Диагноз "хроническая почечная недостаточность" еще несколько десятков лет назад звучал как смертный приговор, не подлежащий обжалованию, не оставляющий больным никаких шансов выжить. На самом деле - как можно жить человеку, если его почки постепенно "отключаются", переставая очищать организм от вредных веществ, а потом и вовсе прекращают работать? У больного накапливаются токсины, которые планомерно, день за днем, час за часом разрушают его организм. При хронической почечной недостаточности угнетается в первую очередь выделительная система - вплоть до полного отсутствия мочеиспускания. Пациенты, страдающие дисфункцией почек, жалуются на повышенную утомляемость и общую слабость, на отечность тела и боль в суставах, у них наблюдаются желтизна кожи и склеры глаз, кожные поражения, характерен неприятный запах изо рта. И это - только внешняя часть проявлений; при хронической почечной недостаточности идет глобальная интоксикация органов и систем, нарушаются обменные процессы, происходят дистрофические изменения. И процесс этот необратим... Понятно, что в подобном состоянии человек долго не "протянет" - ему нужна срочная трансплантация почек. Или...
Рассказывает главный нефролог Московского центра диализа, кандидат медицинских наук Валерий ШИЛО:
- Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - грозное осложнение различных заболеваний почек. Наиболее часто к ней приводят хронический гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, а также всем известная мочекаменная болезнь. Говоря о причинах, нужно еще добавить, что из них в последние годы на первый план выходят такие, как гипертония и сахарный диабет, то есть заболевания общего характера, всего организма в целом, а у маленьких детей - инфекции мочеполовой системы или аномалии ее развития.
Многие думают, что распознать почечную недостаточность легко, в то время как это - глубокое заблуждение. Чаще всего болезнь прогрессирует скрыто, без видимых клинических симптомов, и лишь на поздней стадии появляются яркие ее признаки: резкое повышение азотистых шлаков в крови сопровождается тошнотой, рвотой, запахом мочевины изо рта, нарушением функций кроветворной, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем. Помимо этих внешних симптомов врачи наблюдают развитие анемии (снижение уровня гемоглобина. - М.Т.), повышение артериального давления, другие изменения в общем анализе мочи и биохимическом анализе крови. Этой, терминальной, стадии хронической почечной недостаточности, называемой еще "уремией", предшествуют длительный скрытый и переходный периоды. Если переход из начальной в переходную стадию происходит практически незаметно, то переход в терминальную стадию сопровождается резким уменьшением количества мочи - вместо 2- 2,5 л до 1 л и менее, и при этом, несмотря на прием мочегонных, у больного появляются отеки - как раз те самые признаки, которые известны большинству.
Развернутые клинические проявления уремии становятся показанием для проведения заместительной почечной терапии - гемодиализа, но решать вопрос о начале этого лечения для каждого больного должен только врач-нефролог, имеющий специальную подготовку. В экстренных случаях к гемодиализу приходится прибегать, если у больного развились уремический перикардит, уремический плеврит, критическая гипергидратация (перегрузка жидкостью, угрожающая развитием отека легких. - М. Т.), гиперкалиемия и метаболический ацидоз - повышение уровня калия и "закисление" крови, опасные развитием фатальных сердечно-сосудистых осложнений. Больным, взятым на диализ в таком критическом состоянии, впоследствии требуется длительный период реабилитации, но при этом полного восстановления деятельности органов и систем не происходит - сказывается уремическая интоксикация. Поэтому крайне важно ХПН выявлять своевременно - до перехода к терминальной стадии; это значительно улучшит качество жизни пациентов на гемодиализе, их выживаемость в целом.
Есть ли альтернатива?
Есть. И имя ей - "перитониальный диализ". Для проведения перитониального диализа не требуется сложного оборудования, так как этот метод очищения организма основан на диффузии шлаков через естественную мембрану - брюшину: в полость живота с помощью специальных катетеров вводится стерильный раствор. Процедура эта проста, в домашних условиях ее может осуществлять даже сам больной. Неудобство заключается в том, что больной вынужден постоянно носить в себе лишнюю жидкость, а замену раствора ему приходится проводить 4 - 5 раз в сутки. Такой метод, по утверждению специалистов, годен для больных с хорошей остаточной функцией почек, подходит диабетикам и пожилым, неработающим людям, а также пациентам, живущим далеко от центров гемодиализа.
Почти панацея
Трансплантация почки - пожалуй, лучший выход как для больного, так и членов его семьи. Пересадка почки позволяет достичь реципиенту наиболее высокого уровня социальной реабилитации в будущем: вести активный образ жизни, путешествовать, в меньшей степени зависеть от внешних обстоятельств, наконец, элементарно "помочиться" в туалете. Но есть существенные трудности, сдерживающие развитие трансплантологии в России: нехватка донорских органов, дороговизна операции и медикаментов против отторжения, которые больному необходимо принимать пожизненно. Кроме того, не всем больным такая трансплантация показана, но это уже - тема для отдельного разговора.
Диализ побеждает диагноз
Вызов этой грозной болезни впервые был брошен американцем Дж. Абелем - физиологом, выдвинувшим принципиально новую концепцию ее лечения: чтобы обеспечить нормальную жизнедеятельность больного, страдающего хронической почечной недостаточностью, нужно, в принципе, не так-то и много - протезировать функцию его неработающих почек, или, другими словами, пропустить кровь через фильтры и удалить из организма токсины. Эта теория получила название "гемодиализ" - "очистка" крови. Правда, в далеком 1913 году, когда жил ученый, осуществить его идею было нереально технически. Лишь после Второй мировой войны доктор В. Кольф в первый раз применил метод диализа в лечебной практике - он перегнал насосом через фильтры кровь пациента с острым отравлением и тем самым спас его жизнь. Несколько позже, усовершенствовав технику проведения такого вмешательства, этот метод повторил голландский медик С. Алваль. В медицине появился новый термин: "искусственная почка".
И все же началом широкого использования метода гемодиализа принято считать 1966 год, когда хирурги из Сиэтла М. Бресчиа и И. Чимино опубликовали работу о формировании на руке больного артериовенозной фистулы (своего рода искусственного соустья, толстого сосуда, через который врачам с помощью специальных игл было бы удобно подключать больному аппарат "искусственная почка". - М. Т.). Существенную роль в возможности подключения аппарата сыграл предложенный Б. Скрибнером артериовенозный шунт, с помощью которого гемодиализ стали проводить хроническим больным. Теперь у больных появился реальный шанс выжить, правда, при одном жестком условии: не реже трех раз в неделю этим людям необходимо проходить гемодиализ, так как организму требуется постоянная очистка от токсинов - по мере их накопления. И так - вплоть до пересадки донорской почки либо на всю жизнь.
Вроде все есть, а на самом деле...
Нетрудно догадаться, что гемодиализ - серьезная и длительная медицинская процедура (продолжительность - в среднем 4 часа), поэтому обычно его проводят в условиях стационара, по крайней мере в нашей стране до последнего времени было именно так. Естественно, что гемодиализные больные были всецело "привязаны" к аппарату. Но из-за необходимости ложиться в больницу, из-за острой нехватки специализированных отделений, гемодиализных аппаратов рассчитывать на получение подобной помощи у нас в стране могли лишь избранные. В основной же массе нуждающиеся умирали, так и не дождавшись заветной очереди к аппарату. Поэтому и проблемы гемодиализа в стране как бы не существовало.
К примеру, в развитых европейских странах гемодиализ 300 человек на 1 млн., у нас же этот показатель до сих пор составляет всего 38,3 человека. Такие данные отнюдь не означают, что наши граждане более здоровы, просто обеспеченность россиян этой процедурой в настоящее время недотягивает и до 20%! Хотя, как ни странно, в 90-е годы - не самые простые для страны - гемодиализ в России стал более активно развиваться; появились крупные специализированные центры в Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Саратове, Ульяновске. Но в целом по стране обеспеченность диализом остается неудовлетворительной. Возможно, причина такого положения дел кроется еще и в дороговизне этой процедуры, и уж тем более - в длительности лечения.
В сентябре прошлого года в Москве произошло событие, которое коренным образом изменило прежнюю практику оказания диализной помощи населению: на базе 20-й московской горбольницы открылся Московский центр диализа, предназначенный для амбулаторных пациентов. Наконец-то! Это означает, что теперь для получения очередного сеанса гемодиализа от больного требуется немногое: в назначенные дни приходить в центр, остальное уже - дело сотрудников. И ранее в России некоторые "продвинутые" диализные отделения имели малочисленные группы "нетяжелых" пациентов, проходящих лечение амбулаторно, но все равно даже среди этих больных процент госпитализации был высок. Особо нужно отметить, что в Московском центре диализа помощь пациентам оказывается совершенно БЕСПЛАТНО. Насколько это важно в наше тяжелое время, говорить не приходится; независимо от социального положения и от уровня доходов у пациентов, страдающих хронической почечной недостаточностью, появилась надежда не просто остаться в живых, но вести нормальную, полноценную жизнь - ходить на работу, растить детей и даже (!) заниматься спортом. О значимости этого события говорит хотя бы тот факт, что объем оказания диализной помощи в Москве значительно увеличился; уже сейчас Центр обеспечивает программным гемодиализом около 30-35% всех больных города. В случае необходимости каждый из них может круглосуточно связаться с сотрудниками Центра по телефону, а в экстренных ситуациях - приехать на внеплановую процедуру. К сожалению, бесплатная помощь в Центре диализа доступна только москвичам.
Амбулаторный диализный центр располагается на окраине Москвы, на последнем этаже внешне ничем не примечательного типового больничного корпуса, но стоит оказаться внутри этого Центра, увиденное приятно поражает. Такое впечатление, будто вы находитесь не в московской горбольнице, а в какой-нибудь очень престижной западной клинике. Строго, но со вкусом оформленный интерьер создает настроение домашнего уюта. Здесь предусмотрено всё до мелочей, потому что мелочей, по мнению сотрудников, в их деле быть не может: современные лаборатории и процедурные, раздевалки с индивидуальными шкафчиками, комнаты отдыха для больных и медиков, технические помещения с мощными системами водоочистки и кондиционирования, оборудованные новейшей аппаратурой диализные залы для больных и многое другое. "Койки" в диализных залах напоминают скорее шикарные стоматологические кресла - с той лишь разницей, что у каждого из "кресел" стоит по аппарату "искусственная почка" - сложнейшей комбинации шлангов, приборов, датчиков...
Но как быть жителям других городов и регионов, не менее остро нуждающимся в замещении почечной функции? По словам учредителей и врачей, несмотря на масштабы Центра, даже на Москву его одного явно недостаточно. По стране же таких центров необходимо еще великое множество; а поскольку диализ - дело дорогостоящее, создание подобных учреждений требует солидных средств.
Исключение? Нет - норма
Рассказывает Анна АЗАРНОВА, генеральный директор Московского центра диализа: "Пациент для нас - главное действующее лицо, и относимся мы к нему не как к инвалиду первой группы (для всех диализных больных по законодательству предусмотрена 1-я группа. - М. Т.), а как к совершенно обычному, самостоятельному человеку.
Нас часто спрашивают: на чьи деньги построен Центр и как нам удается, не беря с больных ни копейки, предоставлять диализную помощь в полном объеме? Я бы сказала, что наш Центр - своеобразный эксперимент по взаимодействию частных инвесторов и городских властей, и всех учредителей объединяет одно - желание помочь".
Валентин ЕРМОЛЕНКО, профессор, д. м. н., зав. кафедрой нефрологии РМАПО: "Можно гордиться, что такой диализный центр появился наконец и в России. Совмещая новейшие научно-технические разработки и человечный подход к больным, его специалисты делают все, чтобы помочь оказавшимся в беде людям. Но в корне разрешить проблему хронической недостаточности диализных мест, а значит - и проблему хронической почечной недостаточности, можно только путем развития сети аналогичных центров. Именно тогда каждый житель страны получит не только формальное право на диализную помощь, но возможность вовремя ее получить. Сегодня есть надежда, что амбулаторный гемодиализ все-таки пробьет себе дорогу в России, тем более что первые шаги уже сделаны. Специфика нашей работы заключается в том, что, обеспечивая больным достойное качество жизни, мы тесно сотрудничаем с другими специалистами - в области нефрологии, эндокринологии, трансплантологии и так далее. Для России уже создан новый стандарт качества гемодиализа - когда западные технологии и методы управления переплетаются с добрыми традициями российских медиков, их хорошей профессиональной подготовкой. Буду счастлив, если в нашем деле появятся новые "конкуренты", ведь речь идет о помощи людям!"
Израэль РОТЕМ, менеджер проекта (Израиль): "Думаю, что создание диализного центра не стоит расценивать как неожиданность или как исключение, скорее это - норма, к которой нужно стремиться, особенно такой большой стране, как Россия. Хочется надеяться, что амбулаторные центры диализа, подобные московскому, в скором времени появятся и в других российских городах, мы готовы активно этому содействовать. Но ни организаторам проекта, ни западным инвесторам не обойтись без помощи местных властей, которым было бы хорошо не менее четко представлять важность этого вопроса для населения".
А больным-то что делать?
Вот несколько важных моментов, которые необходимо знать, а также четко выполнять всем больным ХПН:
1. Строго контролировать количество выпитой и выделяемой жидкости. При уменьшении количества мочи до 1 л, а также при появлении отеков необходимо срочно поставить в известность лечащего врача.
2. Постоянно следить за артериальным давлением, в случае повышения принимать гипотензивные препараты. Предпочтительнее - из группы ингибиторов АПФ: каптоприл, эналаприл, рамиприл, моноприл.
3. Соблюдать диетические рекомендации:
- ограничить потребление соли и воды;
- ограничить наличие калия и фосфора, исключив из рациона все виды консервов, сухофрукты, жареные овощи, уменьшив потребление молочных продуктов и фруктов (кроме яблок и груш);
- получать достаточное количество калорий за счет потребления жиров и углеводов;
- умеренно ограничить потребление белков в пище, но при этом обязательно потреблять их в сутки не менее 0,8 г на 1 кг массы тела.
4. Обязательно наблюдаться у терапевта в поликлинике по месту жительства, регулярно контролировать данные анализов крови и мочи - не реже 1 раза в 3 мес., а при повышении в крови креатина более чем на 0,3 миллимоль/литр, обязательно наблюдаться у нефролога либо в региональном диализном центре.
ПОМНИТЕ! Резко ухудшить состояние больного с переходной стадией ХПН могут острый инфаркт миокарда, любое острое заболевание (в том числе - грипп, пневмония, хирургические операции и так далее), а также прием нефротоксичных медикаментов (антибиотик гентамицин, анальгетики - анальгин, индометацин и фенацитин), а также - обычный нервный стресс.
Радикальный метод борьбы с диабетом