Как бы мы ни относились к антибиотикам, нельзя не признать: не будь их, мы бы потеряли миллионы жизней. Вспомните литературу конца XIX - начала XX века, эти ужасные описания легочных заболеваний. Сейчас у молодых людей нет пневмоний в такой сильной форме. Или менингит, который всегда был безусловно смертельным заболеванием, а сейчас количество летальных исходов при нем сократилось до 2-3%.
Сегодня наш разговор о современных антибиотиках с Сергеем Владимировичем СИДОРЕНКО, профессором, заведующим лабораторией медицинской микробиологии и химиотерапии Государственного научного центра по антибиотикам.
- УСЛОВНО всех людей можно разделить на несколько категорий. Одна - наиболее разумная и две экстремальные. Среди экстремалов одни говорят, что никогда в жизни ни при каких обстоятельствах не будут принимать антибиотики; другие, наоборот, при любом насморке начинают их использовать, предпочитая не размениваться на длительное лечение, а один раз ударить по болезни. Конечно, среди "экстремалов" не правы ни те, ни другие. Более безопасны те, которые говорят, что никогда не станут принимать антибиотики, потому что при крайне тяжелой инфекции, если им действительно будет необходим прием этих средств, они вынуждены будут поступиться своими принципами. Те же, кто использует антибиотики бессмысленно и бесконтрольно, опасны не только для себя, но и для окружающих, потому что благодаря такому массовому применению антибиотиков быстрее формируется устойчивость к ним у бактерий. И потом, когда антибиотик действительно оказывается необходим, он просто не действует.
Микробы общаются
- УСТОЙЧИВОСТЬ формируется только у того человека, который применял антибиотики, или у всей популяции в целом?
- Наши микробы общаются между собой независимо от того, насколько тесно общаемся мы: кашлянули, чихнули, пожали руку, столкнулись в метро и т. д. Сильно утрировав ситуацию, можно сказать, что если человек А необоснованно выпил антибиотик, то из-за этого у человека В лечение тем же препаратом может быть неудачным. Это сейчас одна из основных проблем использования антибиотиков. ВОЗ рассматривает устойчивость к ним как более серьезную угрозу человечеству, чем атипичная пневмония и китайский грипп. Ведь в больницах при тяжелых инфекциях, вызванных устойчивыми микробами, регулярно гибнут люди в количествах, гораздо больших, чем от атипичной пневмонии. Я уже не говорю о проблеме устойчивости возбудителя туберкулеза.
- Если к антибиотикам быстро формируется устойчивость, каковы перспективы?
- В глобальном плане мы никуда не денемся от того, что микробы постепенно формируют устойчивость. Люди обречены на постоянную гонку: мы делаем новые препараты, микробы к ним вырабатывают устойчивость и т. д. При этом микробы все делают быстрее и возможности приспособления у них развиты гораздо лучше. Кишечная палочка удваивает свое количество за 20 минут, а человек никак не быстрее, чем за 9 месяцев.
Принцип лечения инфекционных болезней путем подавления возбудителей, наверное, будет существовать в течение еще длительного времени (а может быть, и всегда), потому что он разумен. Другие принципиальные подходы к лечению инфекционных болезней - это попытки стимулировать собственные защитные силы организма - иммуностимуляция. Но это можно делать только до известных пределов. Так, если автомобиль рассчитан на развитие скорости 180 км/ч, из него можно выжать 200, но не больше.
Легче и дешевле создавать новые препараты будет тогда, когда дольше будет срок эффективного использования уже существующих. А удлинить его можно, только максимально сокращая их необоснованное применение. ВОЗ предложила всем странам признать борьбу с распространением устойчивости к антибиотикам национальным приоритетом. Так что все внимание сейчас должно быть привлечено к сдерживанию распространения устойчивости. В британской палате лордов есть специальный комитет, который занимается вопросами антибиотикорезистентности. Он стимулирует исследования, которые оценивают, как часто применяются антибиотики, как развивается и распространяется устойчивость, финансируют обучающие программы для врачей по рациональному назначению антибиотиков, распространяют знания среди населения. Одна из тем, которой занимается Эдвард Кеннеди в сенате США, - тоже резистентность к антибиотикам.
- Получается?
- По крайней мере, у них не такая катастрофическая ситуация с распространенностью этой устойчивости. С помощью образования понемногу удается наводить порядок. У нас депутаты даже вряд ли знают о такой проблеме, да и общество не вполне осознает опасность.
- Как давно возникла эта проблема?
- Практически сразу после появления антибиотиков. Но наиболее остро встала лет 10 назад.
Практика применения антибиотиков в разных странах существенно отличается. Например, если взять Францию и Германию - две примерно одинаково развитые страны, то в Германии антибиотиков употребляется раза в два меньше. Во Франции каждый по поводу насморка идет к врачу, и 70% из пришедших получают антибиотики. В Германии врача посещают гораздо реже, соответственно и назначений антибиотиков не так много. Меньше всего этих препаратов потребляют в Скандинавских странах, а в Испании и Италии, напротив, - колоссальный объем, в 5-6 раз превышающий остальные страны. У нас нет официальной статистики, но можно предположить, что в России, конечно, избыточное потребление антибиотиков.
Из двух зол
- КАКИМИ антибиотиками у нас особенно злоупотребляют?
- В быту по поводу и без повода принимают бисептол, тетрациклин, эритромицин, пенициллин. Проблема профессионалов в том, что при значительной части тяжелых заболеваний хирурги применяют более длительные, чем это необходимо, курсы антибактериальной терапии, к тому же любят назначать их в профилактических целях. До сих пор не удается убедить хирургов сократить неоправданные назначения, а ведь это влечет за собой и необоснованные финансовые затраты и опять же льет воду на мельницу формирования устойчивости.
- У антибиотиков вообще может быть профилактическое применение?
- В ряде случаев - да, но рамки этого применения должны быть жестко ограничены. Американцы, например, когда воевали в Юго-Восточной Азии, очень хорошо защитили солдат с помощью антибиотиков от одного из видов лихорадки.
- Насколько безопасны современные антибиотики по сравнению с теми, что использовались 20-30 лет назад?
- Нет ни одного, естественного или искусственного продукта, который был бы абсолютно безопасен. Недавно FDA США запретило к применению одну из пищевых добавок, сделанную на основе эфедры - растительного продукта, потому что выяснилось, что в редких случаях она приводит к летальному исходу. А казалось бы, безобидная пищевая добавка... Конечно, и у антибактериальных препаратов есть побочные эффекты, но в целом, если сравнивать антибиотики сегодняшнего дня с теми, что были 20-30 лет назад, конечно, уровень безопасности стал значительно выше. По сравнению с ними такой старый препарат, как левомицетин, который до сих пор есть чуть ли не в каждой домашней аптечке, действительно опасен. Врачи его сейчас практически не применяют, а в ряде стран он вообще исключен из практики.
Побочные эффекты при приеме антибиотиков бывают связаны с лекарственным взаимодействием, когда пожилые люди, и так получающие много лекарств, начинают принимать еще и антибиотики. Так, например, при взаимодействии с антикоагулянтами (препаратами, предотвращающими тромбообразование) антибиотики могут усилить эффект последних, в результате чего может развиться кровотечение. Врач должен знать об этом и поинтересоваться при назначении, что еще принимает пациент. В каких-то случаях надо решать, что важнее, и из двух зол выбирать меньшее. Пациент же должен тщательно следить за своим состоянием при приеме этих лекарственных средств.
- Всегда ли после курса антибиотиков надо восстанавливать кишечную микрофлору?
- Практически никогда. Да, на фоне и после приема антибактериальных препаратов всегда происходят изменения в составе кишечной микрофлоры, но в 99,9% случаев они проходят самостоятельно. К счастью, не все, что мы едим, стерильно, мы получаем массу бактерий с нашей обычной пищей, наша микрофлора быстро восстанавливается - это естественный процесс. Насколько часто его надо стимулировать? Наверное, в отдельных случаях это бывает необходимо, когда появляется явный дискомфорт, но поголовно этого делать не следует. Хотя кефир, например, можно пить всегда.
Ты не доктор!
- КАК ПРАВИЛО, при приеме антибиотиков назначают нистатин. Люди же, считая, что лекарств таким образом получается слишком много, самостоятельно отменяют его...
- И правильно делают. Здесь они абсолютно правы. Нистатин в этом случае бесполезен. Врачи боятся, что антибиотики убьют всех микробов, в человеке разрастутся грибы, и во избежание этого назначают нистатин. Но этот препарат малоэффективный, к тому же он работает только в кишечнике. В свое время была такая точка зрения, которая до сих пор поддерживается частично врачами, частично самими пациентами.
- Что означает неоправданное принятие антибиотиков?
- Антибиотики используют при простуде и гриппе, зубной боли. При зубной боли они могут использоваться, но только по назначению врача и по определенным показаниям, потому что зачастую люди гасят ими процесс, а он возобновляется через день, неделю или месяц. У антибиотиков тоже есть своя планка, выше которой они не прыгнут.
Бывает, что пациенты удивляются, почему врач им не выписал того или иного лекарственного средства, и спрашивают: "А почему вы мне не назначили антибиотики?" Чтобы не тратить 20 минут из отведенных на прием 12 на то, чтобы объяснять, что "они сейчас вам не показаны", врач их назначает.
Часто люди прерывают назначенный курс, почувствовав первые результаты. Это достаточно опасно, поскольку не обеспечивает полное избавление организма от микробов. Если у человека брюшной тиф, надо добиться того, чтобы полностью вывести возбудителей болезни из организма. Если уничтожить их на 99,9%, то через некоторое время может произойти рецидив. При менее серьезных инфекциях негативный эффект не столь драматичен, но он присутствует. Правда, на сегодняшний день врачи не всегда знают, каковы оптимальные дозы и объемы лечения, может быть, профессионалы иногда перестраховываются. По усредненным международным рекомендациям иногда длительность лечения оказывается больше, чем это необходимо, но когда накапливаются данные о том, что можно давать меньшие дозы антибиотиков, происходят изменения в инструкциях. В каждом случае необходимы свои решения. Например, если цистит надо однозначно лечить трехдневными курсами, то эндокардит, остеомиелит требует 3-4-недельного лечения, а то и больше.
"АиФ. Здоровье" рекомендует: