Обычно никто особенно не задумывается о том, какую функцию выполняет тот или иной орган, например почки. Да и вообще о том, что они у нас есть, вспоминаем лишь тогда, когда они "заболевают". И вот однажды из-за такого халатного отношения к своему здоровью человек оказывается перед фактом: ему необходим гемодиализ. Первая реакция: "Мне это не нужно, мне и так неплохо, я еще поживу". С такого рода рассуждениями достаточно часто приходится сталкиваться врачам-нефрологам. А ведь диализное лечение предлагается лишь тогда, когда другого способа продлить жизнь нет. Поэтому лучше не ждать, когда откажут почки, а внимательно следить за своим здоровьем, особенно людям, страдающим нефрологическими заболеваниями и диабетом. О проблеме заместительной почечной терапии мы сегодня говорим с зав. отделением нефрологии Московской городской больницы имени С. П. Боткина Еленой Викторовной ЗАХАРОВОЙ.
ОСНОВНЫЕ задачи почек - это выведение из организма воды и конечных продуктов белкового обмена, регуляция баланса минеральных веществ и кислотно-щелочного состояния. Кроме того, почки участвуют в образовании красных кровяных телец. Если вследствие какого-либо заболевания эти жизненно важные функции снижены или необратимо утрачены, такое состояние называется хронической почечной недостаточностью (ХПН). При ХПН развиваются тяжелые осложнения - перегрузка организма жидкостью, интоксикация продуктами азотистого обмена, тяжелая гипертония, анемия, опасные для жизни повышения уровня калия и др. Для того чтобы сохранить жизнь больному, необходимо замещать утраченную функцию почек - очищать кровь от тех веществ, которые почки вывести не в состоянии. Основной метод очищения крови, применяемый при почечной недостаточности, называется диализом.
Причиной ХПН могут быть различные заболевания, как собственно почечные, так и общие. Среди почечных заболеваний на первом месте хронический гломерулонефрит, затем пиелонефрит, мочекаменная болезнь, поликистоз и др. Среди общих заболеваний большую роль играет сахарный диабет и артериальная гипертония.
О диабете следует сказать отдельно. За последние годы в нашем отделении диабетиков стало гораздо больше. А ведь еще 10-12 лет назад почти не было возможности проводить диализ таким больным, да и качество диализа было иным, поэтому переносимость его диабетиками была намного хуже. Сейчас ситуация изменилась в лучшую сторону, но проблем по-прежнему множество. Чем раньше к нам обратятся пациенты, страдающие диабетом, тем лучше, потому что современные лекарственные средства позволяют отдалить наступление ХПН и улучшить состояние больных. Но часто больные с диабетической нефропатией к нам приходят уже с хронической почечной недостаточностью, когда диализ необходим экстренно. К тому же диабетикам нужно начинать диализное лечение раньше, чем остальным больным. Для того чтобы выявить диабетическую нефропатию на ранней стадии, необходимо тесное сотрудничество врачей-эндокринологов и нефрологов, что, к сожалению, еще недостаточно налажено. Поэтому нам фактически пришлось освоить вторую специальность. Диабетикам не нужно ждать, пока их состояние ухудшится, а лучше самостоятельно прийти на консультацию к нефрологу. Также важно сдавать мочу не только на сахар, но и проводить общий анализ мочи и биохимический анализ крови хотя бы два раза в год, а также жестко контролировать артериальное давление. Это тот минимум, который должен выполняться. Собственно, это касается не только диабетиков, но и всех почечных больных.
ХПН развивается не вдруг, а длительно и постепенно. Почти бессимптомно может протекать и само заболевание почек еще до наступления ХПН. И если до определенного момента еще возможно консервативное лечение (консервативно-курабельная стадия), то в терминальной стадии необходимо диализное лечение. Из-за того что во время консервативно-курабельной стадии нарушения самочувствия могут быть незначительными или вообще отсутствовать, многие пациенты не обращают внимания на свою болезнь (или вообще о ней не догадываются) и приходят к врачу уже в последней стадии заболевания.
Два метода диализа
ОСНОВНЫХ методов лечения два: гемодиализ (ГД) и перитонеальный диализ (ПАПД). Оба метода существуют уже не одно десятилетие. В некоторых западных странах до 80% больных, нуждающихся в диализе, находятся на ПАПД. В России ситуация сложилась так, что многие годы гемодиализ развивался и совершенствовался, а ПАПД у хронических больных не применялся совсем. Но в последние годы в Москве, Санкт-Петербурге и еще нескольких городах создана и очень успешно функционирует служба перитонеального диализа.
Метод гемодиализа основан на очищении крови с помощью аппарата "искусственная почка". Кровь пропускается через специальную мембрану и таким образом очищается от вредных веществ, которые уже не могут быть выведены собственными почками пациента. Для того чтобы осуществить процедуру, необходима достаточно высокая скорость потока крови через диализатор, то есть кровь должна поступать из артерии. У больного хирургическим путем соединяются два сосуда - расположенные рядом артерия и вена, как правило, на предплечье или в области локтевого сгиба. Образующийся "резервуар" и называется фистулой, которая позволяет получать необходимый для проведения лечения поток крови. Такая операция проводится под местным обезболиванием и сама по себе несложна. Процедура гемодиализа длится примерно четыре часа и проводится обычно три раза в неделю. Пропускать процедуру нельзя, потому что при нарушении программы (а она подбирается каждому индивидуально) лечение становится неэффективным.
Метод перитонеального диализа основан на способности брюшины (тонкой оболочки, выстилающей изнутри брюшную полость и покрывающей содержащиеся в ней органы) служить полупроницаемой мембраной, через нее могут перемещаться вода и растворенные в ней вещества. При помощи небольшой операции (под общей или местной анестезией) в брюшную полость устанавливается специальный катетер, через который будет поступать диализирующий (то есть очищающий) раствор. Раствор оставляется на несколько часов, за это время между ним и кровью пациента происходит интенсивный обмен: вредные вещества и избыток воды проникают из крови через брюшину в диализат и вместе с ним удаляются по окончании процедуры. В результате, так же как и при гемодиализе, из организма выводятся излишки жидкости, продукты белкового обмена и некоторые другие вещества. Перитонеальный катетер, наружный конец которого в промежутках между процедурами герметично закрыт, крепится лейкопластырем к передней брюшной стенке, не мешает ни двигаться, ни осуществлять гигиенические процедуры, вообще не нарушает нормального образа жизни. Неудобство заключается лишь в том, что замену раствора придется проводить 4-5 раз в сутки ежедневно, иначе лечение будет неэффективным. Одна такая процедура занимает 25-30 минут. Таким образом, больной тратит на свое лечение 2-2,5 часа в день. В специализированных отделениях пациентов обучают правилам обращения с катетером, самостоятельному проведению процедур обмена, обеспечивают необходимым количеством раствора, после чего лечение продолжается на дому. Затем один раз в месяц больные должны показываться специалисту в центре или отделении перитонеального диализа для контроля. Растворы пациентам доставляются на дом.
Плюсы и минусы диализа
ГЕМОДИАЛИЗ не требует активного участия пациента, а в свободные от сеансов дни больной не должен заниматься лечением. Зато при перитонеальном диализе не обязательно присутствовать в больнице несколько раз в неделю, можно работать в привычном для большинства графике и даже выезжать на какое-то время за город или в командировку. Но пациенты, получающие лечение ПАПД, должны располагать хорошими жилищными условиями, позволяющими осуществить лечение на дому, скрупулезно соблюдать правила гигиены, быть очень дисциплинированными и в то же время способными обходиться без посторонней помощи.
Есть еще и некоторые медицинские противопоказания к каждому из методов. Наличие тяжелых сосудистых заболеваний, сахарного диабета часто приводит к осложнениям при лечении гемодиализом. С другой стороны, перенесенные ранее операции на брюшной полости, тяжелые воспалительные и ишемические заболевания кишечника или других органов брюшной полости, большой вес, наличие грыжи, серьезные нарушения зрения и некоторые другие сопутствующие обстоятельства часто не позволяют проводить лечение перитонеальным диализом. Но если нет медицинских противопоказаний и серьезных социальных препятствий, все больные с терминальной стадией ХПН должны быть направлены на лечение ПАПД. Очень важно понимать, что ПАПД - это не метод "второго сорта", как иногда думают некоторые пациенты. Этот метод более физиологичен для больного и более доступен, так как не требует сложной аппаратуры и вместе с тем высокоэффективен. Не надо забывать, что до внедрения в практику метода ПАПД многие больные погибали, не дождавшись места на гемодиализе.
Диетотерапия
ЛЮБОЙ вид диализа лишь отчасти замещает функцию почек, поэтому, чтобы не допустить осложнений хронической почечной недостаточности, требуется комплексное лечение. Это лекарственная терапия и строгая диета.
Заменить такую важную функцию почек, как выработка гормона эритропоэтина, который участвует в синтезе красных кровяных телец, диализ не может. Структура гормона была расшифрована, и генно-инженерным методом синтезирован его аналог - рекормон (эритростим, эпокрин, эпрекс), который теперь вводится больным с ХПН. Чтобы гормон мог работать, больные должны получать также препараты железа. Второе направление лекарственной терапии - это борьба с нарушениями кальциево-фосфорного обмена. Кальций и фосфор - важнейшие вещества, от которых зависит состояние нашей костной системы, сердца и других мышц, центральной нервной системы и свертывающей системы крови.
При хронической почечной недостаточности нарушено выведение фосфора с мочой, соответственно уровень его в крови растет, и именно по этой причине, уже вторично, снижается содержание кальция в крови. Если кальция в крови недостаточно, он начинает вымываться из костей, кости становятся хрупкими, легко ломаются, плохо срастаются, появляются боли. Высокий уровень фосфора в крови вызывает кожный зуд, отрицательно воздействует на сеpдечно-сосудистую систему. Недостаток кальция в крови приводит к нарушению деятельности мышечной и кровеносной системы, возникают слабость, судороги, кровоточивость. Применение фосфорсодержащих препаратов, препаратов кальция и витамина D3 позволяет во многих случаях существенно улучшить состояние диализных больных.
Третье направление - это борьба с артериальной гипертонией. Большая часть наших больных имеет по 2-3, а иногда и 5 сопутствующих заболеваний, и, конечно же, они тоже требуют лечения.
Что касается питания диализных больных, то это большая тема и в основном диета подбирается для каждого индивидуально. Но есть некоторые общие рекомендации. Первое - это ограничение жидкости. Почти у всех диализных больных количество мочи значительно снижено, а у многих диурез отсутствует. Соответственно вся или почти вся выпитая жидкость задерживается в организме. Не всегда за процедуру технически удается убрать все то, что больной задержал и "принес" на диализ, поэтому при неограниченном потреблении жидкости повышается риск развития сердечной недостаточности.
Следует также ограничить употребление калия. Он представляет наибольшую опасность для наших больных, потому что высокий уровень калия может привести к тяжелым нарушениям сердечного ритма вплоть до остановки сердца. Калий в основном содержится в фруктах и овощах.
Нужно ограничить и употребление поваренной соли (хлорид натрия). Большое ее количество также трудно удалить за одну процедуру. А избыток натрия в организме приводит к повышению артериального давления.
Вместе с тем питание должно быть калорийно, с достаточным содержанием белка, чтобы больные не теряли мышечную массу.
Развитие диализа
ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ гемодиализом была и остается недостаточной, несмотря на то что на имеющейся аппаратуре лечится максимальное количество больных как амбулаторно, так и стационарно. С внедрением перитонеального диализа в России ситуация улучшилась, благодаря этому методу большое количество людей было спасено. К сожалению, не у всех больных с ХПН возможно применение перитонеального диализа. Этот метод пригоден лишь для тех пациентов, у кого не развились еще тяжелые осложнения ХПН и нет сопутствующей болезни, которая бы препятствовала проведению перитонеального диализа. В последние несколько лет в Москве и Подмосковье открылись амбулаторные диализные центры, и это также улучшило ситуацию: многие больные из нефрологических и гемодиализных отделений больниц города стали переводиться туда. Однако в настоящее время амбулаторные диализные центры уже целиком заполнены пациентами и дефицит гемодиализных мест по-прежнему сохраняется. На сегодняшний день в диализных отделениях стационаров находятся самые тяжелые больные, а более благополучные лечатся в амбулаторных центрах.
Диализ: жизнь или смерть?
ДИАЛИЗ позволяет продлить жизнь на годы, даже на десятки лет. Но не все наши пациенты, к сожалению, понимают, что им нужно лечиться диализом. Некоторым кажется, что они себя и так неплохо чувствуют, и информация о необходимости установки катетера в брюшную полость или применения аппарата "искусственная почка" воспринимается негативно. То есть люди сознательно отказываются от диализа, не будучи в силах адекватно оценить ситуацию. У многих болезнь протекает по многу лет, не вызывая особых субъективных нарушений самочувствия. Действительно, бывает и так - отеков нет, артериальное давление не повышается, нет тошноты и одышки, а болезнь есть, и она прогрессирует. И показатели, отражающие нарушение функционального состояния почек, уже очень высоки. Симптомы есть, но они неярко выражены, поэтому больной их не замечает. Лишь при специальном расспросе становится ясно, что почечная недостаточность развивалась уже длительное время, - есть и жажда, сухость во рту, и небольшой кожный зуд, и судорожные сведения мышц голени, и снижение аппетита, но человек не придавал им особого значения. Подумаешь, пить хочется - жарко на улице, ну ногу свело - сидел неудобно. Именно поэтому некоторые пациенты попадают в поле зрения специалистов уже в далеко зашедшей стадии. И даже в таких случаях больному иногда бывает трудно поверить, что ему нужен диализ. Откладывать решение до того времени, когда состояние станет критическим, не стоит - это опасно для жизни. Ситуации, когда пациенты отказываются от диализа, случаются нередко. Многое зависит и от того, испытывает человек доверие к медицине или нет. Порой бывает трудно убедить тяжелого больного, который недооценивает свое состояние и не доверяет врачам, в том, что ему необходимо столь сложное да к тому же пожизненное лечение.
Если пациент все же отказывается от диализа, то его состояние продолжает ухудшаться. Конечно, мы проводим консервативную терапию, вводим мочегонные средства и различные растворы, нормализующие до некоторой степени вызванный ХПН дисбаланс внутренней среды организма, корректируем гипертонию и т. д. Но это лишь симптоматическое лечение, оно позволяет на какое-то время стабилизировать состояние больного, не более того. Такое лечение мы проводим всем больным c терминальной стадией ХПН до того момента, пока не переведем их на диализ. Часто это позволяет довольно длительное время поддерживать жизнь больного до начала диализа, ведь, как мы уже говорили, перитонеальный диализ не всегда возможен, а гемодиализных мест недостаточно. Так что у нас имеется большой опыт консервативного лечения больных ХПН. Дальше все зависит от больного. Либо, немножко освоившись с ситуацией, поговорив с другими больными, с врачом, он соглашается на диализное лечение. Либо выписывается, и, как это ни прискорбно, через какое-то время его привозит "скорая" в критическом состоянии. И иногда таких больных все же удается спасти ценой, между прочим, того, что мы вынуждены откладывать лечение гемодиализом других, менее экстренных, но тоже тяжелых больных.
Дорогостоящее лечение - бесплатно
ДИАЛИЗНОЕ лечение не входит в обязательное медицинское страхование и финансируется из бюджета (федерального или регионального). Жители прикрепленных к диализному центру регионов получают лечение бесплатно. Этот вид лечения один из самых дорогостоящих. Чтобы открыть отделение гемодиализа, необходимы большие затраты. Ведь нужны специально оборудованное помещение, подводка воды, ее очистка, сложнейшая аппаратура. Кроме того, для проведения лечения постоянно требуются и одноразовые диализаторы, и другие расходные материалы, и множество лекарственных препаратов. Перитонеальный диализ мог быть дешевле, но в России пока не производят диализный раствор, его приходится импортировать. Обеспеченность перитонеальным диализом в Москве достаточная, ограничения связаны лишь с медицинскими и социальными противопоказаниями или с нежеланием больного лечиться этим методом. Гемодиализных же мест мало, и не во всех случаях, когда необходимо, есть возможность обеспечить лечение. Некоторые федеральные центры, институты осуществляют платное диализное лечение.
Очень сложная ситуация с иногородними больными с ХПН. В гемодиализные отделения они попадают двумя способами. Кто-то приезжает к родственникам в гости или находится проездом, в связи с резким ухудшением состояния нуждается в срочной медицинской помощи. А кто-то приезжает именно на диализное лечение, в ряде случаев больного ориентируют знакомые или врачи. Они советуют ему приехать в столицу, утверждая, что тогда ему будут обязаны провести диализное лечение. Возникает неразрешимая проблема: в Москве нет свободных диализных мест. В критических ситуациях по жизненным показаниям в отделении гемодиализа проводятся 1-2 процедуры, чтобы сделать возможной транспортировку человека до места жительства. Пациент на хроническом диализе просто физически не может жить в одном городе, а лечиться в другом. В менее экстренных ситуациях можно ориентировать пациента на платное гемодиализное лечение в течение какого-то времени в одном из немуниципальных центров.
Качество жизни на диализе
БОЛЬНЫЕ, находящиеся на гемодиализе, конечно, привязаны к своему центру, а значит, и к месту жительства. Они не могут уехать в отпуск и пропустить процедуру. В западных странах, где нет дефицита диализных мест, эта привязанность менее жесткая. И даже существует система путешествий на диализе. Пациент вместе с врачом разрабатывает маршрут с учетом расположения диализных центров. Он путешествует по стране или за границей, а в назначенное время приходит на диализ в тот или иной центр. У нас диализные центры не располагают резервным временем, чтобы можно было принять постороннего больного без ущерба для постоянных пациентов. В России существует только единственный санаторий в Сестрорецке, где есть диализная аппаратура. В целом современное диализное лечение позволяет поддерживать достаточно высокое качество жизни. Ведь еще 10-15 лет назад из-за того, что качество диализа было существенно ниже, лишь единицы совмещали работу и лечение. Сейчас очень многие работают, учатся, подстраиваясь под график процедур. Но, конечно, многое зависит от психологического настроя пациента.