В промышленных странах каждый двадцатый страдает венозной недостаточностью - варикозным расширением вен, тромбофлебитом и так далее. Если эти заболевания оставлять без лечения, то 60% вероятности того, что в будущем таких больных ожидают трофические язвы - гнойные мокрые раны, которые порой не заживают годами. О серьезности трофических язв говорит и то обстоятельство, что их лечением занимаются хирурги.
О том, как возникают язвы, как их можно предупредить и вылечить, мы попросили рассказать хирурга Валерия МАТАСОВА, доктора медицинских наук, ведущего научного сотрудника отделения лечения ран и раневой инфекции Института хирургии им. А. В. Вишневского.
"Трофэ" с греческого - "питание". Трофическая язва - язва, которая возникает в результате нарушения питания ткани кровью. Вообще же причины появления трофических язв всегда разные. Она может возникнуть и в результате артериальной недостаточности, и в результате сахарного диабета, но 70-80% происходит на фоне хронической венозной недостаточности.
Звезды на ногах - пора к доктору
ЧТОБЫ лучше понять смысл венозной недостаточности, надо представить кровеносную систему. Она делится на два русла: артериальное и венозное. Артериальная система доставляет обогащенную кислородом кровь от сердца в органы и ткани. Венозная - это путь обратной доставки из органов к сердцу. У венозной крови существует свое направление течения - от периферии к сердцу. По ходу расположены особые приспособления - клапаны, которые распахиваются в сторону сердца. Расположены клапаны через каждые 15-20 см. Поэтому гидростатическое давление в вене не превышает нормы.
Диаметр вены гораздо больше диаметра артерии, да и в количественном отношении артерии проигрывают: на одну артерию приходится 2-3 вены. В венозном русле находится 70% всей крови.
Далее, венозная система конечностей состоит из двух слоев - поверхностные вены и глубокие. Между собой они соединены коммуникантными венами. Когда сокращаются икроножные мышцы, волна крови из поверхностных вен устремляется в глубокие магистрали, а оттуда вверх, к сердцу. От возросшего давления открываются клапаны, причем по мере прохождения крови нижерасположенные клапаны закрываются, тем самым препятствуя обратному току крови. Все это при нормальной работе.
При повреждении клапанов кровоток нарушается, и за счет повышения гидростатического давления возникают отеки ног. Если к утру отек не спадает, это и есть хроническая венозная недостаточность. К такому состоянию приводят две основные причины: варикозная и посттромбофлебитическая болезни.
При хронической венозной недостаточности постепенно расширяются просветы подкожных и коммуникантных вен, в результате чего клапаны хотя и остаются неповрежденными, но их створки не смыкаются. Возникает застой крови или ее обратный ток сверху вниз по подкожным венам и из глубоких вен в поверхностные. Получается, что мышечный насос работает исправно, но кровь в этих сосудах начинает перемещаться как маятник.
Распознать венозную недостаточность несложно: она проявляется чувством тяжести в ноге, появлением сосудистых звездочек, резким выбуханием подкожных вен.
- Какие причины приводят к заболеваниям вен?
- Они могут передаваться генетическим путем, часто появляются после беременности, при ношении плотной сдавливающей одежды, при воспалительных заболеваниях конечностей и органов малого таза; в группу риска входят также люди, которым приходится долго стоять или заниматься тяжелой физической работой, люди высокого роста и с повышенной массой тела. В подавляющем большинстве случаев (81%) этому заболеванию подвержены женщины. Известно также, что вследствие анатомических и физиологических особенностей представителей желтой и черной расы эта болезнь обходит стороной.
У людей старше 60 лет варикозная болезнь встречается в 6 раз чаще, чем у тридцатилетних. Абсолютные цифры по нашей стране говорят, что хроническая венозная недостаточность нижних конечностей имеется у 35-38 миллионов россиян, а из них у 8-10% наблюдаются трофические язвы.
Не лечите следствие, а лечите причину
- ПОЧЕМУ от варикоза страдают в основном ноги?
- Хорошо работающий клапан держит столб крови высотой 15 см. Когда клапаны выходят из строя, поддержка нарушается, и получается единый столб с десятикратным гидростатическим давлением, и самый большой показатель, самая большая нагрузка приходится, естественно, на ноги. А еще точнее - в надлодыжечную область, где нет мышц и наибольшее давление. Поэтому язвенные дефекты в подавляющем большинстве случаев (80,3%) локализуются в нижней трети голени. Для сравнения: на голеностопный сустав приходится 15,8%, на стопу - 2,7%, на область коленного сустава - 0,2%.
- Трофическая язва возникает внезапно или существуют вполне определенные пусковые механизмы?
- Причиной может послужить любая незначительная травма: клюнул петух, в автобусе случайно стукнули, ударился об угол дивана, расчесал укус комара. Сами по себе эти повреждения опасности не представляют, но, поскольку они приходятся на ткань, где нарушено кровоснабжение, начинаются последствия: из-за повышенного венозного давления увеличивается объем плазмы, проникающей из капилляров, что приводит к отеку и пониженному содержанию кислорода в тканях. А отечная ткань, как известно, заживает крайне плохо, потому что в ней нарушена трофика, питание.
- Почему организм не может справиться своими силами с трофической язвой?
- Для нормального заживления раны нужен нормальный кровоток. При отеке восстановительные процессы нарушаются, и вместо заживающей ткани остаются мертвые, в которых размножаются микробы, которые в свою очередь повреждают соседние ткани, плохо снабжаемые кровью. Тут наблюдается угнетение местного иммунитета, и этот процесс организм не в состоянии побороть без помощи извне.
Средний размер трофической язвы - около 35 см2. Язвы площадью 100 см2 считаются очень большими, а при посттромбофлебитическом синдроме иногда случаются дефекты, циркулярно охватывающие всю голень.
Размер трофической язвы не связан со степенью венозной недостаточности.
Развивается язва за счет инфекции. Чем дольше она существует (а у некоторых больных язвы держатся по двадцать лет), тем дольше существует благоприятная среда для размножения микробов, а повторные заражения микрофлорой происходят постоянно. Антибиотики здесь не действуют, потому что не устранена основная причина болезни.
- Какие существуют методы лечения?
- Язва - заболевание не смертельное, но неприятностей от нее достаточно, поэтому лечение лучше не откладывать. Существуют два пути - хирургический и консервативный. Сразу скажу, что противопоставлять их не стоит.
Хирурги чаще всего предлагают операции по разобщению потоков крови между глубокой и поверхностной системами либо по удалению поверхностных и перевязке коммуникантных вен, после чего язвы должны заживать. Объясняется это тем, что лечить только язву - значит заниматься не причиной, а следствием. То есть прежде всего необходимо корректировать венозный кровоток.
Но тут возникает проблема: большинство хирургов придерживаются мнения, что при наличии гнойного очага операции на венах проводить опасно, поскольку есть большая вероятность послеоперационных гнойных осложнений. Пациента заставляют лечиться консервативными методами, и он попадает в замкнутый круг: язва не заживает потому, что не устранены нарушения венозного оттока, а операцию не проводят из-за боязни гнойных осложнений.
Конечно, у многих пациентов после медикаментозного лечения и ношения лечебных повязок язвы затягиваются, но случается, что проходит время, и язва появляется вновь. Ясно, что так может продолжаться до тех пор, пока не устранить венозный застой в ноге.
Правда, бывают такие серьезные случаи, когда трофическая язва настолько велика и опасна, что нет возможности ждать, и тогда делают операцию: сначала удаляют язву вместе с окружающими нежизнеспособными тканями (в которых микробных тел содержится не меньше, чем в самой язве), а потом одномоментно проводят операцию на венах. Если язва небольшая, до 8-9 см2, то дефект закрывается собственными тканями. Операционные швы накладываются способом, который напоминает шнуровку. Через сутки после операции швы слегка подтягивают, и таким образом, по 2-3 мм в сутки, края раны сближаются. Обширные дефекты закрываются за 38-40 дней, а меньшие (например, 3 см) - за 10-12 дней. Кожа вытягивается, и на месте язвы остается линейный рубец. Если же площадь язвы была большей, применяются разные способы кожной пластики. Для пересадки всегда берут кожу пациента, доноров не используют.
Радикальная операция может быть выполнена пациенту, который в состоянии ее перенести, то есть без серьезных сопутствующих заболеваний: сахарный диабет, заболевания сердца, гипертоническая болезнь.
Компресс от слова "пресс"
МНОГИМ пациентам хирурги предлагают консервативные методы, из них наиболее действенный - компрессионная терапия. При хронической венозной недостаточности очень важно сохранить упругость вен. Для этого существуют эластичные бинты. Правильно наложенный бинт устраняет возможность обратного тока крови и устраняет венозный застой. Очень часто пациенты, которые могут себе помочь только применением эластичного бинта, от него отказываются, потому что бинт накладывают неравномерно или "подтыкают" верхний конец бинта, вместо того чтобы закалывать его булавкой.
Несмотря на то что компрессия является основным способом консервативного лечения, многие пациенты ею пренебрегают, ссылаясь на мнение врача из поликлиники. А между тем эффект от бинтования очевиден - уменьшается диаметр вен, спадают отеки, пропадают боли в ноге и ощущение тяжести. Кроме того, компрессия не только способствует заживлению трофических язв, но также является ее эффективной профилактикой: давление бинта в сочетании с движением примерно в два раза увеличивает скорость кровотока и, следовательно, оживляет обменные процессы. Бинтование полезно при любой форме венозной недостаточности.
Также, в дополнение к компрессии, применяется медикаментозное лечение. Для повышения тонуса вен используются лекарства: анавенол, венорутон, троксевазин, эскузан, гливенол, а также препараты нового поколения - куриозин, детралекс, гинкор форт, цикло 3 форт, эндотелон и др.
- Какие основные советы и рекомендации можно дать больным?
- При больных венах очень важно соблюдать диету без соли и пряностей. Также требуется отказаться от чрезмерной физической нагрузки: не поднимать тяжестей, не стоять подолгу неподвижно. Для общего тонуса полезны холодные обливания, а вот горячие ванны вредны. Вредно и ношение плотной сдавливающей одежды, необоснованное ношение бандажей и поясов для коррекции живота. Одна из самых важных рекомендаций - не заниматься самолечением, так как трофические язвы могут возникнуть по совершенно различным причинам, которые может определить только врач. При правильном диагнозе и настойчивом лечении можно добиться полной ликвидации трофической язвы или положительного результата практически у всех пациентов. Самое важное - вовремя начать лечение.
Неврология в вопросах и ответах №7