СРЕДИ великого множества травм есть, так сказать, "фирменные", свойственные особой категории людей, например такие, которые случаются преимущественно у спортсменов. К таким "спортивным травмам" относится и разрыв крестообразной связки коленного сустава. Собственно, таких крестообразных связок в коленном суставе две - передняя и задняя. Они располагаются, перекрещиваясь в самом центре сустава (отсюда и название), и являются главными его стабилизаторами. Из двух крестообразных связок передняя главнее, она несет основную нагрузку и поэтому повреждается примерно в 20 раз чаще, чем задняя. Очень часто крестообразная связка повреждается одновременно с разрывом внутреннего мениска и внутренней боковой связки. В момент самой травмы пострадавший может ощущать хруст. Коленный сустав быстро увеличивается в объеме, заполняясь кровью (гемартроз), становится горячим на ощупь, нарушается его функция, повышается температура тела. Последствием разрыва крестообразной связки является развитие неустойчивости коленного сустава. Это проявляется не только при попытке бегать и прыгать, но и часто даже при ходьбе и простых движениях. Со временем в "разболтанном" суставе развивается остеоартроз (деформирующий артроз), который проявляется болями, хрустом при движениях, припуханием сустава, ограничением его подвижности, хромотой. При легкой степени нестабильности коленного сустава может помочь консервативное лечение: упражнения для укрепления мышц - стабилизаторов коленного сустава, их массаж и электростимуляция, пользование специальным "жестким" наколенником. При выраженной нестабильности коленного сустава помочь может только оперативное лечение.
Еще лет 10-15 назад диагноз "разрыв крестообразной связки" звучал для профессионального спортсмена роковым приговором: предстояла сложная операция, с широким раскрытием сустава, заменой разорванной связки лавсановой лентой. После операции часто развивались различные осложнения, вплоть до отторжения лавсанового протеза. После операции обязательно использовалась 3-4-недельная иммобилизация коленного сустава гипсовой лонгетой, и лишь после снятия лонгеты начиналась многомесячная реабилитация с не всегда ясным прогнозом. Есть от чего прийти в уныние. Так продолжалось до 80-х годов прошлого века, когда началась эра артроскопических операций на коленном суставе.
Артроскопические операции делают с помощью миниатюрных инструментов, которые проникают в сустав через разрезы величиной всего в 1 см. Чтобы рассмотреть сустав, в его полость через такой же маленький разрез вводят артроскоп (телескоп), который освещает сустав изнутри и передает изображение на большой монитор (рис. 2). Хирург легко осматривает все отделы сустава и, манипулируя инструментами, делает операцию. Вместо лавсановых протезов хирурги стали использовать собственные ткани пациента, чаще всего связку надколенника или подсухожильную мышцу (из задней группы мышц бедра) (рис. 3). Родная ткань хорошо приживается, и такие операции переносятся пациентом легко и практически не дают серьезных осложнений. Это позволило хирургам отказаться от иммобилизации. С первого же дня после операции больные выполняют облегченные упражнения для оперированного сустава, изометрические напряжения мышц бедра. С 15-го дня начинают опору на ногу при ходьбе с костылями, а после 3 недель большинство пациентов ходит уже с тростью или даже без дополнительной опоры. Занятия лечебной гимнастикой переносятся в тренажерный зал и бассейн.
К нам в Центр спортивной медицины попадает на реабилитацию большое количество больных после артроскопической аутопластики крестообразной связки. Часть из них в силу разных причин начинает послеоперационную реабилитацию слишком поздно. Позднее начало реабилитации ставит под угрозу результат операции. В ряде случаев развивается стойкая трактура коленного сустава, для ликвидации которой требуется несколько месяцев упорной, трудной работы методистов ЛФК и самого больного. Когда же нужно начинать послеоперационную реабилитацию? На следующий день после операции, в послеоперационной палате. В первые две недели выполняют максимально щадящие упражнения для коленного сустава для профилактики контрактуры и произвольные (изометрические) напряжения мышц бедра, а также сгибают, разгибают, приводят и отводят бедро оперированной ноги, чтобы не развилась атрофия мышц.
Через 2-3 недели после операции начинают делать массаж мышц бедра и голени, их электростимуляцию, а физические упражнения выполняют уже в зале ЛФК и бассейне.
А что же происходит с самим аутотрансплантатом (хирурги называют его "черенком")? В течение первого месяца "черенок" переживает нелегкие времена: нарушается его питание, ведь он полностью изолирован от системы кровообращения. Лишь постепенно в него прорастают новые кровеносные сосуды, мышечные и сухожильные волокна приобретают механическую прочность, и он превращается в полноценную ткань. Этим процессам содействуют средства реабилитации, в первую очередь физические упражнения и массаж. При эффективной и своевременной реабилитации эти процессы развертываются к 2-3 месяцам, а завершаются к полугоду после операции. При низком же качестве или отсутствии полноценной реабилитации пересаженный аутотрансплантат ("черенок") длительное время остается слабым и подвержен опасности повреждения. Именно поэтому наиболее эффективна система ранней реабилитации, с постепенным возрастанием объема и интенсивности физических упражнений. Используются упражнения на велоэргометре, с использованием силового тренажера (жим ногой, сгибание и разгибание голени), полуприседания, подъем на ступеньку высотой 50-75 см. Очень помогают быстрому функциональному восстановлению плавание и другие упражнения в водной среде.
Через 2-2,5 месяца после операции аутотрансплантат обладает достаточной механической прочностью, отмечается значительный рост мышечной массы бедра. В это время пациенты молодого и среднего возраста начинают медленный бег. Для основной массы пациентов на этом реабилитация завершается. Спортсменам же требуется еще около 2-3 месяцев напряженных реабилитационных занятий, чтобы можно было приступить к спортивной тренировке.
В 80-90% случаев артроскопическая аутопластика дает хорошие и отличные результаты, если пациент проходит послеоперационную реабилитацию. Все же нужен ли после операции наколенник с шарнирами? Некоторые врачи-травматологи считают, что такой наколенник, сдавливая мышцы бедра, приводит к снижению их электрической активности и их ослаблению и поэтому вреден. Если человек ведет активный образ жизни, тренирует свои мышцы, некоторое вредное действие наколенника можно считать несущественным. Все-таки наколенник с шарнирами является надежной защитой оперированного сустава, предохраняет его от микро- и макротравматизации (в частности, от рецидивного разрыва крестообразной связки (рис. 4). Его применение вполне оправданно для людей, занимающихся профессиональным спортом или оздоровительной тренировкой (бегом, спортивными играми, горными лыжами, лыжными гонками). Такой наколенник поможет и в непогоду, слякоть, гололед. Он предохраняет коленный сустав от смещений даже при резких, мощных движениях и рождает ощущение надежности, благополучия, устойчивости.
Травматология в вопросах и ответах №2