Сахарный диабет (СД) является не только самым распространенным эндокринным заболеванием, но и заболеванием сердечно-сосудистой системы, особенно это относится к СД 2-го типа, составляющему 85-90% от общего числа этих больных. СД увеличивает риск общей смертности в 2-3 раза, риск ИБС - в 2 раза, артериальной гипертонии - в 3 раза, гангрены ног - в 20 раз (количество ампутаций у больных СД составляет 50-60% от общего числа ампутаций, не связанных с травмами). В России в 2000 году было зарегистрировано около 3 млн. больных СД, в 2010 году прогнозируется 5-7 млн. При этом основная масса остается неучтенной - на одного обследованного больного приходится 3-4 человека, не подозревающих о наличии у них сахарного диабета.
Об этой проблеме рассказывает заведующий лабораторией по проблемам ангиологии, анестезиологии и реаниматологии РГМУ доктор медицинских наук, профессор Валерий Михайлович КОШКИН:
- Классические проявления синдрома перемежающейся хромоты наблюдаются обычно только при атеросклеротическом поражении сосудов нижних конечностей. При СД, по нашим данным, у части больных боль в ногах во время ходьбы вообще не возникает (по-видимому, из-за снижения болевой чувствительности). Другие больные жалуются на постоянные боли разной степени выраженности, четко не связанные с ходьбой. Это создает большие проблемы при определении наличия и стадии артериальной недостаточности, в частности "боли покоя". Задачей врача в данной ситуации является четкая дифференциация предъявляемых больным жалоб. Крайне важно также проведение ряда инструментальных исследований, позволяющих объективно оценить наличие, состояние и степень поражения артериального русла.
Если выявление жалоб, характерных для нейропатии, обычно не представляет особых сложностей (онемение, нарушение чувствительности, чувство жжения и пр.), то признаки, характерные для микроангиопатий (периферических нарушений артериовенозного кровообращения), выявить значительно труднее. Определенную помощь здесь могут оказать следующие симптомы:
1. Снижение интенсивности роста волос и ногтей, особенно в пораженной конечности.
2. Обнаружение белка в моче, что характерно для поражения почек.
3. Поражение сосудов клетчатки.
Этапы большого пути
ОСМОТР больных предусматривает определение кожной температуры, состояние кожных покровов, наличие пульса в соответствующих зонах, неврологических нарушений (выявление расстройств различных видов чувствительности, рефлексов и пр.).
В основе предлагаемой программы лечебных мероприятий у больных СД 2-го типа лежит лечение поражений сосудов сразу же после установки диагноза "сахарный диабет" с непрерывным (пожизненным) его продолжением или же в тех случаях, когда отсутствие адекватной терапии уже привело к поражению крупных и мелких сосудов. Сегодня специалисты признали, что поражение сосудов при СД является естественным и практически обязательным. Отсроченное начало "сосудистой терапии" при СД резко повышает степень поражения сосудов и ухудшает прогноз заболевания.
Сегодня имеется большой арсенал лекарственных средств (как фармпрепаратов, так и нефармакологических средств), которые могут быть использованы в практике лечения диабетической ангиопатии. Задача врача сводится к созданию (индивидуально для каждого больного) единой лечебной программы, включающей все направления лечебных мероприятий с учетом конкретной клинической ситуации. Что касается синдрома диабетической стопы и тяжелых расстройств периферического кровообращения, то нужно отметить, что наиболее радикальным способом борьбы с ними является предупреждение их развития.
О большом и малом
УСЛОВНО выделяют "большие" и "малые" поражения стоп при сахарном диабете. К "малым" проблемам относятся:
Боли в ногах могут быть вызваны разными причинами (и не всегда являются осложнениями диабета): поражением нервных окончаний, поражением сосудов, болезнями суставов, остеохондрозом, заболеваниями вен. Для выяснения причины болей желательно специальное обследование. Лечение разных видов болей различно. Например, "сосудистые" препараты не приносят облегчения при болях, вызванных поражением нервных окончаний или болезнями суставов.
К "большим" проблемам относятся:
- Незаживающие раны и язвы на ногах.
- Особая форма поражения суставов - диабетическая остеоартропатия.
- Инфекционные процессы: абсцесс и флегмона (нагноение подкожной клетчатки), остеомиелит (инфекционный процесс в кости) и др.
- Гангрена.
Чтобы снизить риск, которому подвергаются ноги при сахарном диабете, разработаны специальные правила. Эти правила приводятся здесь:
1. Самое незначительное воспаление на ногах при диабете может перерасти в "большую" проблему. Даже при небольшом воспалении необходимо обратиться к врачу.
2. Ежедневно мойте ноги и осторожно (не растирая) вытирайте их. Не забывайте промыть и тщательно просушить межпальцевые промежутки! После душа или плавания ноги нужно тщательно просушить.
3. Ежедневно осматривайте ноги, чтобы вовремя обнаружить волдыри, порезы, царапины и другие повреждения, через которые может проникнуть инфекция. Не забудьте осмотреть промежутки между пальцами! Подошвы стоп можно легко осмотреть с помощью зеркала. Если вы сами не можете сделать это, попросите кого-нибудь из членов семьи осмотреть ваши ноги.
4. Не подвергайте ноги воздействию очень высоких и очень низких температур. Воду в ванне сначала проверяйте рукой, чтобы убедиться, что она не очень горячая. Если ноги мерзнут по ночам, надевайте теплые носки. Не пользуйтесь грелками или другими горячими предметами!
5. Ежедневно осматривайте свою обувь - не попали ли в нее посторонние предметы, не порвана ли подкладка. Все это может поранить или натереть кожу ног. "Магнитные стельки" (с выступами) категорически противопоказаны при сахарном диабете: нередки случаи, когда они приводили к образованию пролежней и язв.
6. Очень важно ежедневно менять носки или чулки. Носите только подходящие по размеру чулки или носки. Нельзя носить заштопанные носки или носки с тугой резинкой.
7. Покупайте только ту обувь, которая с самого начала удобно сидит на ноге; не покупайте обувь, которую нужно разнашивать (или растягивать). Не носите обувь с узкими носками или такую, которая сдавливает пальцы. При значительной деформации стоп требуется изготовление специальной ортопедической обуви. Никогда не надевайте обувь на босу ногу. Никогда не носите сандалии или босоножки с ремешком, который проходит между пальцами. Никогда не ходите босиком и тем более по горячей поверхности.
8. При травмах: йод, марганцовка, спирт и зеленка противопоказаны из-за дубящего действия. Ссадины, порезы и т. п. обработайте перекисью водорода (3%-ный раствор) или специальными средствами (диоксидин, фурацилин) и наложите стерильную повязку.
9. Никогда не пользуйтесь химическими веществами или препаратами для размягчения мозолей (типа пластыря "Салипод"). Никогда не удаляйте мозоли режущими инструментами (бритва, скальпель и т. п.). Для этой цели используйте пемзу и подобные специальные приспособления.
10. Ногти на ногах нужно обрезать прямо, не закругляя уголки (уголки можно подпиливать).
11. Вам не следует курить. Курение повышает риск ампутации в 2,5 раза.
12. При сухости кожи ног смазывайте их (но не межпальцевые промежутки) жирным (содержащим персиковое, облепиховое и подобные масла) кремом или маслом "Johnson's Baby Oil".
Если возникли осложнения
ПРИВОДИМ наиболее эффективные методы лечения при "малых" проблемах.
1. Поддержание уровня сахара в крови в допустимых пределах. Обычно "допустимыми пределами" считается от 5 до 10 ммоль/л в течение дня (а не только утром). Без нормализации уровня сахара лечение поражений ног никогда не будет эффективным.
2. Соблюдение правил ухода за ногами. Это позволит предотвратить развитие более серьезных осложнений.
3. Гимнастика для ног, массаж или самомассаж. При ежедневном выполнении в течение 10-15 минут уменьшаются болевые ощущения, восстанавливается чувствительность.
4. При грибковых заболеваниях ногтей и кожи, поражении нервных окончаний и сосудов используются специальные лекарства. Для их применения необходимо посоветоваться с врачом.
При появлении "больших" проблем немедленно обращайтесь к врачу (желательно в кабинет "Диабетическая стопа").
Боль в спине