Даже далекий от медицины человек наверняка слышал термин "искусственная почка". Но если раньше, всего каких-нибудь лет двадцать назад, это словосочетание встречалось у нас в стране очень редко и воспринималось в народе как некая фантасмагория (например, как маленький "электронный чемоданчик", с которым должен ходить больной), то сегодня почти все знают, что искусственная почка - это достаточно сложный, внушительных размеров аппарат, выполняющий одну, главную задачу: периодически освобождать от вредных веществ организм человека, у которого перестали работать собственные почки - больного хронической почечной недостаточностью.
Что это за болезнь, каковы ее последствия и можно ли с ней "ужиться" - наша сегодняшняя беседа с врачом-нефрологом, заведующим отделением гемодиализа Центральной клинической больницы, кандидатом медицинских наук Алексеем ДЕНИСОВЫМ.
ХРОНИЧЕСКАЯ почечная недостаточность (ХПН) - тяжелое болезненное состояние, в результате которого у человека постепенно "отказывает", а потом и полностью прекращается функционирование выделительной системы, вернее, ее основного органа - почек. Другими словами, организм теряет способность очищаться естественным путем; токсины и прочие вредные вещества не удаляются, а только накапливаются в организме, что неминуемо грозит общим отравлением - когда в организме происходят необратимые изменения и спасти больного уже нельзя.
- Что доводит человека до такого состояния - плохое питание, алкоголь, наследственность, нервные стрессы? Или, наоборот, чего-то "недостает" почкам?
- Хроническая почечная недостаточность - в первую очередь осложнение различных заболеваний: непосредственно почечных, таких как всем известная мочекаменная болезнь, хронические нефриты, а также заболеваний общего характера - сердечно-сосудистых (хроническая гипертония, атеросклероз и другие), эндокринных, главным из которых, конечно, является сахарный диабет. А у маленьких детей причинами ХПН могут быть инфекции мочеполовой системы либо аномалии ее развития.
- Насколько быстро развивается хроническая почечная недостаточность и можно ли ее вовремя остановить?
- Существуют три стадии развития болезни: латентная (то есть протекающая скрыто), консервативно-курабельная (своего рода переходная) и терминальная. Зачастую болезнь прогрессирует именно скрыто, без каких-либо явных клинических признаков. Даже "переход" от консервативно-курабельной к последней, терминальной стадии иногда незаметен, а известные всем симптомы ХПН - рвота и тошнота, отечность, запах мочевины, а также функциональные нарушения кроветворной, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем - проявляются уже в самой поздней фазе - при уремии. Для перехода в терминальную стадию также характерно резкое уменьшение количества мочи: вместо положенных 2 л в сутки - до 1 л и менее. И это несмотря на прием мочегонных. И когда развернутые клинические признаки уремии вышли на первый план, больному требуется начать проведение заместительной почечной терапии. В противном случае может начаться процесс так называемой уремической интоксикации, влекущей необратимые изменения в организме.
- То есть речь уже идет о критическом состоянии, когда больной находится "на грани"?
- Совершенно верно. Тогда у больного может развиться уремический перикардит (воспаление сердечной сумки с выпадом жидкости в полость перикарда, при этом в теле больного выслушивается специфический шум, который ни с чем нельзя спутать; врачи с горьким юмором называют его "похоронным звоном". - М. Т.). Наблюдается также критическая гипергидратация - когда организм перегружен жидкостью и есть опасность отека легких и кровоизлияния на коже и слизистых из-за повышенной кровоточивости. Сюда же можно отнести гиперкалиемию и метаболический ацидоз (повышение уровня калия и "закисление" крови. - М. Т.), опасные развитием сердечно-сосудистых осложнений. В подобных случаях вопрос стоит уже о срочной, экстренной процедуре гемодиализа. В этой ситуации больным требуется гораздо больший период реабилитации, но гарантии полного восстановления работы органов и систем нет - сказываются последствия тяжелой уремической интоксикации. Вот почему так важно выявлять хроническую почечную недостаточность своевременно - ведь от этого зависит выживаемость пациентов на гемодиализе, качество их дальнейшей жизни.
- Чем можно объяснить резкий всплеск заболеваемости ХПН в нашей стране - плохой работой нефрологов?
- Наоборот, хорошей работой. Дело в том, что раньше многие наши больные просто не доживали до явных клинических симптомов хронической почечной недостаточности, умирая в "переходной" стадии от осложнений сопутствующих болезней. Поэтому и статистики у нас фактически не велось. Сейчас нам удается "доводить" таких больных до программного гемодиализа. Так что бороться с цифрами можно только одним путем - обеспечивать всех нуждающихся незаменимой диализной терапией и тем самым спасать им жизнь.
- Вы только что сказали "незаменимой". Но не секрет, что диализная помощь очень дорогостоящая. Кроме того, на сеансы гемодиализа подолгу стоят в очереди. Неужели у гемодиализа не найдется замены?
- Отчасти. Идеальная альтернатива - это, конечно, пересадка почки. Трансплантация неработающих почек позволит человеку ощутить, что он, как говорят, заново родился. Но в нынешних российских условиях существуют серьезные трудности, сдерживающие развитие трансплантологии: отсутствие банка донорских органов и как следствие - их постоянная нехватка, дороговизна подобной операции и медикаментов против отторжения, которые, заметим, больному нужно принимать всю жизнь. Кроме того, не всем больным такая операция показана.
В качестве замены можно еще рассматривать перитонеальный диализ; этот метод "очистки" организма основан на диффузии шлаков через естественную мембрану - брюшину. В полость живота с помощью катетеров вводится стерильный раствор. Процедура эта настолько проста, что в домашних условиях ее сможет осуществить и сам больной. Такой метод хорош для больных с остаточной функцией почек, подходит диабетикам, пожилым и неработающим людям, а также тем, кто живет далеко от центров гемодиализа. И еще одно "но": в России до сих пор не налажено производство растворов для перитониального диализа, а при их импорте - цена на этот вид лечения становится сравнимой с программным диализом. Если не выше...
На многочисленные вопросы читателей отвечает главный нефролог Московского центра гемодиализа, член Координационного совета Российского диализного общества, кандидат медицинских наук Валерий ШИЛО.
Убежать от осложнений
Моя близкая подруга на гемодиализе уже не первый год. Держится, говорит, что чувствует себя неплохо. Но я слышала, что эта медицинская процедура может дать множество осложнений. Каковы они и как с ними справиться?
Е. Н е т р е б с к а я, Екатеринбург
ГЕМОДИАЛИЗ - на сегодня основной вид заместительной почечной терапии, а следовательно, наиболее действенный способ продлить жизнь больным. Но, решая эту глобальную задачу, врачи все чаще стали уделять внимание частной, хотя не менее важной проблеме: как избежать возможных осложнений у пациентов, длительное время получающих эту процедуру.
Вообще, правильнее говорить не об "осложнениях лечения", а об отдаленных последствиях самой ХПН-уремии, которая не проходит бесследно. Заместительная терапия, к сожалению, не может полностью заменить функции здоровых почек (примерно только на 15%) и тем самым ликвидировать все последствия этого опасного состояния, поэтому диализные больные нуждаются, прямо скажем, в гораздо большем внимании врачей-специалистов: нефрологов, кардиологов, эндокринологов, диетологов и других.
Примерно половина всех осложнений - это патологии сердечно-сосудистой системы, среди которых на первом месте атеросклероз - сосудов сердца, мозга, нижних конечностей; при так называемом оксидантно-карбонильном стрессе в организме у больных с уремией происходит накопление свободных радикалов, разрушающих стенки сосудов и клеточные мембраны. Из-за плохой работы почек происходят нарушения фосфорно-кальциевого обмена: с одной стороны, наблюдается разрушение костной ткани, с другой - происходит нежелательное отложение кальция в мягких тканях, в стенках сосудов и в клапанах сердца, что ведет к уремической кардиомиопатии.
Еще одним опасным фактором продолжительного пребывания на диализе является "диализный амилоидоз" - когда из-за нарушения функций почек в организме накапливается белок Бета2-микроглобулин. Постепенно откладываясь в костях, связках и суставах, он вызывает у больного сильные боли. С отложением этого белка также связано развитие так называемого синдрома карпального туннеля - вследствие сдавливания серединного нерва, проходящего между ладонной и поперечной связками. Помимо того, что в этом случае пациент испытывает болевые ощущения, у него наблюдается уродливая деформация кисти, так или иначе нарушающая функции руки. Иногда у больных наблюдается образование кист в плечевых, бедренных костях, а также позвоночнике, что может привести к патологическим переломам.
И это еще неполный перечень осложнений. Но некоторые из них успешно лечатся. Например, нефрогенная анемия, нередко сопровождающая больных на гемодиализе, хорошо поддается лечению с помощью внутривенного введения элементов железа, а также благодаря применению рекомбинантного эритропоэтина. Что же касается предупреждения всех вышеуказанных осложнений, это входит прежде всего в обязанности лечащего врача-нефролога вашей знакомой, который, судя по ее хорошему самочувствию, справляется с ними неплохо.
Смертельный диализатор
Совсем недавно из Хорватии пришло сообщение о смерти больных после гемодиализа. Что же получается: метод, призванный спасать жизнь людей, может стать смертельно опасным?
В. П о г о р е л о в, Белгород
ДАВАЙТЕ внесем ясность: не недавно в Хорватии, а около года назад в Испании действительно произошло несколько десятков необъяснимых на первый взгляд смертей. Но как показало тщательное расследование, все эти случаи объединяет одно обстоятельство - использование конкретной марки диализатора (применяемого на аппаратах диализа съемного одноразового "фильтра" - устройства с мембраной и капиллярными волокнами; внешне оно напоминает небольшой пластиковый цилиндр), произведенного одной известной фирмой. Некоторые марки диализаторов содержат особую техническую жидкость, используемую для контроля за целостностью мембраны. Так вот из-за ошибки в технологии данный диализатор содержал избыточное количество такой жидкости; в малых количествах она неопасна, но в избыточных, как оказалось, при определенных условиях - при температуре тела свыше 37°С, способна вызывать выделение мелких пузырьков газа. Очевидно, это обстоятельство вызывало у некоторых пациентов газовую эмболию, то есть закупорку сосудов пузырьками, что приводило к летальному исходу.
К чести этой фирмы, производство диализатора данной марки на заводе в Швеции было полностью остановлено, а его использование в мире, в том числе и в России, прекращено.
Диета при ХПН
Существуют ли какие-либо ограничения в еде для больных хронической почечной недостаточностью?
Р. О с т а п е н к о, Москва
ДА, безусловно. Хроническая почечная недостаточность относится к числу таких заболеваний, при которых вопрос правильного питания очень важен, поскольку в конечном счете он существенно влияет на выживаемость пациентов на гемодиализе. Особенно уязвимы больные, имеющие синдром так называемой белково-энергетической недостаточности (врачи выявляют ее по содержанию альбумина в крови). Это сопряжено с общим снижением иммунитета, а также с нарушением функции органов и систем. Таким пациентам необходимо постоянное наблюдение у диетолога, четкость и последовательность в ежедневном рационе. Вообще питание при ХПН - тема отдельного разговора, но основных диетических рекомендаций, пожалуй, имеет смысл коснуться. Во-первых, больным необходимо ограничить потребление воды и соли. Во-вторых, требуется ограничивать поступление в организм калия и фосфора, исключив из рациона все виды консервов, сухофрукты, жареные овощи, уменьшив потребление молочных продуктов и фруктов (кроме яблок и груш). Получать достаточное количество калорий необходимо за счет потребления жиров и углеводов, что же касается белков, в додиализную стадию нужно умеренно ограничивать их потребление. Но при этом все-таки обязательно (!) потреблять их в количестве не менее 0,8 г на 1 кг массы тела в сутки.
Больным, страдающим хронической почечной недостаточностью, необходимо помнить, что резко ухудшить их состояние может любое острое заболевание (в том числе - грипп, пневмония и так далее), хирургические операции, а также прием некоторых препаратов, обладающих побочным нефротоксическим действием (антибиотик гентамицин, анальгетики: анальгин, индаметацин и фенацитин) и даже... банальный нервный стресс.
Не прорыв, а движение
У меня болен муж. Можно ли ожидать глобального научного прорыва в лечении хронической почечной недостаточности?
Е. Г о м о н, Ставропольский край
НАУКА на месте не стоит. И если выполнение задачи "заставить больные почки нормально работать" - перспектива пока еще отдаленная, сегодня специалистами постоянно внедряются технологические новшества, совершенствуются лекарства, используемые при лечении ХПН. По результатам исследований, доложенным на II Московской международной конференции по проблемам нефрологии, однозначно можно судить об увеличении сроков выживаемости на гемодиализе при уменьшении периодов реабилитации больных, о повышении качества их жизни в целом. В клиническую практику входят новые диализные аппараты, мембраны, специальные устройства, в ходе процедур позволяющие врачам в любой момент контролировать, к примеру, объем крови, уровень мочевины и так далее, а значит - сделать процедуру наиболее безопасной и максимально эффективной. Все более широкое применение находят новые методы: длительного малопоточного, ночного, ежедневного диализов, дающие многообещающие результаты.
Ненужные "развлечения"
Могут ли другие органы и системы после тренировок, с помощью концентрации энергии взять на себя функции неработающих почек? И второй, более конкретный вопрос: полезна ли баня для людей с хронической почечной недостаточностью?
З. Б е р к о в и ч, Бобруйск
ПОЧКИ - жизненно важный орган, без которого человек жить не может. Так что ни мобилизация внутренних сил организма, ни прочие ухищрения, равно как и всевозможные травники и знахари, восстановить или заменить утраченные функции почек (особенно если дело дошло до хронической почечной недостаточности) не могут. Но следует помнить, что при наблюдении у нефролога и своевременном лечении патологий почек начало гемодиализа может быть отсрочено на долгие годы.
Что касается бани - это все-таки развлечение для здоровых. Распространенное в народе мнение, что якобы с потом выводятся все шлаки из организма - глубоко ошибочное. Действительно, с потом можно потерять много жидкости, соли, но вывести из организма наиболее опасные шлаки, уремические токсины, притом в необходимых количествах, - нельзя.
Кто есть кто?
Может, мой вопрос покажется несерьезным, но хотелось бы узнать: чем отличается врач-нефролог от врача-уролога? Вроде бы и тот и другой занимаются почками.
Людмила Г., Оренбургская обл.
ДЛЯ немедика вполне нормальный человеческий интерес. Различие в общих чертах одно: уролог, как правило, занимается хирургическим лечением, а нефролог - терапевтическим.
В компетенцию уролога входят все органы мочеполовой системы, в том числе простата, уретра, мочевой пузырь. Нефролог в свою очередь лечит не только болезни почек, но и общие, системные заболевания, которые к таковым могли привести.
Хроническая почечная недостаточность