лекарства, что-то корректировать в схеме лечения. Поэтому подбор терапии для гипертоников - это полностью амбулаторная процедура. Но для этого нужно, чтобы наши поликлиники были оснащены должным образом, в частности, холтеровскими мониторами давления. Что такое холтеровский монитор? Это такой приборчик размером чуть-чуть побольше мобильного телефона. Он вешается на пояс, манжеточка - на руку. После этого человек идёт на работу, вечеринку - куда угодно - и нарушает всё, что только может нарушить. Потому что в спокойном состоянии он доктору неинтересен. Интересно, что с ним происходит, когда он живёт обычной, нормальной жизнью. И именно в соответствии с этим подбирается терапия. А собираясь на отдых, человек должен заранее предупредить своего доктора, и тот скажет, какие препараты отменить, а каких - уменьшить дозировку.
Качество жизни
СОВСЕМ другое дело - ишемическая болезнь сердца. Какова современная концепция лечения ишемической болезни сердца? Вовремя провести профилактику. Снизить холестерин, снизить массу тела, повысить физическую активность и так далее. Вот самые действенные и самые дешёвые меры.
С другой стороны, мужчин работоспособного возраста, страдающих ишемической болезнью сердца, при которой возникает угроза инфаркта миокарда, ни в одной нормальной стране таблетками не лечат. Лечат их ангиопластикой и стентированием. Баллончиком расширяется коронарный сосуд, туда вставляется специальная спиралька - стент, - укрепляющая стенку сосуда. И через неделю человек возвращается к своей работе. Диагностическая коронография в нашем центре делается уже амбулаторно, с доступом через руку.
Раскрою небольшой секрет. Прожить можно и без операции, сколько Господь отпустит. Но это будет совершенно другое качество жизни. Человеку придётся уйти с работы и сидеть дома, принимать массу препаратов, соблюдать диету, избегать любых физических и эмоциональных нагрузок. Согласитесь, для 40-50-летнего мужчины - это не жизнь.
Главное - финансирование
СЕГОДНЯШНИЕ проблемы финансирования Кардиологического комплекса мало отличимы от проблем российской медицины в целом. Дела обстоят далеко не лучшим образом, но вместе с тем будет неправдой сказать, что мы бедствуем. Из каких составляющих складывается финансирование? Во-первых, это бюджетное финансирование, т. к. мы находимся в системе Минздрава России. Затем, мы получаем определённые средства по системе обязательного медицинского страхования, причём как на федеральном уровне, так и на московском (речь идёт в данном случае об определённой компенсации за тех москвичей, которых мы пролечиваем, а это примерно 75% от всех пациентов). В последнее время достаточно успешно сотрудничаем с крупными страховыми компаниями. Это гораздо удобнее и проще, чем договорные отношения непосредственно с пациентами, т. к. со страховыми компаниями мы можем говорить на обоюдопонятном языке. 25-30% больных поступают к нам на договорных основаниях. Дело в том, что мы имеем официальное разрешение использовать 42% коечного фонда для оказания платных медицинских услуг. На самом деле с платными пациентами дело обстоит не лучшим образом - кардиологических платёжеспособных пациентов у нас не великое множество.
Какая система здравоохранения лучше: скандинавская, американская, немецкая, английская? У каждой есть некоторые особенности, но общее то, что все они построены на страховом принципе. Наши экономисты пришли к очень интересному выводу: там, где государство тратит на здравоохранение больше 6% валового национального продукта, работает любая система. Если же тратится меньше, не работает ни одна, какой бы гениальной она ни была.
1983-1985 годы были годами самой низкой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Здравоохранение тогда получило 3,6 процента валового национального продукта Советского Союза. Нам обещали 4,2, дали 3,6. А в последние годы на здравоохранение у нас шло 2,1 процента валового национального продукта.
Надо отдать должное нашему президенту, по его инициативе началась правильная подготовка к реформе здравоохранения. Сначала дать деньги врачам, оснастить лечебные учреждения, а потом уже менять условия, по которым будут выделяться этим учреждениям деньги.
Но есть и вопросы. С одной стороны, хорошо, конечно, что участковый терапевт будет теперь получать больше. Но в поликлиниках работают не только терапевты, там работают и более узкие специалисты. А с ними вопрос пока открыт. Кроме того, в любом более-менее крупном городе есть медицинский институт или академия. И разве правильно, что профессор будет получать меньше, чем участковый врач?
Кому-то "бентли", кому-то "жигули"
СУЩЕСТВУЕТ миф, что у нас очень много лекарств. В самом деле, человек приходит в аптеку и видит огромное количество разноцветных коробочек с разными названиями. Но это, так сказать, торговое разнообразие. Например, для лечения артериальной гипертонии существует пять классов препаратов. И в каждом классе есть препараты с разными названиями. На самом же деле все они одинаковы, и любой препарат, который на данный момент есть в аптеке, можно использовать. Во-вторых, дженерики. Что такое дженерик? Возьмём, например, статины, очень дорогие препараты, снижающие уровень холестерина. Эти статины, условно говоря, разработала компания "икс". Она получила патент на 15 лет, и никто, кроме неё, не имеет права эти статины выпускать. Однако 15 лет прошли, и препарат становится открыт для копирования. Появляется компания, которая копирует этот препарат, но продаёт его под другим названием и по более низкой цене. Это и есть дженерик. В США, кстати, рынок статинов больше чем на половину покрывается дженериками.
Однако возникает вопрос: какому препарату отдать предпочтение? Попробуем разобраться. Я всегда говорю своим молодым коллегам: ваша задача - донести до больного как можно более полную информацию о методах лечения и обо всех существующих на данный момент лекарственных препаратах, имеющих отношение к его заболеванию. А считать деньги в кармане пациента - не ваше дело. Пусть он сам выбирает. Если человек не очень хорошо одет, вовсе не значит, что ему не на что лечиться, может, он просто не любит наряжаться. И наоборот. В любом случае пациент должен знать, что для лечения его заболевания надо принимать, например, статины. Есть классический симвастатин, и есть генерический симвастатин. Выпускаются эти препараты разными компаниями, и, естественно, они различаются по соотношению цена - эффективность.
Рынок лекарственных препаратов можно сравнить с рынком автомобилей. Кому-то нужен "бентли", а кому-то нужны "жигули". Хотя вроде какая разница? И у той и у другой машины по четыре колеса, у каждой есть мотор, руль, коробка передач. Но одна машина - для элиты, другая - для середнячков. Так и с лекарствами.
Добавка - не лекарство
ПО БОЛЬШЕЙ части то, что рекламируется по телевизору, никакого отношения к лекарственным препаратам не имеет. Взять хотя бы циркониевый браслет, ну какое это лекарство?! Человек верит в чудо, верит, что циркониевый браслет поможет ему справиться с артериальной гипертонией. Кстати, первый амулет надел на себя ещё первобытный человек. Я в кардиологии более 30 лет. Пришёл ординатором в1972 году. Так вот, на моей памяти были и магнитные браслеты из Японии, и медные браслеты из Индии, да чего только не было. Если у гипертоника есть лишние деньги и он верит в чудо - пусть носит. Но он должен знать, что ношение браслета вовсе не отменяет классическое лечение.
Очень много идёт рекламы биологически активных добавок. Я к ним в принципе отношусь спокойно и нормально, если, конечно, это не суррогат или подделка. Но, видите ли, в чём дело: от БАД - так же, как и от женщины - нельзя требовать больше, чем они могут. Они ни в коем случае не заменяют лекарства, они - добавки.
Есть такое средство Алеисат, немного снижающее уровень холестерина в крови. Что это? Да обыкновенный чеснок. Ну и ешьте его на здоровье: кто хочет - в натуральном виде, кто хочет - в виде БАД. Только не нужно его выдавать за лекарство. Никакое это не лекарство, а пищевая добавка.
Сейчас вовсю рекламируют Альгению. Насколько она эффективна, никто не знает, никто из серьёзных специалистов никаких исследований не проводил. Что бы там ни говорили с экранов телевизоров люди, одетые, к сожалению, в белые халаты. Я официально это заявляю. Мы живём в эпоху доказательной медицины. Например, эффективность статинов доказана. Исследования проводились на сотнях тысяч пациентов.
А тут надели на кого-то белый халат... А в каком учреждении работают эти, с позволения сказать, кардиологи, почему-то не указывается.
Парадоксальная ситуация
ПРАКТИЧЕСКИ любой лекарственный препарат, будь то антибиотик или антидепрессант, сегодня можно купить без всякого рецепта. Безусловно, это плохо. Правда, я и сам грешен, когда недавно у моего пятилетнего ребёнка поднялась в воскресенье температура, пошёл в аптеку и купил нужные антибиотики. Но я всё-таки врач и знаю, что надо покупать. А человек, который не знает, но привык по каждому чиху принимать антибиотики, очень сильно рискует. Дело может кончиться тем, что у него разовьётся дисбактериоз и он изменит себе всю флору кишечника. С другой стороны, есть другая ипостась. Когда я покупал лекарства для ребёнка, впереди меня стоял пожилой человек, судя по всему гипертоник, поскольку ему нужен был дибазол. Этот препарат давно снят с производства, и, естественно, в аптеке его не оказалось. Мужчина начал сокрушаться, мол, три аптеки уже обошёл, нигде нет. Я не выдержал, вступил с ним в беседу, объяснил, что вместо устаревшего дибазола сейчас существуют более современные, более эффективные и недорогие препараты. И все они выставлены в аптечной витрине. Обращаюсь к продавцу-фармацевту: что же вы не подскажете человеку? А она: не имеем права. И это правда. Аптечные работники действительно не имеют права давать рекомендации относительно препаратов.
Парадоксальная ситуация. Примерно 40% больных артериальной гипертонией ещё несколько лет назад лечились, а многие до сих пор продолжают лечиться неэффективными и нерекомендованными для лечения препаратами. Какие это препараты? Но-шпа, клофелин, адельфан, раунатин, дибазол, папаверин.
Слава богу, потихоньку ситуация начала выправляться. Более того, за многие-многие годы в нашей стране впервые начала снижаться смертность от инсульта. Это очень великое дело, потому что мы занимаем второе место в мире по смертности от инсульта, проигрывая только Китаю. Американцы умирают от инсульта в 6 раз реже, чем наши жители.
Чем коварно это заболевание? Человек, многие годы страдающий гипертонией, как правило, регулярно посещает врача, выполняет его рекомендации. Другое дело - так называемый мягкий гипертоник. Обычное его давление: 120 на 80, правда, иногда оно поднимается до 130 (140) на 90, но он на это не обращает внимания, и вдруг что-то случилось, он перенервничал, давление подскочило: 180 на 110 - и инсульт. И всё, и уже ничего не сделаешь.
Выживем!
БЕЗ реформы здравоохранения нам не обойтись. Но это не значит, что всё сразу надо менять оптом. Реформа ради реформы никому не нужна. В своё время ряд международных организаций выделял деньги на проведение реформ. И где эти деньги и те люди, которые их получали? Такие реформы нам тоже не нужны. А нужны реформы, во главе которых стояла бы социальная безопасность нашего населения. Ведь ни для кого не секрет, что социальная напряжённость, социальная нестабильность, социальная неуверенность приводят к повышению смертности.
Я уже говорил, что на самом низком уровне смертность в нашей стране была в политически стабильный период - 1983-1985 годы, но некоторым людям не понравилось это благополучное время, они окрестили его "застоем" и начали перестройку. Первый всплеск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний наступил после развала Советского Союза в 1991 году. Этот подъём продолжался до 1994 года. Затем народ адаптировался к трудностям, и кривая смертности шла на спад до августа 1998 года, когда был устроен дефолт. Спровоцированный тогда новый подъём смертности только сейчас пошёл на убыль.
При советской власти, как бы её сейчас ни ругали, люди были уверены в завтрашнем дне, хотя у многих материальный достаток был гораздо ниже, чем сейчас. После Великой Отечественной войны очень многие вообще жили чрезвычайно бедно и нередко голодали. Но и тогда большинство людей были гораздо счастливее, чем сейчас.
К сожалению, многие журналисты, обрушивая на своих читателей, зрителей, слушателей негативную информацию, в прямом смысле слова убивают их. Убивают страхом, безысходностью, горем...
А ведь у нас достаточно много позитивных вещей, именно на них, на мой взгляд, следует делать акцент. В целом ряде регионов открываются прекрасные медицинские учреждения, улучшается их оснащение. Недавно в Волгограде начал работу великолепный кардиологический центр, отличные больницы открылись в Тюмени и Ханты-Мансийске, Краснодаре и других городах. Там есть толковые молодые ребята, которые интенсивно внедряют новые технологии. Россию Бог не обидел талантами, умными головами и умелыми руками. Выживем!
Вместо заключения
Я БЫЛ бы счастлив, если бы у меня не было пациентов. Не потому, что я плохой врач, а просто очень хочу и желаю всем быть здоровыми. Как директор института, как врач и как просто человек я хочу сказать всем читателям вашей газеты: никто, кроме вас, по-настоящему вопросы вашего здоровья не решит. Около 50% населения России имеет повышенное давление. Из этих 50% только треть знает об этом, а из этой трети лишь половина лечится, и только приблизительно 5% лечится эффективно. Вот почему наша страна, к сожалению, занимает одно из первых мест в мире по уровню инсультов. Как только человек узнаёт, что у него периодически повышается давление, он должен обратиться к врачу и уже вместе с ним решать, что делать в данном конкретном случае. Если это начальный гипертоник, у которого давление 140 на 90, то мы просто можем рекомендовать ему несколько изменить образ жизни: прекратить курить, ограничить приём алкоголя, несколько снизить потребление соли и жидкости, заняться общеукрепляющими мероприятиями. Этих мер в принципе вполне может хватить. Либо мы должны рекомендовать человеку постоянный приём в небольших дозах гипотензивного препарата.
Молодая девушка из семьи гипертоников с 18 лет должна следить за своим давлением. Если, конечно, она не хочет иметь эклампсию беременности или гипертонию после беременности, а хочет родить здорового ребёнка и сама быть здоровой. Молодой человек из семьи гипертоников или семьи, где есть больные с инсультом или инфарктом, после 30 лет должен следить за своим давлением, холестерином в крови и массой тела. И не только следить, но и эффективно на них влиять.
С беспорядком в голове и в жизни