С 17 по 19 октября 1988 года в Москве, в Кремлевском Дворце съездов, состоялся Всесоюзный съезд врачей. Это первый за последние 63 года общесоюзный форум медиков. На съезд избрано 4925 делегатов, 3096 из них - практические врачи, 19 Героев Социалистического Труда, 16 народных врачей, 17 академиков АМН и АН СССР. Здоровье - это то, что волнует всех. Поэтому мы решили осветить Всесоюзный съезд врачей более подробно, познакомить читателей с яркими выступлениями, фактами, показывающими, как идет перестройка в здравоохранении, конструктивными предложениями делегатов форума медиков страны.
* * *
Восстановить доверие к врачу
Е. ЧАЗОВ, министр здравоохранения СССР.
ПАРТИЯ, ГОСУДАРСТВО, наше общество подвергло острой справедливой критике состояние охраны здоровья народа, работу органов здравоохранения, существующие в медицинской среде безответственность, равнодушие, низкий профессионализм, взяточничество. Естествен вопрос: в чем корень существующих недостатков, где, когда, на каком этапе становления советского здравоохранения зародились те негативные явления, которые определили возникновение этих недостатков?
Прежде всего, еще в 30-е годы был забыт ленинский принцип приоритета социального развития нашего общества. Девиз "Все для человека, все для его блага" во многом оказался лозунгом, не подкрепленным конкретными делами. В здравоохранение направлялись те средства, которые оставались после удовлетворения нужд других сфер нашего общества. Если даже исходить в оценке финансирования охраны здоровья народа не из показателей доли национального дохода, идущей на здравоохранение, как это делается во всех странах мира (где мы занимаем место в седьмом десятке стран), а оценивать доли госбюджета, идущие на эти цели, то оказывается, что в последние 25 лет эта доля неуклонно снижалась (в 1960 г. - 6,6%, в 1970 г. - 6,1, в 1980 г. - 5,0, в 1985 г. - 4,6%).
Если к тому же учесть, что десятилетиями медицинские работники получали самую низкую заработную плату, то понятно появление в их среде равнодушных врачей, взяточников, отсутствие стремления к совершенствованию.
Новая обстановка требовала новых научно-методических подходов, требовала перестройки здравоохранения еще в 50 - 60-е годы. Однако был упущен момент, когда от количественных показателей развития здравоохранения надо было осуществить качественный скачок на основе дополнительного финансирования, иного подхода к использованию ресурсов, поиска новых форм и методов работы всех звеньев здравоохранения с включением материальных стимулов, наконец, с новыми подходами к подготовке кадров.
Справедливости ради надо сказать, что первыми сами врачи в письмах к Генеральным секретарям ЦК КПСС Л. И. Брежневу и К. У. Черненко поставили вопрос о существующих в здравоохранении недостатках и путях их преодоления.
Лишь после XXVII съезда партии, смело и объективно вскрывшего те чуждые социализму явления, которые сдерживали развитие социальной сферы нашего общества, здравоохранение не на словах, а на деле получило приоритетное развитие.
Как проявление заботы партийных, советских организаций о здоровье народа мы рассматриваем передачу в систему здравоохранения около 1000 административных зданий, бывших дач, гостиниц, домов приемов. При той бедности материально-технической базы, которая сегодня характерна для здравоохранения, это большое подспорье.
К сожалению, не все и не всегда понимали да и сейчас еще не понимают ту тяжелую ситуацию, в которой оказалось советское здравоохранение. И надо прямо сказать, что только твердая позиция Политбюро, М. С. Горбачева и Н. И. Рыжкова позволила нам получить не как в прошлом - общую декларацию с благими пожеланиями, а конкретный конструктивный документ, создающий условия для перестройки и совершенствования советского здравоохранения.
Если говорить о новых принципах управления здравоохранением, то в их основе лежит прежде всего децентрализация, расширение прав руководителей всех уровней и коллективов на местах и демократизация.
Объявленная основным принципом советского здравоохранения профилактика, сыгравшая большую роль на первом этапе развития здравоохранения в борьбе с эпидемиями, постепенно обрастая пустыми декларациями, общими лозунгами и благими пожеланиями, изжила себя как основной метод активной борьбы за сохранение здоровья народа. Не будем голословными и обратимся к цифрам. В нашей стране ежегодно болеет острыми кишечными заболеваниями и вирусными гепатитами свыше 2,5 млн. человек, более 9 тыс. - брюшным тифом. Экономический ущерб, по самым скромным подсчетам, составляет 800 млн. руб. в год. Да что деньги, в 1986 г. от этих заболеваний умерло около 25 тыс. человек, большинство из которых дети.
С чем связаны эти заболевания? Это недоброкачественная питьевая вода, недоброкачественные инфицированные молочные продукты и продукты мясоперерабатывающей промышленности и т. д. А как им не быть, если 25% молокоперерабатывающих и 30% мясоперерабатывающих предприятий не соответствуют санитарным требованиям?
Мы, в том числе и наши санитарные службы, да и весь наш врачебный корпус, долго мирились с подобной ситуацией. Мирились с тем, что в открытые водоемы ежегодно сбрасывается 160 км"sup"3"/sup" сточных вод, мирились с тем, что 25% мощностей построенных очистных сооружений не работает.
Возьмем другой пример. Мы ищем пути предупреждения материнской смертности и врожденных аномалий у детей. Но ведь для этого не требуется больших научных разработок. Достаточно обратиться к фактам. Сегодня из 9,4 млн. человек, работающих во вредных условиях труда, 30% - женщины, на тяжелых физических работах занято 270 тыс. женщин. Вот одна из важнейших причин осложнений при беременности и родах.
Мы много декларировали об успехах в работе по охране здоровья матери и ребенка, произнесли немало лозунгов типа "детям - лучшее", "дети - самый привилегированный класс в нашем обществе". А когда глубоко вникли в ситуацию, сложившуюся с охраной здоровья детей, то оказалось, что мы в 5 раз чаще теряем детей в возрасте до 1 года, чем в Японии, в 2,5 раза чаще, чем в США, Англии, ФРГ. Оказалось, что в самом худшем состоянии находится материально-техническая база учреждений родовспоможения и детства.
Сегодня нам не хватает 30 тыс. коек для обеспечения нормальных условий проведения родов и 130 тыс. коек для лечения больных детей. Да и существующая база этих учреждений находится, мягко говоря, в плачевном состоянии, учитывая, что детские больницы на 25 тыс. коек подлежат сносу. А возьмите наши детские санатории: 21% из них построен до 1917 г., 46% - до 1940 г., в 30% из них нет даже канализации.
Мы еще мало думаем о здоровье матери, о здоровье женщины. Ежегодно мы теряем в родах и от абортов более 2500 женщин. В отличие от других развитых стран наиболее распространенным и наиболее доступным методом планирования семьи в нашей стране является искусственное прерывание беременности. На 5,5 млн. родов, принимаемых ежегодно, приходится 6,5 млн. абортов. Да и провести их в нормальных условиях с хорошим обезболиванием в некоторых районах нашей страны невозможно. Вот почему вопросы планирования семьи, широкое внедрение контрацепции - это не просто вопросы медицины, это социальные проблемы.
В перестройке и совершенствовании охраны здоровья народа важную роль призвана сыграть советская медицинская наука. Ее успехи неоспоримы. Многие результаты теоретических и клинических исследований советских ученых давно вошли в сокровищницу мировой науки. Лучшим свидетельством высокого уровня нашей медицинской науки является тот факт, что ученые и правительства 19 самых развитых капиталистических стран, в том числе США, Великобритании, ФРГ, Франции, изъявили желание и заключили соглашение о совместных исследованиях с советскими научными центрами.
Однако в условиях новых требований к здравоохранению состояние медицинской науки, ее вклад в практическую медицину нас удовлетворить не может. Разве можно мириться с тем, что, несмотря на все наши усилия, удалось сократить лишь 28 мелких бесперспективных НИИ?
Да, мы знаем наши недостатки, мы знаем, что в нашей среде есть еще нечестные, недобросовестные, преступно халатные люди. И мы боремся и будем жестоко бороться с ними. Создана Высшая аттестационная комиссия в составе известных ученых и врачей - своеобразный суд чести в здравоохранении.
Но одновременно мы должны подумать и о защите врача, его чести и достоинства.
ВСЕСОЮЗНЫЙ СЪЕЗД ВРАЧЕЙ
* Программа коренных преобразований в области здоровья обеспечена крупной государственной финансовой поддержкой: до 1995 г. на ее осуществление выделено более 190 млрд. руб.
* Охрана материнства и детства является приоритетным направлением советского здравоохранения. На развитие учреждений этой сети будет выделено до 40% капитальных вложений. Детская смертность снизилась с 25,4 (в 1987 г.) до 23,8 на 1000 родившихся.
* К 1993 г. здравоохранение должно полностью удовлетворяться лекарственными средствами.
* Новые подходы в организации психиатрической помощи населению позволили уже сегодня снять с учета в психоневрологических диспансерах около 500 тыс. человек.
* В течение года в стационарах страны лечится 73 млн. человек и на их лечение расходуется около 13 млрд. руб. По самым скромным подсчетам, из-за недостатков в организации стационарной помощи мы теряем ежегодно 340 млн. руб.
Сегодня лишь пятая часть крупных промышленных предприятий имеет свои медсанчасти, 40% центральных районных и участковых больниц расположены в ветхих и плохо приспособленных помещениях. В 27% районных больниц нет канализации, в 17% - водопровода.
* В 1987 г. в нашей стране было проведено 6122 операции на открытом сердце (в США - 140 тыс.) и 500 пересадок почек (в США - 8 тыс.).
* Сегодня в стране развернуто 400 лабораторий для исследования вирусоносительства СПИДа, выявлен 81 гражданин СССР - носитель вируса СПИДа, существует реальная угроза его распространения.
* Потребности здравоохранения в технике удовлетворяются на 60%, причем современному уровню соответствует только 30% аппаратуры. В США сегодня функционируют более 3 тыс. рентгенокомпьютерных томографов, в нашей стране - 62. Постановлением Совета Министров СССР предусмотрен рост поставок медицинского оборудования с 1 млрд. руб. в настоящее время до 3,5 млрд. руб. в 1995 г. В XIII пятилетке производство медицинской техники возрастет в 2,5 раза.
* Закончен эксперимент, показавший эффективность и рациональность разрешения врачу выписывать больничный лист единовременно до 5 дней и самостоятельно до 10 дней. Дело за ВЦСПС - утвердить предложение Минздрава СССР по распространению этого опыта на всю страну.
* Принято решение о ликвидации райздравотделов в городах с населением до 1 млн. жителей. Аппарат органов управления здравоохранением будет одним из самых малочисленных в стране - всего лишь 8 062 человека вместо 14 126.
* Из 5 тыс. медицинских инструкций и нормативных актов за последний год удалось отменить 2 345.
* * *
Заметки на полях
ВЫСТУПАЯ на съезде врачей, доктор из Кишинева Т. Мошняга отметил, что впервые за много лет от него заранее не потребовали не только предварительного текста выступления, но даже его тезисов. Значит, доверяют делегатам.
Но, к сожалению, доверяют не все. Не впервые автору этих строк пришлось присутствовать на всесоюзном форуме. И практически на любом из них, мягко говоря, вызывает недоумение процедура проверки документов. Во-первых, к мандату делегата или гостевому билету требуется почему-то приложить паспорт. Во-вторых, проверяют документы многократно. Первая проверка - у Троицких ворот Кремля, вторая - у входа во Дворец съездов, последующие - перед входом в зал, ложу или балкон. Причем, если на билете указано, что тебе надлежит сидеть на балконе, в ложу или зал тебя ни за что не пустят. После каждого перерыва - новая проверка.
Почему, скажите, такое недоверие к делегатам и гостям съезда? Казалось бы, наоборот, на съезд, связанный с перестройкой здравоохранения, должны пускать всех желающих, предоставить открытый микрофон не только докторам, но и их пациентам. Можно возразить: мол, на всех желающих места не хватит. А почему бы не транслировать ход съезда по телевидению? Ведь ни на съезде врачей, ни на съезде профсоюзов или колхозников, по идее, секретов быть не должно.
Неужели никогда не исчезнет сверхподозрительность? Неужели нет другого дела десяткам, а то и сотням дюжих молодцов с красными и синими повязками на рукавах, разницу в цвете которых, как показалось, они и сами не могут объяснить?
Мы начинаем жить по-новому. И так страшно, что эти слабые ростки придавит груз прошлого.
* * *
Начинать надо с себя
Н. АМОСОВ, директор Киевского НИИ сердечно-сосудистой хирургии.
МЫ ГОРДИМСЯ тем, что много внимания уделяем профилактике. Но это профилактика только наполовину. Настоящая профилактика должна дойти до каждого человека, каждой семьи, только тогда здоровый человек убережет себя от будущих болезней. И начинать надо с себя. Как мы можем пропагандировать здоровый образ жизни, если половина сидящих в зале имеют "брюшко", а три четверти совершенно не занимаются физкультурой? Если доктор сидит на приеме и пьет таблетки, может ли он убедить пациента принимать меньше лекарств?
В чем, на мой взгляд, задача профилактики? Дать человеку, во-первых, информацию о том, что ему грозит и как этого можно избежать, если он будет вести по-настоящему здоровый образ жизни, во-вторых, определить его уровень здоровья, на что ему ориентироваться.
Что для этого требуется? В каждой поликлинике должен быть кабинет, где могли бы определить вес, исследовать дыхание, то есть самый минимум, и завести паспорт на пациента, на обороте которого были бы рекомендации, заняться ли ему физкультурой, какая необходима диета и т. д.
Я не переоцениваю сознательность наших граждан, уверен, что после первого посещения поликлиники никто не займется физкультурой, не начнет бегать, вероятно, и после второго заболевания, а вот уж после того, как заболеет в третий раз, наверное, подумает о своем здоровье всерьез, учтет наши рекомендации. Я не говорю, что все сразу начнут бегать. Я, например, бегаю уже 17 лет, и как 17 лет назад бегали по нашему скверику 4 человека, столько же бегает и сейчас. Но и без бега врач может определить хорошую физическую нагрузку, исходя из показателей здоровья данного пациента.
Сегодня многие врачи жалуются: ах, мы перегружены. Да, процентов 20, возможно, и перегружены, но остальные 80% - просто лодыри. Нужна интенсификация. Но никакими призывами дело не поправишь без экономических стимулов. Наш институт вот уже год работает на бюджетном хозрасчете, суть которого заключается в том, что министерство нам платит деньги за конечный результат, за операцию при условии ее хорошего качества. Замечу, кстати, что хозрасчет без самоуправления не годится, так как только при самоуправлении в руководители выбирают не самых удобных, сговорчивых, а самых дельных.
Я считаю, что на хозрасчет может перейти любое учреждение. Это не значит, что каждый сможет получать на 40 или 80% больше денег. Но изменится атмосфера, изменится моральный климат клиники или больницы, во главу угла станут демократизация и гласность.
У нас сегодня возник дефицит милосердия. Как только в отношениях между пациентом и врачом исчезли деньги, так врач начал хамить, хотя раньше улыбался и был вежливым. В Англии, Швеции здравоохранение сегодня практически бесплатное, так и там жалуются, что доктора хамят. Я считаю, что гласность и самоуправление - единственный надежный способ воспитания хороших врачей, ведь общественность в этом отношении сыграет гораздо большую роль, чем самый строгий директор или выговоры.
Что касается повышения квалификации, то тут нужна жесткая система выбраковки плохих врачей. Киев - город большой, но я что-то не слышал, чтобы кого-то выгнали за то, что он плохой, неквалифицированный врач. Помочь мог бы трудовой коллектив. Но имеет ли он юридическое право выгнать плохого работника? Попробуй выгони - по судам затаскают! Значит, нужен закон, по которому трудовой коллектив мог бы освобождаться от плохого работника...
* * *
Возродить культ труда
А. КРАСНОВ, ректор Куйбышевского медицинского института.
ВЫСШАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ШКОЛА, которую представляю я, является матерью здравоохранения. А когда родители болеют, то дети обязаны подать им руку помощи. Альма матер сегодня нуждается в нашей руке.
По скромным нашим подсчетам, на исполнение не свойственных для высшей школы функций уходит год, а то и полтора. Следовательно, мы обманываем себя, обманываем студентов, обманываем общество: мы учим не шесть, а пять лет, а то и четыре с половиной года.
Командный метод нанес громадный ущерб, он действует и сейчас - и сверху, и со всех сторон, и даже изнутри. И нужны годы для того, чтобы искоренить этот метод. Вместо этого командного мы вводим метод профессионально- логический, основанный на глубоких знаниях, опыте, культуре, интеллигентности, взаимоуважении, логике и убеждении. Вот когда мы этот метод внедрим, тогда будет хорошо.
Кроме этого, действует бесконечная смена учебных планов и программ, насильственное внедрение научно и экономически необоснованных новых методов. И наконец, вузу вредит приток сюда большого числа, прямо скажем, посредственных преподавателей, вчерашних троечников, в связи со снижением требований и, главное, низким окладом, особенно на теоретических кафедрах, - 125 рублей.
Есть ли возможности навести порядок в высшей школе? Есть. Но не сразу. Если кто-то скажет; дайте мне рычаг, и я чудо сотворю, это будет словоблудие. Не верьте ему. Для того чтобы навести порядок, нужны титанический труд и время.
Нужно взяться, найти то основное звено, взявшись за которое можно подтянуть всю остальную цепь. По нашему убеждению, таким звеном является не план и не программа, даже не новое оборудование, не новые методы. Главный элемент педагогической системы - взаимоотношения между учеником и учителем.
Что произошло с высшей школой? В последние 2 - 3 года в вузах некоторые факультеты остаются неукомплектованными при наличии вакантных мест и конкурсе в 4 человека. Следовательно, со средней школы надо начинать реформу.
Я беседовал с сотнями учеников и узнал, что ни один из них не читал ни Толстого, ни Горького, ни Чехова, ни Достоевского. Каким же будет их мышление? На базе чего они пишут сочинения? Вот продукция, которую мы получаем из школы.
Я считаю, что у нас должно быть три ревизора: больной, студент и своя чистая совесть.
Мы должны возродить культ труда и учебы. И не надо бояться этого слова. Если мы его не возродим, нам не помогут ни мраморные дворцы, которые сегодня щедро передают здравоохранению, ни сверхсовременное оборудование.
* * *
Предлагаю объединить
А. -И. МАРЦИНКЯВИЧУС, заведующий кафедрой Вильнюсского государственного университета.
НЕОБХОДИМО провести радикальную реформу организации здравоохранения. За всестороннее здоровье человека, т. е. за профилактику, лечебную медицину, заботу об инвалидах, реабилитацию больных и курортно-санаторное лечение должно отвечать Министерство здравоохранения.
В связи с этим предлагаю объединить Министерство здравоохранения, Министерство социального обеспечения и управление курортами в одно целое и все управленческие функции предоставить Минздраву СССР.
Наряду с этим предлагаю все ведомственные медицинские учреждения - железнодорожные, Морфлота, МВД и другие - также передать в подчинение Министерству здравоохранения.
Считаю, что необходимо обсудить вопрос бесплатного лечения больных. Мы справедливо гордимся этим. Но давайте посмотрим, во что это обходится государству. У нас никто не знает, сколько стоит государству лечение одного больного, скажем, с воспалением легких, - ни врач, ни больной, ни министр. Медицинские учреждения - это иждивенцы государства, в то время как они вполне могут сами содержать себя. Предлагаю ввести в медицину систему соцстрахования или хозрасчета, при котором бы для больного лечение оставалось бесплатным, но профсоюз каждого учреждения оплачивал поликлинике или больнице все медицинские услуги.
* * *
Не сфера услуг
А. РАМАДАНОВ, академик АМН СССР, директор Киевского НИИ нейрохирургии.
МНОГИЕ ДЕЛЕГАТЫ говорили о том, что здравоохранение - это не сфера обслуживания. Это верно. Но если мы не сфера обслуживания, то что мы такое?
Понятие о милосердии, справедливости в денежно-экономической форме выражено быть не может. Поэтому я предлагаю сформулировать это положение следующим образом: социалистическое здравоохранение - это очень мощная производительная сила общества. На каждый рубль, вложенный в медицинскую науку, практическое здравоохранение, мы должны отвечать двумя или тремя рублями в общегосударственную казну, т. е. медицина, как и промышленность, является производительной силой, соответственно к ней надо и относиться.
Но сейчас мы, к сожалению, не можем сказать, сколькими рублями мы отвечаем на рубль, вложенный в здравоохранение. В этом большая вина экономической науки, а не медиков. В связи с этим я предлагаю, чтобы Министерство здравоохранения провело научно обоснованные экономические расчеты в медицине, чтобы все четко знали, что дают новые ассигнования, вложенные в здравоохранение.
* * *
...И миллион проблем
К. ЦИРЕКИДЗЕ, заведующая Начагарской амбулаторией Махарадзевского района Грузинской ССР.
СЕГОДНЯ много говорят о семейном враче, в нашей республике уже появились первые такие врачи. Но то, что для города эксперимент, для села - повседневное, обыденное явление. Мы знаем наших пациентов с рождения до смерти. Мы, сельские врачи, - и терапевты, и педиатры, и хирурги, и акушеры. Но ведь в вузах этому не учат, учит сама жизнь. А пора бы в медицинских институтах готовить семейных врачей, тем более решение о подготовке врачей общей практики уже есть.
Чем я, сельский врач, вооружена сегодня? У меня есть фонендоскоп, куча инструкций и миллион проблем. Ведь даже больничный лист мои пациенты вынуждены получать в райцентре.
А сколько времени отнимает писанина? У сельского врача много хлопот, так разве нельзя освободить его от бюрократических пут?
* * *
За здоровый образ жизни
А. ПОТАПОВ, министр здравоохранения РСФСР.
ВДУМАЙТЕСЬ в такую цифру: 4 млн. трудящихся в стране ежедневно не выходят на работу. Кто же они, неужели поголовно лодыри, прогульщики, нарушители трудовой дисциплины? Нет, это далеко не так. Девять из десяти не выходят на работу именно по состоянию здоровья, у большинства из них заболевание или его рецидив возникли от элементарных нарушений правил гигиены, неудовлетворительных условий труда на производстве, нарушения техники безопасности, бытового травматизма или просто от пренебрежительного отношения к своему здоровью.
Многочисленные министерства и ведомства пока еще не несут полной ответственности за сохранение здоровья советского человека, чаще всего мы начинаем заботиться о нем, когда оно уже подорвано или утрачено. Прежде всего необходимо отметить, что у нас фактически отсутствуют материальные стимулы для укрепления здоровья. А ведь порой при сдельной оплате труда болеющий может получать больше, чем работающий.
В связи с этим считаю целесообразным поставить вопрос о поощрении тех, кто ведет здоровый образ жизни, путем увеличения заработной платы, продолжительности отпуска, предоставления приоритета в пользовании общественными фондами потребления и т. д. Во имя социальной справедливости следует коренным образом изменить и порядок оплаты больничных листов таким образом, чтобы людям было выгодно не болеть, а укреплять свое здоровье.
Хочу сказать о медицинских кооперативах. Если они создаются для ухода за больными - милосердия, спортивно-оздоровительные и т. д., я всей душой их поддерживаю. Но когда высококвалифицированные специалисты, академики и другие ученые объединяются на основе эксплуатации дорогостоящего импортного диагностического оборудования (принадлежащего государству), устанавливая фантастические цены, наживаясь на горе больных, - это тенденция чужда морали нашего общества и безнравственна.
Материалы подготовили Л. НОВИКОВА, В. РОМАНЕНКО.
МНЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА. В борьбе за здорового человека