Мало кто знает, что в нашей стране разрешено забирать донорские органы, даже в том случае, если пострадавший в авто- или любой другой катастрофе гражданин письменно при жизни не выразил свою волю по этому поводу. Представить себе человека, который постоянно носил бы с собой заявление, в котором черным по белому было бы написано, что он в случае внезапной гибели категорически против использования своих почек или сердца в качестве органов для пересадки другим людям, довольно сложно. Вот и получается: раз не запрещено, значит, разрешено.
Когда же можно отправлять находящегося в реанимации пострадавшего "на органы"? Только тогда, когда четко установлено, что наступила смерть мозга. Считается, что она наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемых при работающем сердце и искусственной вентиляции легких.
Слово руководителю мобильной нейродиагностической бригады, являющейся форпостом Московского координационного центра органного донорства, заслуженному врачу России доктору медицинских наук, профессору Игорю СТУЛИНУ.
Остановка сердца или прекращение дыхания признаками смерти давно уже не являются: перевод больного на принудительную вентиляцию легких и искусственное кровообращение быстро восстанавливает все обменные процессы в организме. Большинство исследователей сегодня считают, что признаком смерти является смерть мозга. Именно смерть мозга считается и юридическим признаком смерти.
Не так давно в Гаване прошел международный симпозиум "Кома и смерть", в работе которого приняли участие 359 делегатов из 26 стран. Россию на этом форуме представлял профессор Игорь Стулин. При обсуждении его доклада большинство зарубежных коллег, в том числе председатель Всемирной федерации неврологов J. Toole, отмечали, что создание в России мобильной нейродиагностической бригады, оснащенной комплексом ультразвуковых и тепловизионных приборов, не имеет аналогов в мире, а представленный клинический материал уникален.
Минздравом России разработан комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга. При этом он не рассматривается до тех пор, пока не исключены интоксикации, в том числе лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.
По новой инструкции, диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебного учреждения в составе реаниматолога, анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невропатолога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследования. Назначение профессионального состава ее членов и утверждение протокола установления смерти мозга производятся заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия - дежурным врачом больницы.
В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов. Настоящая инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей.
В 40-50-е годы некоторые энтузиасты столь усердно прибегали к неоправданно длительной реанимации, что в ряде случаев получили выживших людей с глубокими органическими повреждениями мозга. Подобные случаи, ставшие достоянием гласности, вызвали резкую критику не только со стороны коллег-медиков, но и юристов, социологов и теологов. В пылу полемики неоправданно длительная реанимация была названа "террором гуманности".
Террор гуманности
ЕСЛИ лозунг реаниматологии "Жизнь - любой ценой", то кредо трансплантологии, вероятно, - "Жизнь ценою смерти". Понятно, что речь идет о пересадке донорских тканей, поскольку успехи в этом разделе трансплантологии значительно опережают создание искусственных органов. Во всем мире признано, что в значительной степени прогресс трансплантологии на настоящем этапе ее развития тормозится отсутствием достаточного количества донорских органов. Формирование "банка" донорских органов - одна из наиболее актуальных задач трансплантологии.
Подавляющее большинство потенциальных доноров - это неизлечимо больные люди. В связи с этим возникает вопрос: пациент какой клиники может рассматриваться в качестве кандидата в потенциальные доноры? Это вчера еще здоровый молодой человек, имеющий сегодня несовместимое с жизнью заболевание, причем не острое отравление или повреждение внутренних органов, которые как раз и являются объектом вожделения трансплантологов. Основной контингент потенциальных доноров представлен больными с тяжелой черепно-мозговой травмой или кровоизлиянием в мозг. Стало быть, неврологам и нейрохирургам, работающим в ургентных клиниках, все чаще придется сталкиваться с драматической ситуацией диагностики смерти мозга при сокращающемся сердце у больного с принудительным дыханием.
Понятно, насколько возрастает при этом моральная и юридическая ответственность врачей, решающихся прекратить бесполезную "реанимацию" и санкционирующих таким образом забор органов умершего для пересадки. Но даже в случаях, когда принято решение об отключении больного от аппарата искусственной вентиляции легких, возникает целый ряд проблем морально-этического, социального и юридического плана, порой совсем неожиданных. Особую остроту и направленность принимают отношения "донор - реципиент" в педиатрии, где драматизм положения наиболее ярок, а поведение безутешных родителей умершего ребенка непредсказуемо.
Ценой жизни одного спасти четверых
- ЭТО, наверное, самая драматичная проблема в медицине, когда, может быть, это прозвучит кощунственно, ценой жизни одного человека удается спасти четверых. Представьте себе человека, мозг которого поражен настолько, что никакая реанимация уже, к сожалению, ему не поможет. И нужно только вовремя установить, что наступила смерть мозга. Безошибочная диагностика прекращения и невозобновления мозгового кровотока - это тяжелейшая морально-юридическая, социальная и даже религиозная проблема. Как долго следует продолжать реанимационные мероприятия больному, длительно пребывающему в необратимой коме? В тысячу раз значимее эта проблема становится, если данный пациент рассматривается как потенциальный донор. Понятно, насколько возрастает ответственность консилиума врачей, решающих отключить больного от аппарата искусственного дыхания.
Кто может стать потенциальным донором? Конечно, не больной, у которого поражены все внутренние органы, а вчера еще здоровый, цветущий человек, который вдруг получил какую-то несовместимую с жизнью травму. В подавляющем большинстве - это черепная травма.
Нашим центром разработан авторский алгоритм клинико-инструментального мониторинга больных с прогрессирующей церебральной комой, в котором ультразвуковые методы и тепловидение играют решающую роль. Созданная по нашему предложению бригада реаниматологов, работая со специальной аппаратурой, за пятилетний период своей деятельности осуществила около 500 клинико-инструментальных мониторных исследований больных нейрореанимационных отделений крупнейших клиник Москвы и области.
Человек умирает, когда прекращается кровоток в мозге. Это парадокс, внешне он может производить впечатление относительно здорового, розовощекого живчика, потому что за него работают искусственные легкие, а на самом деле это уже труп. Если в мозг кровь не поступает в течение 5 минут - это очень плохо, если 10 минут - наступает необратимая гибель клеток мозга, но все равно мы никогда больного не отдадим на органы, если есть хоть минимальные признаки мозгового кровотока. И только когда наступает так называемый стоп-феномен: кровь по всем органам идет, все органы получают положенную порцию гемоглобина и только мозг кровоснабжается, причем ни через 4, ни через 6 часов мозговой кровоток не возобновляется, - ставится диагноз "смерть мозга". И только после этого можно начинать действия по забору донорских органов или тканей. Страшно ответственная задача. Ведь такого больного современная техника позволяет искусственно поддерживать сколь угодно долго, хотя шансов на выздоровление практически нет. Кроме высоких затрат на реанимацию (до $2500 в час) существует еще одно важное соображение: продолжение реанимации безнадежного больного может стоить жизни другим больным, которым могла бы помочь операция по пересадке сердца, печени, почек. Часто в затылок врачу из бригады реанимации дышит врач из другой бригады - трансплантологов. Чем дольше работают первые, тем хуже вторым, поскольку с течением времени ухудшается состояние и донора, и реципиента. Сокращение времени бесполезной реанимации улучшает качество изымаемых донорских органов. При этом значительно улучшаются показатели приживаемости.
Ультразвук или ангиография
ПРОСТЫХ и "технологичных" процедур, позволяющих с абсолютной гарантией фиксировать смерть мозга, сегодня не существует. Традиционными методами диагностики являются энцефалография (регистрация электрической активности мозга) и фиксация мозгового кровообращения с помощью рентгеноконтрастных веществ (ангиография). Каждая из этих процедур имеет свои недостатки. Право решать, какую из них выбрать, предоставлено врачу.
Энцефалография считается не очень точным методом. А ангиография технически сложна, опасна и болезненна. Процедура антиографии предполагает введение в магистральные сосуды контрастного вещества, которое позволяет фиксировать в рентгеновских лучах интенсивность кровотока, и для пациента с кровоизлиянием процедура ангиографии может оказаться последней. Кроме того, для точной документации смерти мозга введение контрастного вещества следует повторить дважды: второй раз через 40 минут.
Мы предложили новый алгоритм диагностики смерти мозга: отказаться от ангиографии. Это страшное исследование - введение контраста. Даже у неумирающего больного после этой процедуры нередко значительно ухудшается состояние здоровья. А больному, который и так на грани жизни и смерти, вводить контрастные вещества в сосуды - страшно опасное дело, и мы часто теряем доноров на этом этапе.
Контрастное исследование делается больным, которых готовят к операции, когда имеет место закупорка или сужение сосудов. Это называется "малая операция", и больному обязательно объясняют: для того чтобы понять, где вас оперировать, где произошла закупорка, нужно сделать эту опасную процедуру. Однако вы можете отказаться. Надо отметить, что у большинства больных все проходит без последствий, но бывает, что кому-то не попадают в сосуд, бывает, что попадают рядом, и тогда образуется гематома. А кому-то попадают в склеротическую бляшку, и у человека может случиться ятрогенный, то есть медиками привнесенный, инсульт или нарушение кровообращения. Но это плановый больной, а с умирающим потенциальным донором совершенно другая ситуация. Все: и больные, и медперсонал - знают, что в отделении есть тяжелейший больной, к которому - повышенное внимание. И вдруг этого больного везут на ангиографическое исследование, в рентгеновский кабинет. В каком состоянии его везут? Раз мы говорим о смерти мозга, значит, все реанимационные мероприятия продолжаются. Больной подключен к аппарату вентиляции. И представьте такую кавалькаду: двое везут каталку с больным, рядом - доктор, следящий за аппаратом искусственной вентиляции, поодаль - медсестра, несущая капельницу. Наконец на лифте добираются до подвала, где обычно располагается ангиографическая установка. Дальше - еще хуже. "Плановый"-то больной сам ляжет, а переложить тяжелейшего больного - страшная проблема. И еще: поскольку ангиография - рентгенологическое исследование, значит, доктор, следящий за аппаратом искусственной вентиляции, остается рядом с умирающим и так же, как и он, получает дозу облучения.
Существует еще одна очень важная опасность: есть люди, гиперчувствительные к контрасту. То есть на введение контраста человек может отреагировать ангиоспазмом. И если этот ангиоспазм произойдет на уровне сонной артерии, он создаст иллюзию, что артерия непроходима, в ней прекратился кровоток.
Вот почему эту зверскую процедуру - ангиографию надо повторить через 40 минут, чтобы убедиться, что кровоток не только прекратился, но и не восстановился. Мы же этого больного не спасаем, речь идет о том, что он потенциальный донор и надо узнать, прекратился кровоток или нет. А чтобы человек выжил при коме третьей степени - это нереально.
Беритесь за науку - учитесь ультразвуку
ПО НАШЕМУ же методу состояние мозга определяется с минимальным вмешательством в организм больного. Никаких страшных уколов или перевозок в рентгенокабинет. Измеряется только тепловая картина мозга, с помощью ультразвука фиксируется кровоток, а также снимается энцефалограмма. После нескольких часов непрерывных измерений можно точно ответить, жив или мертв пациент. Ошибочных диагнозов за все годы нашей работы не было. Если кровоток в мозге неуклонно снижается, потом останавливается и не возобновляется, то это следует считать доказательством смерти мозга.
Чтобы показать преимущества ультразвукового метода перед ангиографией, мы провели ряд экспериментов: делали одновременно больному ангиографию и смотрели его совершенно безвредным ультразвуком.
Мы сопоставили результаты ангиографии и ультразвукового, термографического исследования вкупе с электроэнцефалографией. В 2 случаях из 9 данные ангиографии подтвердили показания о прекращении внутримозговой перфузии. Зато в остальных 7 случаях, где клиника и ангиография говорили о стоп-феномене, регистрировали сниженный, но присутствующий поток по артериям и венам мозга еще в течение 20-30 минут.
В результате многолетних клинико-экспериментальных исследований совместно с Институтом трансплантологии нами разработан комплекс ультразвуковых и тепловизионных приемов диагностики экстра- и интрацеребральной перфузии. Суть их заключается в следующем. Смерть мозга, возникающая вследствие внезапных внутричерепных поражений (спонтанное кровоизлияние, травматическая оболочечная гематома и т. д.), имеет практически единый патогенез. При возникновении в полушарии мозга объемного прогредиентного образования нарастает отек мозга, параллельно с которым углубляется церебральная кома. При неблагоприятном течении заболевания наступает так называемая тампонада мозга. В этом случае внутричерепное давление превышает системное артериальное, поэтому даже при сокращающемся сердце кровь, не будучи в состоянии пробиться в мозг, начинает двигаться взад-вперед по внечерепным сегментам сонных и позвоночных артерий. Иными словами - все внутренние органы получают свою порцию гемоглобина, а мозг обескровливается.
Что может дать практическому здравоохранению наша методика?
- Аргументированное решение вопроса о нецелесообразности и прекращении реанимации - это огромная экономия материальных, физических и духовных затрат.
- Значительное облегчение морально-юридической ответственности врачей, подписывающих протокол о смерти и, возможно, санкционирующих забор органов умершего для пересадки.
- Наиболее значимым, на наш взгляд, является реальная перспектива сокращения времени на установление абсолютно доказанной смерти мозга.
Это может на порядок улучшить приживление таких чувствительных к гипоксии органов, как печень, легкие, сердце.
И тем не менее с упорством, достойным лучшего применения, Институт неврологии стоит на том, что надо делать ангиографию. Они заявляют: ультразвук в 6-10% случаев не пробивает мозг, поскольку в нем есть якобы так называемое замурованное окно. Ничего подобного, при теперешнем уровне техники ультразвуковые приборы все пробивают. Кстати, наш научный центр совместно с Институтом электронных машин разрабатывает ультразвуковые приборы, которые ни в чем не уступают зарубежным аналогам.
Не так давно меня в Минздраве попросили написать свои соображения к готовящемуся закону о смерти мозга. Я думал: ну наконец-то послушают нас. Причем я даже не предлагал заменить ангиографию на ультразвук, а высказался за альтернативу: в каких-то случаях ее делать, в каких-то - нет. Тем не менее вышел новый приказ о смерти мозга, где об ультразвуке даже нет ни слова, хотя во всем мире это общепринятый метод.
В качестве дополнительных (подтверждающих) текстов к комплексу критериев при установлении диагноза смерти мозга по-прежнему признается и рекомендуется контрастная двукратная ангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут.
То есть наши оппоненты из Института неврологии вновь "продавили" ангиографию, чем меня совершенно потрясли, поскольку не раз и не два мы доказывали: ультразвуковые методы диагностики смерти мозга эффективнее, чувствительнее, экономичнее и гуманнее.
Один укол - и нет порока