Самым распространенным сердечно-сосудистым заболеванием на сегодняшний день остается ишемическая болезнь сердца. Несмотря на успехи первичной профилактики, это заболевание является основной причиной смерти в большинстве стран мира. Только в США ишемическая болезнь сердца ежегодно уносит жизни около 500 000 человек. В то же время улучшение диагностики, медикаментозной терапии и более широкое использование хирургических методов лечения существенно улучшило прогноз больных ишемической болезнью сердца, в том числе и при инфаркте миокарда. К сожалению, число больных, перенесших инфаркт миокарда или операцию аортокоронарного шунтирования, с каждым годом увеличивается. Для возвращения к обычной жизни и предупреждения прогрессирования атеросклероза коронарных артерий этим пациентам необходимо проведение специальных программ реабилитации и профилактики. Об этом рассказывает сегодня доктор медицинских наук, профессор Сергей ГИЛЯРЕВСКИЙ.
ЦЕЛЯМИ программ реабилитации являются: уменьшение физических и психологических последствий заболевания сердца, снижение риска внезапной смерти или повторного инфаркта миокарда, стабилизация или обратное развитие атеросклеротического процесса, повышение социального и профессионального статуса пациентов. Программы реабилитации делятся на несколько этапов. На первом этапе, который осуществляется во время пребывания больного в стационаре, ему оказывают психологическую поддержку, предоставляют информацию о заболевании, проводят тщательное медицинское обследование, устанавливают факторы риска повторного инфаркта и/или прогрессирования ишемической болезни сердца, привлекают к участию в реабилитации членов семьи больного. Второй этап реабилитации начинается сразу после выписки больного из стационара и продолжается 4-6 недель. Он включает амбулаторное медицинское наблюдение, обучение подходам к лечению и профилактике заболевания, поддержку пациента в намерении изменить вредные привычки и уменьшить выраженность факторов риска. Третий этап реабилитации продолжается от 6 до 12 недель и обычно включает программу физических нагрузок, модификацию факторов риска, продолжение обучения больного и поддержку в нем намерения изменить негативные факторы образа жизни. Наконец, четвертый этап включает длительный период, во время которого пациент продолжает выполнение физических нагрузок и придерживается здорового образа жизни.
Предупредительные меры у больных, уже страдающих ишемической болезнью сердца, носят название вторичной профилактики в отличие от мер по предупреждению заболевания у здоровых лиц, у которых предупредительные меры носят название первичной профилактики. Вторичная профилактика у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, направлена на снижение риска смерти, коронарных катастроф, застойной сердечной недостаточности, мозгового инсульта, а также на уменьшение потребности в хирургическом лечении ишемической болезни сердца. Вторичная профилактика в данной ситуации включает выявление и модификацию факторов риска наступления этих неблагоприятных событий с помощью изменения образа жизни, медикаментозной терапии и реабилитационных мероприятий.
Рекомендации больным, перенесшим инфаркт миокарда или острый коронарный синдром, основаны на научно доказанных фактах и включают:
- прием аспирина,
- прием бета-адреноблокаторов,
- гиполипидемических препаратов,
- ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ),
- соблюдение диеты,
- отказ от курения,
- выполнение физических нагрузок.
Остановимся на особенностях каждого из рекомендуемых мероприятий вторичной профилактики для больных, перенесших острые коронарные синдромы и инфаркт миокарда.
Аспирин - целитель
ЭФФЕКТИВНОСТЬ аспирина у пациентов с высоким риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых заболеваний подтверждена в специальных исследованиях, включавших более 100 000 больных. Назначение аспирина примерно на четверть снижает риск развития инфаркта миокарда, мозгового инсульта или смерти по причине иного сердечно-сосудистого заболевания.
При наличии противопоказаний к назначению аспирина или его непереносимости для вторичной профилактики возможно использование препарата Клопидогрель.
Бета-блокаторы
БЕТА-блокаторы - это препараты, уменьшающие воздействие вредных веществ, которые в избытке попадают в кровь при стрессе. За счет уменьшения частоты сердечных сокращений, снижения артериального давления и сократимости сердца бета-блокаторы уменьшают работу сердца и потребность миокарда в кислороде. Бета-блокаторы снижают риск развития злокачественных нарушений ритма сердца.
Анализ результатов исследований, включавших более 20 000 больных, в которых изучалась эффективность бета-блокаторов после инфаркта миокарда, выявил снижение риска внезапной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний почти на треть за счет терапии.
Терапия бета-блокаторами, как и другими препаратами, должна назначаться врачом и вначале проводится под его наблюдением. Только в этом случае лечение будет безопасным и эффективным.
Все ли бета-блокаторы одинаково эффективны? Анализ исследований, в которых изучалась эффективность бета-блокаторов для вторичной профилактики ишемической болезни сердца, показал, что только растворимые в жирах бета-блокаторы уменьшают общую смертность и частоту внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда. Напротив, водорастворимые бета-блокаторы при попытке использования их для вторичной профилактики ИБС не влияли на общую летальность и частоту внезапной смерти.
Революция в борьбе с холестерином
ВСЕМ пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, рекомендуется соблюдение диеты с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина (содержание насыщенных жиров в пищевом рационе должно составлять менее 7% от общей калорийности, холестерина - менее 200 мг/сут.).
Наиболее эффективными гиполипидемическими препаратами являются статины. Статины произвели революцию в лечении гиперхолестеринемии. Эти препараты являются наиболее часто назначаемыми гиполипидемическими препаратами, что обусловлено их эффективностью для снижения уровня холестерина. Доказана способность статинов снижать общую смертность, риск инфаркта миокарда и потребность в хирургическом лечении. Впервые доказательства эффективности статинов при вторичной профилактике ИБС были получены в крупномасштабном исследовании, включавшем 4444 больных со стенокардией или инфарктом миокарда в анамнезе, у которых отмечалось повышение уровня холестерина. В течение пяти с половиной лет наблюдения смертность среди лиц, лечившихся этими препаратами, снизилась на 30%, а частота развития смертельных коронарных событий - на 42%. Лекарственная терапия позволила снизить риск развития значимых коронарных событий на 34% и уменьшить потребности в хирургическом лечении на 37%.
Рекомендовано всем
ИНГИБИТОРЫ ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) - препараты, которые уменьшают действие ангиотензина II - самого мощного сосудосуживающего вещества в организме человека, оказывающего негативное действие на состояние сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда. История применения ИАПФ для вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда, делится на два периода. В начале 1990-х годов в нескольких исследованиях было доказано, что ИАПФ снижают общую смертность, риск развития сердечной недостаточности и повторного инфаркта миокарда у пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих снижение сократительной способности сердца и/или сердечную недостаточность. Оказалось, что применение ИАПФ с целью вторичной профилактики у больных, перенесших уже один инфаркт и имеющих снижение функции левого желудочка и/или сердечную недостаточность, сопровождается не только высокой клинической, но и экономической эффективностью.
Второй период применения ИАПФ у больных, перенесших инфаркт миокарда, можно отнести к 2000 году, когда были получены доказательства эффективности ИАПФ для вторичной профилактики у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, но имеющих нормальную функцию левого желудочка. В исследование было включено почти 10 000 пациентов, достигших 55-летнего возраста, имеющих сердечно-сосудистую патологию или сахарный диабет в сочетании хотя бы еще с одним фактором риска. В течение четырех с половиной лет лечения ИАПФ отмечено снижение риска сердечно-сосудистых осложнений (смерть от того или иного сердечно-сосудистого заболевания, инфаркт миокарда, мозговой инсульт) на 22%. Данные этого исследования послужили научным основанием для расширения показаний к использованию ИАПФ при вторичной профилактике ишемической болезни сердца. Теперь эти препараты при их переносимости рекомендуют назначать всем больным ишемической болезнью сердца, включая и пациентов, перенесших инфаркт миокарда, независимо от наличия или отсутствия у них нарушения функции левого желудочка, сердечной недостаточности и артериальной гипертонии.
Больше хлеба, меньше мяса
ДИЕТА считается одним из важных компонентов профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Исследования эффективности современных диетических программ вторичной профилактики ИБС выявляют их высокую эффективность - снижение повторных коронарных событий на 30-70%. Оказалось, что диеты, влияющие на прогноз, характеризуются низким содержанием жиров, повышенным содержанием продуктов моря, жирных кислот, но не направлены непосредственно на снижение уровня холестерина в крови.
Одной из распространенных в настоящее время диет, придерживаясь которой можно снизить риск прогрессирования ишемической болезни сердца, является средиземноморская диета. Она предполагает употребление больше, по сравнению с обычной диетой, хлеба, корнеплодов и зеленых овощей, рыбы, фруктов хотя бы один раз в день и меньше баранины или говядины (заменяется домашней птицей); вместо сливок и масла используются мягкие сорта маргарина. Для приготовления салатов и другой пищи рекомендуется использовать только рапсовое или оливковое масло. Допускается употребление небольшого количества вина во время приема пищи.
Эффективность средиземноморской диеты была подтверждена в специально организованном исследовании, включавшем 423 больных, перенесших первый инфаркт миокарда. В группе больных, питавшихся по средиземноморской диете, по сравнению с пациентами, находившимися на диете западного типа, отмечалось достоверное снижение частоты смерти или инфаркта миокарда. Таким образом, диета должна обязательно входить в состав мероприятий вторичной профилактики у больных, перенесших ИМ. Интересны данные недавно завершенного исследования среди 14666 мужчин и женщин в возрасте 45-75 лет, которое показало, что уровень холестерина в крови снижается по мере увеличения частоты приема пищи.
Тяга к курению сильнее страха смерти
КУРЕНИЕ повышает риск первого инфаркта миокарда и почти удваивает риск повторного ИМ и/или смерти. Отказ от курения является обязательным компонентом программ вторичной профилактики, так как повышенный риск вследствие курения является обратимым. Риск, связанный с курением, у больных, перенесших ИМ, быстро снижается, и через 3 года общий риск повторных коронарных событий становится таким же, как у выживших после инфаркта миокарда пациентов, которые никогда не курили.
Вероятность прекращения больными курения повышается при активном участии врача в организации процесса отказа от курения. Использование жвачек и пластырей с никотином облегчает прекращение курения, но эти препараты должны использоваться только в дополнение к специальным программам. Применение жвачек и пластырей с никотином противопоказано в период стационарного лечения больного с инфарктом миокарда и в случае возобновления курения. У больных, которые не могут полностью отказаться от курения, применение ингалятора с никотином позволяет уменьшить количество выкуриваемых сигарет и может быть первым шагом к полному прекращению курения.
Несмотря на очевидные преимущества отказа от курения, около 50% больных после коронарных событий, потребовавших госпитализации, продолжают курить.
Инфаркт не повод лежать в постели
ПЕРВЫЕ исследователи инфаркта миокарда выдвигали в качестве основы лечения этого заболевания обеспечение "абсолютного отдыха и постельного режима" для достижения "максимально щадящего режима для больного". Лишь спустя полвека эти принципы стали пересматриваться. К середине XX века стало очевидным, что длительное пребывание на постельном режиме не снижает, а, напротив, увеличивает риск серьезных осложнений, в частности венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии.
В ранние сроки после инфаркта миокарда ходьба является основным рекомендуемым типом физической активности до тех пор, пока пациент не сможет посещать специальные залы, где под наблюдением медперсонала ему подберут другие виды нагрузки. Ходьбу надо начинать в медленном темпе с постепенным наращиванием ее продолжительности до 5-10 минут.
Физические нагрузки в течение первых 2 недель после инфаркта должны быть направлены на нивелирование негативного влияния постельного режима или других режимов с резким ограничением физической активности. При сохранении стабильного состояния по клиническим данным и ЭКГ нагрузки можно увеличивать. Хотя обычно рекомендуемые нагрузки безопасны и хорошо переносятся, необходимо помнить о возможности появления дискомфорта в грудной клетке, слабости и одышке. Вначале нагрузки должны проводиться под наблюдением медицинского персонала с обязательным контролем самочувствия, субъективно воспринимаемого физического напряжения, частоты сердечных сокращений и артериального давления. В случае подтверждения безопасности и хорошей переносимости нагрузки могут выполняться и без наблюдения персонала. После стабилизации состояния больного (обычно через 2-6 недель после инфаркта миокарда) целесообразно провести тест с физической нагрузкой на велоэргометре или "бегущей дорожке". В программах вторичной профилактики проведение подобного теста считается необходимым до начала реабилитационного курса физических нагрузок. Для тренировки проводятся физические нагрузки с включением упражнений для крупных мышечных групп, продолжительность которых должна быть не менее 20-30 минут (с предварительным периодом "разогрева" и последующим периодом "остывания") 3-4 раза в неделю. Рекомендации в отношении физических нагрузок должны быть основаны на результатах теста толерантности к физическим нагрузкам. В начале программ физической реабилитации занятия следует проводить в группах под наблюдением специально обученного персонала. В этот период больного обучают выполнению физических упражнений, подтверждают их безопасность, убеждаются в положительном эффекте тренировок. Пациенты, у которых риск развития неблагоприятных последствий после перенесенного заболевания невысок и усвоившие основные принципы физических тренировок, могут самостоятельно продолжать их в домашних условиях.
Плавать можно, но осторожно
ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ допустимой интенсивности нагрузок можно ориентироваться на прирост частоты сердечных сокращений при нагрузке по сравнению с частотой сердечных сокращений в покое, который не должен превышать 20 ударов в минуту.
Если в виде тренировочной нагрузки пациент использует прогулки по ровной местности, выраженность нагрузки предварительно устанавливается на "бегущей дорожке" по частоте шагов, при которой достигается требуемая частота сердечных сокращений. Считается, что контролировать частоту шагов во время прогулки легче, чем частоту сердечных сокращений. При использовании этого вида тренировок больной должен избегать участков местности с холмами. Первые прогулки должны осуществляться под наблюдением специально обученного персонала. При хорошей переносимости интенсивность нагрузок можно постепенно увеличивать. После установления безопасного уровня нагрузок их продолжительность может увеличиваться на 5 минут в неделю. Позднее, при увеличении тренированности и уменьшении реакции частоты сердечных сокращений на нагрузку, интенсивность нагрузок может быть увеличена при частоте их выполнения от 3 до 6 раз в неделю. Плавание, как вид физических нагрузок, в программах вторичной профилактики рекомендуют использовать с большой осторожностью, так как оно сопровождается высокими энергетическими затратами.
За границей профилактика ишемической болезни сердца не на высоте
НЕДАВНО проведенные обследования пациентов в нескольких европейских странах выявили низкое качество вторичной профилактики ишемической болезни сердца даже среди пациентов высокого риска. Доля курящих больных составляет около 20%. Доля лиц с избыточной массой тела или ожирением достигает 33%. Отмечается и плохое качество контроля артериальной гипертонии. Более чем у половины больных уровень систолического артериального давления был более 140 мм рт. ст. и/или диастолического более 90 мм рт. ст. У 30% больных уровень артериального давления был более 160/95 мм рт. ст.
На низкое качество вторичной профилактики указывают и данные исследования, проведенного в Великобритании 1921 больного с ишемической болезнью сердца. Аспирин получали только 63% больных. Среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда, лишь 32% получали бета-блокаторы. Только 40% больных с сердечной недостаточностью получали ингибиторы АПФ. Терапия соответствовала принятым рекомендациям лишь у 17% больных. Недостаточный уровень физических нагрузок или их полное отсутствие отмечено у 51% пациентов, курить продолжали 18% больных, а избыточная масса тела регистрировалась у 64%. Подобная картина состояния вторичной профилактики ИБС в практическом здравоохранении выявлена и во Франции.
Медицинская сестра - лучший друг больного
ТАКИМ образом, несмотря на существование широкого спектра эффективных мероприятий, направленных на вторичную профилактику ишемической болезни сердца, на практике возможности этих вмешательств реализуются не полностью. С целью уменьшения разрыва между доказанными возможностями вторичной профилактики ишемической болезни сердца и ее практическим воплощением продолжаются поиски новых организационных подходов. Одним из таких подходов является организация клиник вторичной профилактики ишемической болезни сердца. Эти клиники представляют собой специализированные центры, в которых наблюдаются пациенты, которым необходимо проведение вторичной профилактики.
Деятельность клиник вторичной профилактики обычно основана на активном участии специально подготовленных медицинских сестер, которые обучают больных подходам к вторичной профилактики и наблюдают за их состоянием в течение длительного времени. Сестры оценивают симптомы, качество медикаментозной терапии, уровень физической активности, уровень артериального давления, степень соблюдения диетических рекомендаций, привычку к курению, а также обеспечивают адекватную связь с врачом общей практики. При необходимости медицинские сестры помогают пациентам изменить негативные факторы образа жизни. Применение подобной стратегии позволяет достоверно улучшить качество жизни больных ишемической болезнью сердца, а также снизить потребность в повторных госпитализациях.
Вторичная профилактика ИБС становится частью кардиологии, которая в значительной степени основана на научно доказанных фактах. Применение современных подходов к вторичной профилактике позволяет улучшить прогноз и качество жизни пациентов. Однако реальное качество вторичной профилактики в большинстве стран не соответствует общепринятым рекомендациям. Одной из задач современной кардиологии в области вторичной профилактики ишемической болезни сердца является уменьшение разрыва между существованием научно доказанных фактов и уровнем их использования в условиях практического здравоохранения.
НА ПЕРВОЕ место среди причин смертности в России выходят болезни системы кровообращения. За девять месяцев 2001 г. в России умерло 1670,6 млн. человек - на 8,5 тыс. больше, чем за аналогичный период предыдущего года. Как передает ИА "РосБалт", эти данные распространены Центром демографии и экологии человека Института народно-хозяйственного прогнозирования РАН. Некоторое снижение общего уровня смертности, отмечавшееся в первом полугодии 2001 г., приостановилось. Число умерших в расчете на 100 тыс. населения составило в январе - сентябре 2001 г. 1549 против 1533 чел. в тот же период 2000 г.
Демографы отмечают, что в январе - сентябре наибольшим было число умерших от болезней системы кровообращения (855 чел. в расчете на 100 тыс. населения против 845 чел. за тот же период 2000 года). На втором месте - число умерших от внешних причин (несчастные случаи, отравления, травмы): 224 чел. против 213 чел. соответственно. От болезней органов пищеварения умерло в этот период 47 против 44 чел. в прошлом году.
Смертность от различных заболеваний на 100 000 населения в возрасте 15-74 лет в период 1991-1998 гг. от всех сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезни сердца (см. табл.)
Таким образом, по сравнению с 1991 г. отмечается увеличение смертности от всех сердечно-сосудистых заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца.
Экзамены для сердца
КАРДИОЛОГИ предлагают несколько несложных тестов, с помощью которых вы можете проверить, в порядке ли ваша сердечно-сосудистая система.
Приседания
Встаньте, ноги вместе. Сосчитайте пульс. В медленном темпе выполните двадцать приседаний, поднимая руки вперед, сохраняя туловище прямым и широко разводя колени в стороны. Пожилые и совершенно не тренированные люди могут держаться за спинку стула.
Теперь снова сосчитайте пульс. Если он увеличился меньше чем на 25% - ваша сердечно-сосудистая система в отличном состоянии; на 25-50% - в хорошем; на 75% и выше - в неудовлетворительном.
Лестница
Поднимитесь по лестнице на четвертый этаж в среднем темпе без остановок на площадках.
Если после подъема вы дышите легко и не испытываете неприятных ощущений, пульс ниже 100-120 ударов в минуту, можете считать степень физической подготовленности и тренированности сердца хорошей. Появилась одышка, пульс подскочил до 120-140 ударов в минуту? Результат менее чем удовлетворительный. А уж если вы начали задыхаться и почувствовали слабость, не дойдя до четвертого этажа, пульс при этом превысил 140 ударов в минуту, значит, ваше сердце совершенно не тренированное, физическая подготовленность сердечно-сосудистой и дыхательной систем плохая.
Рост и вес
По самой примитивной, но достаточно точной формуле нормальный вес равняется росту в сантиметрах минус 100. Например, 170 см - 100 = 70 кг.
Если полученная вами цифра примерно (плюс-минус 2 кг) соответствует приведенной формуле, все в порядке. Если вес превышает норму на 10 кг и более, ваше сердце в серьезной опасности.