Среди онкологических заболеваний рак легкого занимает первое место - по уровню как заболеваемости, так и смертности. Больше половины людей, которым поставили этот диагноз, умирает в течение года. Проблема давно уже перешла из разряда только медицинских в число социальных. Мы по-прежнему ждем, что о нас позаботится государство. Но с тех пор, как диспансеризация и профосмотры стали диковинкой, никто тебя за руку к врачу не поведет. А время в клинической онкологии решает очень многое.
"Последние пять лет в России, - рассказывает руководитель клиники легочной онкологии МНИОИ им. П. А. Герцена, доктор мед. наук, профессор, лауреат Государственной премии, заслуженный врач РФ Александр Харитонович ТРАХТЕНБЕРГ, - число вновь выявляемых больных раком легкого стабильно держится на уровне 63 - 65 тысяч человек в год. Девять из десяти заболевших - мужчины, поэтому рак легкого считается "мужской" болезнью. Хотя в некоторых странах, например на Кубе, одинаково часто болеют и мужчины и женщины. В России женщины болеют хоть и редко, да метко: у них выявляют, как правило, более злокачественные опухоли, хуже поддающиеся лечению".
Рак легкого трудно вылечить, потому что сложно выявить на ранней стадии. Система своевременной диагностики в стране "хромает", и многое зависит от настойчивости самого больного. Опухоль может появиться в бронхе (центральный рак), а может - непосредственно в ткани легкого (периферический рак). Если в первом случае человек начинает кашлять, у него повышается температура, то во втором - долгое время признаки болезни отсутствуют.
Что обычно делает терапевт, если пациент жалуется на кашель? Ставит диагноз ОРЗ, прописывает противовоспалительное лечение, витамины и другие лекарства - без рентгенологического исследования легких. А надо как минимум направить на флюорографию и анализы мокроты, в идеале - необходимо сделать бронхоскопию, потому что центральный рак на снимках виден, только когда опухоль уже закрывает просвет бронха. Вот и кашляет больной месяцами, лечится от бронхита и пневмонии. Даже к флюорографии существуют обязательные требования: снимки должны быть крупнокадровые и сделаны минимум в двух (прямой и боковой), лучше если в трех проекциях (боковой, прямой на вдохе и на выдохе). Перегруженные работой рентгенологи устают от мельтешения снимков перед глазами и ранний периферический рак нередко пропускают. Только "счастливчики" попадают к онкологу на ранней стадии, большинство долгое время лечится у терапевтов, пульмонологов и фтизиатров, не подозревая об истинном диагнозе. Хотя алгоритм методов исследования при "легочных" жалобах существует.
Ранний периферический рак сейчас выявляют чаще всего случайно: собрался человек в санаторий, пришлось сделать флюорографию, а там... Курильщики со своим кашлем вообще роднятся и внимания на него не обращают. Но если характер кашля изменился: стал чаще, с выделением мокроты - не поленитесь заглянуть к доктору.
Пусть вредно, но жить
ОНКОЛОГИ связывают возникновение заболевания с курением, профвредностью, окружающими канцерогенами и т.д. Все эти факторы служат толчком к началу образования опухоли. А последние годы ученые уделяют большое внимание и генетической природе злокачественной опухоли. Жить давно уже стало вредно, и многие факторы риска (ухудшение экологической обстановки, выхлопные газы, радиацию, генетическую предрасположенность) мы убрать не в состоянии, но это не значит, что от человека ничего не зависит. Главный враг легких - курение: на фоне трахеобронхита курильщика рак легкого развивается в десятки раз чаще. Значение имеет и качество, и количество выкуриваемых сигарет. Кровные родственники страдали от онкологических заболеваний? Работа связана с радиацией или вредными веществами (асбест, радон, мышьяк, никель, кадмий, хром, хлорметиловый эфир)? Под окном проходит автотрасса? Не отмахивайтесь от непроходящего кашля. И пусть вас ничто не беспокоит, изыщите раз в год время, чтобы сходить на флюорографию. Даже рубцы после пневмонии, инфаркта легкого или излеченного туберкулеза могут стать основой для развития рака.
Кройка и шитье
"ГЛАВНАЯ составляющая лечения при раке легкого - оперативное вмешательство, - рассказывает Александр Харитонович. - Оперировать можно больных с I, II и частично III стадиями. Если верить отчетам онкологических диспансеров, больных с относительно ранними стадиями - 20%, а с III - 36%, то есть прооперировать можно было бы 35 - 40%. В действительности сделать операцию удается лишь каждому десятому больному, потому что первоначальная статистика ошибается и состояние безнадежных больных оценивают как поддающееся лечению. Если бы мы научились выявлять больных раком легкого на первой стадии, нам удалось бы излечить более 70%. А сейчас I стадия - это чистая удача и для пациента, и для врача. В основном приходится работать с больными раком легкого III стадии. Самая высокая заболеваемость - среди тех, кому за 70 (450 человек на 100 тысяч, то есть в 10 раз чаще, чем в возрасте 40-50 лет). Даже если опухоль можно у них удалить, от операции иногда приходится отказываться из-за тяжелых возрастных изменений.
Успех операции зависит от стадии заболевания и гистологической структуры опухоли. Онкологи используют международную классификацию TNM: стадия складывается из трех составляющих - величины первичной опухоли, состояния внутригрудных регионарных лимфатических узлов, наличия или отсутствия отдаленных метастазов.
Рак легкого - это в действительности совокупность заболеваний, которые различаются по микроскопическому строению опухоли. Врачи, занимающиеся консервативным лечением, делят рак на мелкоклеточный и немелкоклеточный; хирурги учитывают разновидности немелкоклеточного рака (плоскоклеточный, железистый, крупноклеточный). А в зависимости от степени злокачественности опухолевых клеток различают еще и подгруппы. Все эти тонкости очень важны для полноценного и качественного лечения.
Сейчас специалисты много спорят об объемах операций: ведь для больного человека важно не только выжить, но и вернуться к прежнему образу жизни, а это напрямую зависит от сохраненного объема легких.
Каждое легкое состоит из 10 сегментов, которые справа умещаются в трех долях, а слева - в двух. В 50-е годы хирурги считали, что, независимо от размеров первичной опухоли и состояния внутригрудных лимфатических узлов надо выполнять пневмонэктомию, то есть удалять легкое целиком вместе с лимфатическими узлами. После таких операций работоспособными оставались только 20% больных. В 60-е гг. при ранних стадиях начали делать лобэктомию - органосохраняющую операцию, когда удаляют только пораженную долю. После лобэктомии к работе возвращаются 60%, да и живут они дольше, потому что легкие продолжают работать и поддерживать весь организм.
С 70-х годов делают бронхопластические операции: убирают пораженную долю легкого, а бронхи здоровых долей соединяют с главным бронхом. Сейчас стали увлекаться экономной резекцией, когда удаляют даже не долю целиком, а лишь пораженный ее участок. Но мы считаем такие операции опасными, потому что остаются внутрилегочные лимфатические узлы, где могут содержаться метастазы, которые спровоцируют рецидив.
Для других злокачественных опухолей легких разработаны еще более сохранные операции. Например, если карциноид внутри бронха, то его можно удалить эндоскопически с помощью лазерной или фотодинамической терапии. Если карциноиды прорастают всю стенку бронхов, то удаляют пораженные бронхи, а легкое сохраняют. Я называю это операциями "кройки и шитья", потому что длятся они долго, работа ювелирная, зато удается сохранить пациенту легкое. Кстати, за разработку и внедрение в практику органосохраняющих операций в онкологии, включая рак легкого, сотрудникам института во главе с академиком АМН В. И. ЧИССОВЫМ в 1991 году присудили Государственную премию и присвоили звания лауреатов Государственной премии РСФСР в области науки и техники.
Даже с одним легким можно жить полноценно! Конечно, стометровку пробежать сложно, но работать вполне возможно. У меня есть больные раком обоих легких, которым одно легкое удалили целиком, а во втором оставили 7 сегментов. Они живы и сейчас".
Критерием "излечения" в онкологии пока служит 5-летняя выживаемость. Лучшие результаты достигаются при относительно ранних стадиях заболевания. При III стадии отдаленные результаты значительно хуже.
Рак и злокачественные опухоли легких - излечимые болезни. Главное - выявить заболевание в ранней стадии и обратиться к онкологу.
Биопсия легкого