Врачи-реаниматологи не воскрешают из мертвых. Но они могут сохранить, поддержать жизнь на самых крайних ее пределах. Сделать так, чтобы человек не чувствовал боли во время операции, тоже во власти реаниматологов и анестезиологов. Наш собеседник - академик РАМН, главный внештатный детский анестезиолог и реаниматолог МЗ РФ, лауреат Государственной премии СССР, профессор кафедры хирургических болезней детского возраста РГМУ Виктор Аркадьевич МИХЕЛЬСОН.
- РЕАНИМАЦИЯ в узком смысле - это и есть те резервные 3-5 минут, когда сердце и дыхание уже остановились, но кора головного мозга не погибла, и жизнь еще можно отстоять. Но "оживляют" там, где человек погибает - на улице, в лифте, в машине. В стационаре не может быть отделения оживления. Есть палаты интенсивной терапии, где лечат пациентов, у которых одна или несколько жизненных функций нарушены. Например, не дышит или плохо дышит пациент. Ему обеспечивают искусственное дыхание. Интенсивная терапия как раз составляет большую часть проблемы реаниматологии.
- А если на грани жизни и смерти оказался ребенок?
- Безусловно, специфика есть, особенно у детей грудного возраста. Организм маленьких детей очень быстро меняет свой статус. Через два часа, если что-то не усмотрели, может возникнуть переливание лишней жидкости. Для взрослого человека плюс-минус 20-50 грамм не являются фатальными, его организм может сам скорректировать ошибку, восстановить равновесие. У новорожденных передозировка или, наоборот, недостаток препарата и жидкости может привести к невероятным осложнениям. Их надо обязательно обезболивать. Ребенок не должен присутствовать на своей операции. Любая манипуляция, что бы ни делали, - нужно, чтобы сознание было выключено. Обязательно! У детей, которых оперировали без наркоза, впоследствии в 4 раза чаще возникали ночные недержания мочи, тики, заикания.
- Но осложнения после наркоза - самые серьезные. Как он подбирается? И взрослый человек может не пережить, а если это маленький ребенок?
- Всегда взвешивают два обстоятельства - опасность операции без наркоза и с наркозом. Конечно, наркоз - не абсолютная безопасность, потому что мы угнетаем жизненно важные функции и поддерживаем их искусственно. Сознание выключить легко. Два-три вдоха анестетика или внутривенное введение безопасных доз препарата, и все. Но бессознательное состояние и отсутствие боли - разные вещи. Пациент может быть без сознания, но чувствовать боль. Его нужно обезболить и сделать так, чтобы мускулатура была расслаблена, иначе хирург не сможет оперировать. Здесь нельзя ошибиться.
- Нужны ли схемы и стандарты?
- Передозировка при наркозе. "Правильная" доза, которую ввели больному и которая не должна была вызвать осложнений, оказалась чрезмерной. Организм среагировал не так, как в десятках подобных случаев. Врач действовал по схеме, которая в данной ситуации не оправдала себя. Тем не менее врачи различных специальностей - и хирурги, и педиатры, и реаниматологи - уверены, что без схем лечить невозможно.
- В детской реанимации часто используются схемы?
- Они необходимы. В интенсивной терапии каждый тяжелый синдром требует определенной схемы лечения. Например, при гипертермии, когда температура зашкаливает за 40, нужно знать физические и химические методы охлаждения. Есть два-три препарата, которые необходимо вводить обязательно. Но медицина - неточная наука. Что делать, если один учебник советует одно, другой авторитет - другое? Врачам-реаниматологам приходится действовать в критической ситуации, когда дорога каждая минута, часто при неопределенном диагнозе. Некогда размышлять, надо действовать немедля. Значит, должны быть обязательные для каждого случая правила - что делать, как лечить синдромы. Создать такой свод законов для врачей непросто. Чтобы разрабатывать правила, нужно быть уверенными, что их смогут выполнить врачи не только хорошо оснащенной столичной клиники, но и любой районной больницы. Да и взгляды самих ученых на то, как лечить, зачастую расходятся.
- Видимо, все-таки бывают ошибки у врачей-реаниматологов. С чем они связаны?
- Бывают ошибки. Причина - недостаточная квалификация врачей. Я проводил анкетирование. Выяснилось, что очень недостаточное число - не хочу даже называть процент - врачей, которые работают анестезиологами-реаниматологами, прошли ординатуру. А ведь для того, чтобы выпускник медицинского вуза стал хорошим специалистом, он должен еще 4-5 лет учиться после института. У нас же пока только два года ординатуры. Министерство сейчас идет навстречу. Чиновники говорят: "Пожалуйста, мы можем продлить ординатуру хоть до пяти лет. Учитесь!" Но что значит "учитесь"? Ординатор должен с утра до вечера сидеть и заниматься, читать книги. Это как служба солдатская. А жить на что? Хотя ординаторам разрешается совмещать, зарплата очень низкая. Анестезиолог-реаниматолог - это специальность "за сценой". Никто не лечится у реаниматолога или анестезиолога. Они не контактируют с больными. У них нет, как у стоматологов или хирургов, дополнительных источников дохода в виде благодарности от родственников, доходов от платных услуг. Вместе с тем это тяжелый, изматывающий душевно и физически труд. Нагрузка колоссальная. Люди быстро изнашиваются, устают. И это тоже может быть причиной того, что врачи иногда не справляются со своими задачами. Пять-шесть лет проработать на пределе, среди очень тяжелых пациентов - крайне трудно и для врача, и для сестры. И вообще по правилам хорошо бы раз в пять-шесть лет их менять. Такой возможности нет. Еще 15 лет назад к нам рвались, многие хотели стать реаниматологами-анестезиологами, считали, что это такая умная специальность - нужно знать и физику, и химию, и аппараты. Сейчас уже с трудом набираем кадры. Это проблема, которая очень скоро аукнется.
- Если врач все-таки допустил ошибку?
- Если допустил ошибку, тоже голову нельзя отрубать. Но ошибка по халатности, конечно, непростительна. Например, анестезиолог перепутал кислород с окисью азота или не сделал что-то, без чего жить нельзя. Но бывают ситуации, когда все сделали правильно, но спасти человека не смогли. К нам поступают очень тяжелые пациенты, которые имеют право умереть. Сомнения - так сделать или не так, нужно было это проводить или нет - будут всегда. Сейчас нарастает количество судов, исков. А к кому? К анестезиологам чаще всего. Они находятся на передовой. Анестезиологи пока никак юридически не защищены. На Западе это элементарно. Каждый врач, особенно анестезиологи и реаниматологи, в обязательном порядке страхует профессиональную ответственность. В случае непредвиденных обстоятельств, ошибки врача пациент получает значительные денежные выплаты от страховой компании. И врачи защищены, и пациенты.
Пять минут для спасения
РАБОТА врача-реаниматолога требует высочайшей квалификации. Но в реанимации есть круг манипуляций очень несложных - методы искусственного обеспечения сердечной деятельности (непрямой массаж) и дыхания. Важно, чтобы это умели делать все, не только врачи. Пока этими методами не овладеют все те, кто по роду деятельности занимается спасением людей, - милиция, пожарные, лифтеры и т. д. - мы будем терять пусть четырех, пусть даже одного человека из ста.