Моей дочери поставили диагноз "нарушение толерантности к углеводам". Врач сказал, что это еще не диабет, но со временем диабет может развиться. Лекарств никаких ей не назначили, велели всего лишь регулярно проверять сахар в крови. А что можно предпринять, чтобы это заболевание не перешло в сахарный диабет?
Л. Д м и т р и е в а, Краснодарский край
На этот и другие вопросы отвечает ведущий научный сотрудник Эндокринологического научного центра РАМН, кандидат медицинских наук Александр Юрьевич МАЙОРОВ.
Тест с глюкозой
- Нарушение толерантности к углеводам (глюкозе) - нарушение переносимости глюкозы - означает, что при поступлении в организм углеводов поджелудочная железа не справляется с их усвоением и их уровень оказывается выше принятых значений. Это состояние раньше называли латентным диабетом, или преддиабетом. Считалось, что это легкая, начальная стадия сахарного диабета.
- То есть анализ крови натощак показывает повышенные цифры сахара?
- Нет, необязательно! При нарушении толерантности к глюкозе (НТГ) этот показатель может быть совершенно нормальным. Для того, чтобы поставить такой диагноз, надо обязательно провести тест с глюкозой. То есть сначала берется натощак кровь. Потом человек выпивает 75 г глюкозы, растворенной в воде. А через два часа после этого кровь берут снова. Результат означает, что и в обычной жизни, когда человек съедает такое количество углеводов, он оказывается почти в таком же состоянии (1 большой кусок торта по количеству углеводов равен примерно 75 г глюкозы).
Существует таблица нормативов: показатели сахара в крови, которые должны быть у здорового человека через 2 часа после приема глюкозы (ниже 7,8 миллимоля на литр); показатели, говорящие о диабете (выше 11,1 ммоль/л); промежуточные показатели сахара в крови дают основание поставить диагноз "нарушение толерантности к глюкозе".
- Как часто встречается это заболевание?
- Достаточно часто, но, к сожалению, точных статистических данных об этом нет, потому что никто никогда не проводил глобального обследования населения с проведением такого теста. Для того, чтобы назначить это обследование, у врача должны быть какие-то подозрения о возможности такого нарушения.
- Что может стать поводом для такого обследования?
- Во-первых, под более пристальным вниманием находятся те, у кого есть родственники, страдающие сахарным диабетом 2-го типа.
Особенно прямые - родители, дяди-тети, бабушки-дедушки. Тогда в соответствующем возрасте, старше 40-45 лет, человеку может быть назначен этот тест, чтобы выявить возможный диабет на ранней стадии. Не говорю уже о ситуации, когда человек сам жалуется врачу на некоторые симптомы, которые напоминают признаки диабета, а уровень сахара крови натощак нормальный. Например, сухость во рту, жажда и проч.
- То есть признаки НТГ такие же, как при диабете?
- Как правило, само по себе нарушение толерантности к глюкозе никаких симптомов не дает, жалоб у больного может никаких не быть. Поэтому инициатива проведения теста с глюкозой принадлежит не самому больному, а врачу. Если человека беспокоят какие-то симптомы, это скорее всего уже диабет и есть...
- Какие еще проявления могут стать поводом для более пристального обследования?
- Избыточный вес. Всем тучным людям следует иметь в виду, что они рискуют значительно больше, чем худощавые. Пристальное внимание уровню сахара в крови необходимо уделить людям, имеющим артериальную гипертонию, да и вообще любые заболевания сердечно-сосудистой системы. Если уже имеется диагноз "ишемическая болезнь сердца", необходимо проверить и состояние углеводного обмена. Существуют и специфические поводы для проведения такого теста: например, у беременной женщины при ультразвуковом исследовании определяется крупный плод, а сахар крови у нее вроде бы нормальный. Есть некоторые заболевания, например гормональные, при которых вероятен риск развития как диабета, так и промежуточных нарушений.
- В каком возрасте чаще всего люди страдают от НТГ?
- Это заболевание намного чаще встречается в старшей возрастной группе населения, т. е. после 45 лет. Несколько чаще НТГ страдают женщины.
У детей такое состояние бывает нечасто и, как правило, напрямую связано с избыточным весом.
Не запутаться бы в цифрах...
Есть еще такая сложность в постановке диагноза - не всегда даже врачи четко представляют себе критерии этого промежуточного состояния (7,8 - 11 ммоль/л через 2 часа после теста с глюкозой). Иногда пишут диагноз "НТГ", когда у человека объективно нет проблем. А бывает, что ставят НТГ, когда у человека уже явный диабет. В прошлом году Всемирная организация здравоохранения утвердила новые нормы цифр сахара крови, и теперь специалисты выделяют несколько степеней нарушений углеводного обмена. Цифровые значения зависят от того, в какой крови определяется содержание сахара: взятой из пальца (капиллярная кровь) или из вены, в цельной крови или ее жидкой части - плазме, получаемой после центрифугирования крови в лаборатории. Таким образом, может существовать четыре варианта значений. Ниже приведены цифры, определенные в цельной капиллярной крови:
1. Полная норма.
Натощак содержание сахара в крови - не выше 5,5 ммоль/л. Через 2 часа после теста с глюкозой - до 7,8 ммоль/л.
2. Нарушенная гликемия натощак.
Это еще не нарушение толерантности, а всего лишь гликемия натощак! Это значит, что у человека натощак сахар крови от 5,5 до 6,1 ммоль/л, но через два часа после теста с глюкозой цифра оказывается нормальной - до 7,8 ммоль/л.
3. Нарушенная толерантность к глюкозе.
Сахар крови натощак - до 6,1 ммоль/л, а через два часа после теста с глюкозой 7,8 -11,1 ммоль/л. То есть диагноз "нарушенная толерантность" ставят по двухчасовой цифре, в этом случае он как бы перекрывает диагноз "нарушенная гликемия натощак".
4. Сахарный диабет.
Натощак показатель сахара в крови выше 6,1 ммоль/л или через 2 часа после теста с глюкозой выше 11, 1 ммоль/л.
Поскольку диапазон значений очень узкий (7,7 - еще норма, а 7,9 - уже нарушенная толерантность), становится понятным, что возможны какие-то ошибки в диагнозе в связи с погрешностью лабораторных исследований. Для точной постановки диагноза желательно получить соответствующие цифры как минимум дважды. Но все равно абсолютно точной цифры распространенности нарушений углеводного обмена не знает никто. Можно лишь предположить, что в возрастной группе старше 40 лет нарушенная толерантность к глюкозе и невыявленный сахарный диабет как минимум в два-три раза превышают количество выявленных больных. Зная, что на сегодняшний день в России официально зарегистрировано 2 миллиона 200 тысяч больных сахарным диабетом, можно представить себе, какова армия людей, которые еще не знают о своем диагнозе, в том числе о нарушенной толерантности к глюкозе.
- Но у нас каждый третий имеет избыточный вес и практически каждый второй - какие-либо заболевания сердечно-сосудистой системы. Почему же врачи не отправляют всех подряд сдавать кровь на сахар?
- К сожалению, у многих врачей нет такой диабетической настороженности.
Ведь необязательно назначать специальное обследование на определенный день и час - достаточно направить больного на анализ сахара в крови хотя бы в тот момент, когда он пришел на прием.
- Но ведь не все же приходят к врачу с утра и натощак. Так можно получить совсем недостоверные результаты...
- Ничего страшного нет в том, что человек пришел на прием к врачу сразу после обеда! Его можно тестировать. Есть таблицы показателей случайно взятого анализа в течение суток, которые выступают как индикаторы, - можно сказать, что диабета точно нет, а может быть, есть основания его заподозрить и направить больного на исследование сахара крови натощак.
Например, если такая "случайная" цифра выше 11,1 ммоль/л - это основание заподозрить диабет. Если она ниже 4,4, то практически сразу диабет можно отвергнуть. В Москве, например, сейчас практически в каждой поликлинике больной может проверить сахар крови в кабинете доврачебного приема, так же как измеряют давление и температуру. Аппараты экспресс-методом (через 2-3 минуты), без лаборатории, выдают показания сахара в крови. Эти результаты не годятся для постановки диагноза сахарного диабета или НТГ, но могут стать поводом для более детального обследования.
- А часто ли вообще бывают ошибки при постановке такого диагноза?
- Часть ошибок связана с неправильным проведением теста. Необходимо предупредить больного, чтобы в течение 3 дней он питался, как обычно, не было большой физической нагрузки, чтобы он пришел действительно натощак. Должно быть дано именно 75 г глюкозы, а не сахара (для детей расчет ведется в зависимости от веса тела), в течение 2 часов теста нельзя есть, курить. Вторая группа ошибок может быть связана с тем, что неправильно были истолкованы показатели. К сожалению, у терапевтов не всегда под рукой есть соответствующие таблицы. Например, при биохимическом анализе крови (когда смотрят холестерин и прочие показатели) определяется в том числе и сахар. Но поскольку данная кровь берется из вены и затем из нее получается плазма, значения сахара крови будут выше тех, которые определяются в капиллярной крови из пальца. Иногда это не учитывается, и человеку ставят диагноз "диабет", а этого на самом деле нет.
Что будет дальше?
- Если все-таки анализы провели достоверно и поставили диагноз "нарушение толерантности к глюкозе", что будет с человеком дальше? Он неизбежно со временем перейдет в разряд диабетиков?
- Вообще-то такое состояние считается предшествующим диабету, но это далеко не всегда так. Часть пациентов так и остается в подвешенном состоянии всю жизнь, периодически возвращаясь к норме и периодически выбиваясь из нее. Определенный процент, причем достаточно большой, действительно переходит в диабет.
Но часть людей возвращается к норме! Особенно, если провели профилактические мероприятия.
- Что предпринять, чтобы НТГ не перешло в диабет?
- Тот же принцип, что и при диабете 2-го типа - лечение начинается не с таблеток, а с изменения образа жизни, питания. Если у человека с НТГ есть избыточный вес, то прежде всего надо его сбросить!
Кроме общего похудания при НТГ важно ограничение (если не полное исключение!) так называемых легкоусвояемых углеводов, т. е. сладостей. Расширение физической активности также является очень важным моментом. Это в целом способствует снижению веса, к тому же сама по себе физическая нагрузка способствует улучшению толерантности к углеводам.
Естественно, тем, кому этот диагноз поставлен, необходимо более тщательно наблюдаться у врача - проверять сахар в крови, проводить тест с глюкозой.
- Как часто надо это делать?
- Строгих рекомендаций сегодня нет. Есть возможность провести его раз в полгода - хорошо. Появилось беспокойство, ухудшение самочувствия - пожалуйста, проверяйтесь чаще.
В заключение хотелось бы сказать, что лучше предотвратить заболевание, чем потом его лечить. Поэтому, если у вас есть избыточный вес, надо обязательно худеть, не дожидаясь НТГ, потому что существует еще масса состояний и заболеваний, которые развиваются у человека в зрелом возрасте (старше 40-45 лет) и во многом связаны с избыточным весом, например, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца. Сегодня медики рассматривают это состояние как некое единое заболевание - так называемый метаболический синдром (избыточный вес, НТГ или сахарный диабет 2-го типа, повышенный уровень холестерина в крови, повышенное артериальное давление и как следствие всего этого - серьезные сердечно-сосудистые осложнения, такие как инфаркт или инсульт). Контролируя вес, мы снижаем риск всех этих заболеваний вместе.
Если бастуют почки