Только в недалеких анекдотах хирурги режут ради того, чтобы резать. Настоящие хирурги двигают медицину вперед: люди живут с чужим сердцем и встают на ноги после жутких аварий. Однако страх даже перед самой незначительной операцией в душе россиянина не только не гаснет, а перерастает в ультиматум: пусть умру, но в собственной постели, а не в операционной. Российским хирургам приходится выполнять двойную нагрузку: преодолевать предубеждения и работать, развивая науку. О состоянии хирургии в России рассказывает академик РАМН, профессор, директор Института хирургии им. Вишневского РАМН, главный хирург Минздрава Владимир Дмитриевич ФЕДОРОВ.
- Почему мы так боимся ложиться под нож? Почему даже после успешной операции человек вынужден лечиться от воспаления и нагноений?
- Страх больных перед воспалительным процессом после операции, в том числе и не по поводу острых воспалительных заболеваний, естественен. Но воспаление случается не из-за действий хирургов, а в силу особенностей человеческого организма. Хотя, конечно, бывают и внесенные микробы, которые вызывают воспаление: при ранениях, травмах - земля, кусочки одежды всегда инфицированы и могут стать причиной инфекции. Чем раньше по срокам от начала заболевания делается операция, тем меньше оснований для развития воспалительного процесса. Если заболевание требует хирургического лечения, надо приступать к нему как можно раньше. Это относится и к острым заболеваниям, и к тем, которые требуют планового лечения.
В конце 50-х главной проблемой хирургии были приобретенные пороки сердца, затем - они же, но у новорожденных детей. Сейчас наиболее актуальны проблемы хирургии печени и поджелудочной железы. Сердечная хирургия стала предметом специальной разработки и специальных институтов, а вот проблемами печени и поджелудочной железы пока занимается относительно мало учреждений в стране. За последние годы их число в России увеличилось с двух-трех до двадцати.
Операции на печени и поджелудочной железе всегда связаны с риском для жизни, потому что вмешательство в них сопровождается большой опасностью кровотечения и/или последующих осложнений. Например, после операции на поджелудочной железе часто развиваются воспалительные процессы, которыми трудно управлять. Не в результате инфицирования и действий хирургов, а потому, что эти органы подвергаются таким изменениям кровоснабжения, за которыми следует воспалительный процесс. Любое нарушение кровообращения изменяет проницаемость стенок полых органов (желудка, кишечника и др.), в том числе и для микробов.
- Какими новыми методами могут гордиться хирурги?
- Самые большие изменения произошли в диагностической технике. За последние 10 лет ранее малодоступная методика ультразвукового исследования стала доступна практически во всех регионах страны. В прошлом году я побывал в шести сельских больницах, расположенных далеко от областных центров, в Сибири, Предкавказье, и увидел там ультразвуковые аппараты, которые широко используются для диагностики заболеваний хирургического профиля.
Во всех областных центрах стала доступна аппаратура для проведения компьютерной томографии, не столько магнитно-ядерная, сколько рентгеновская.
Внедряются ангиографические методы диагностики и лечения: через бедренную артерию вводят зонды, которые достигают зону поражения сосудов (в печени, легких, сердце, мозге), и целенаправленное введение контрастных веществ усиливает точность исследования - распознается характер заболевания, глубина поражения, нарушения кровообращения в сосудах. Этот метод позволил менее травматично делать то, что раньше требовало вскрытия грудной клетки или брюшной полости. В России разработаны и специальные зонды, и стенты. Они не отличаются от зарубежных и в какой-то мере становятся более эффективными. Они, правда, очень дорогие, и чаще мы пользуемся зарубежными, но внедряем в практику отечественные. Ангиографические центры есть не только в столицах, но и в Красноярске, Кемерове, Омске, Ростове-на-Дону.
В крупных областях, например в Омской, выходят из положения еще и тем, что направляют раз в год на места бригады врачей - прежде всего для диагностики, а иногда и для лечения.
- Можно представить, какие очереди выстраиваются...
- Очереди небольшие, потому что связи там хорошие, и машины выезжают на место, если нужна помощь. Я видел: очередей нет, потому что ультразвука и рентгена достаточно, чтобы диагностировать заболевание прямо в районной больнице. А если нужны дополнительные исследования, они отправляют пациентов на обследование и лечение в областные больницы.
Интернет слабее телевидения
НА БАЗЕ нашего института создан телемедицинский центр для двадцати институтов Москвы, и мы можем связываться с ними, избавив пациентов от беготни туда-сюда. Имеем выход на несколько областей.
Существуют две системы телемедицины. Одна очень слабая: позволяет только передавать изображение, а анализировать его невозможно - нельзя увеличить (потому что даже при увеличении частота строк сохраняется прежней и картина все равно не просматривается четче), нельзя рассредоточить детали. Вторая позволяет анализировать изображение: его можно рассмотреть, перевернуть, сделать трехмерным. Причем это касается не только снимков, но и гистологических препаратов.
Интернет, между прочим, слаб для этого, потому что возможностей для анализа исследований через него меньше, чем при использовании космических связей или волоконной оптики.
У нас существует виртуальная хирургия. Возьмите компьютерную томографию. Можно сделать снимки и передать их. А можно сделать так, чтобы весь ход исследования, вплоть до трехмерной экспозиции, повторялся на большом расстоянии. Больному сделали сто срезов и отпустили. А снимки можно переворачивать и смотреть с разных сторон. Больной уже ушел, а его записанное исследование подвергается дальнейшей цифровой обработке. Врачи садятся перед экраном и изображение рассматривают в разных плоскостях: "убирают" всю мягкую ткань, остается плотная - это опухоль, и точно видно, какого она размера, с выростами или без. Можно ее повернуть со всех сторон, можно оставить сосуды, которые питают это изображение, тогда видно кровоснабжение, а значит, и путь, которым надо подойти хирургу во время операции и тем самым уменьшить кровопотери. Можно отделить патологический очаг от разных органов. Бывает, что опухоль располагается в печени, но представляется, что она распространяется и на почку. С помощью виртуальной хирургии можно определить, можно ли удалять опухоль только из печени или надо затронуть и то, и другое.
Пока ее практикуют только в нашем институте, но со временем виртуальная хирургия придет и в другие места. Сейчас ее можно провести у одного-двух больных в день.
- Наверно, стоит бешеные деньги?
- Для больного обследование стоит около полутора тысяч рублей, а себестоимость его - 5-6 тысяч. Аппаратура дорогая: это спиральный компьютерный томограф с большой мощностью, он стоит около 2,5 - 3 млн. долларов. В Воронежской области есть 7 таких аппаратов. Конечно, куплены они не на деньги здравоохранения, а за счет спонсоров. В Москве работает по крайней мере 5 таких аппаратов. Оснащены Казань, Омск, Барнаул. Не считая воронежских, спиральных томографов около 20 в России.
- Почему происходят трагические случаи, когда хирурги забывают в теле пациентов инструменты?
- Это проблема, чрезвычайно обидная для больных и хирургов, безразлично к этому относиться просто нельзя. Мне самому приходится иногда убирать такие вот забытые предметы - инструменты очень редко, в основном это марлевые салфетки. Опасность исходит от системы хирургической службы и недостаточной ответственности хирургов и операционной бригады.
Во всем мире создана система для предупреждения подобных ошибок. В Штатах я видел: каждая салфетка - на учете, и каждая удаляемая из операционного поля салфетка ложится в определенные ячейки. Прежде чем закончить операцию, эти салфетки считают, и для этого выделяется специальная сестра. Конечно, в богатой стране и медицина богаче. Если их бюджет в 40 раз больше российского, то и возможностей, понятно, у них больше.
В России система слежения налаживается еще с прошлого века. В нашем институте вы не увидите в операционной салфетки, которая не была бы снабжена соответствующим инструментом: на каждую вешают кровоостанавливающий зажим, и забыть ее в теле просто невозможно. Там, где этого не делают, могут быть беды.
- Забытая салфетка всегда приводит к неприятностям или может благополучно "прожить" в человеческом теле?
- Бывает, что салфетки обнаруживают через несколько месяцев после операции, а бывает - и через 20 лет. Нам пришлось оперировать одного профессора-медика примерно через 40 лет после окончания Великой Отечественной войны. Его тогда ранили, и кусочек шинели, который был вовлечен пулей, находился у него в тканях забрюшинного пространства. Воспаление началось через 40 лет, и нам пришлось этот кусочек убирать. Человеческий организм построен так, что защищает себя сам. Он может закрыть "капсулой" инородное тело, тем более что салфетки стерильные. И если воспалительный процесс все-таки начинается, то инфекция проникает не из нее, а из других тканей (при гриппах и др.), через кровь она может попасть на инородное тело и там развиться.
- За границей сейчас активно обсуждают перспективы бескровной хирургии. Свидетели Иеговы отказываются от операции, чтобы им не перелили чужую кровь, и уже около ста тысяч хирургов заявили, что согласны оперировать, не прибегая к переливанию. Как с этим обстоят дела в России?
- У нас были иеговисты, и даже проходила конференция, где они отстаивали свою позицию: не допускать переливания чужой крови. Гораздо сильнее этим заняты японцы, потому что у них активно распространялись гепатиты именно через перелитую кровь. Ведь какое-то время и мы, и они не были достаточно оснащены соответствующей аппаратурой, чтобы предупредить переливание зараженной крови.
Тенденция как можно меньше терять и переливать кровь во время операции складывается последние 20 лет. Англичане доказали: если оперировать больного по поводу рака без переливания крови, то отдаленный результат оказывается более благополучным. А при переливании крови частота рецидивов и смертельных исходов в какой-то мере увеличивается. Это связано с изменением иммунологических показателей при переливании крови. Лет 60 назад считалось, что любое переливание крови пойдет только на пользу: вызовет подъем сил, целенаправленно защищающих человека от инфекций, болезней - а сейчас эта позиция кардинально пересмотрена.
Однако ставить вопрос о том, чтобы вообще оперировать без переливания крови, просто нельзя. И иеговистам тоже. Есть такие заболевания и такие операции (на печени, например), которые не могут не сопровождаться кровопотерей. Как быть, если человека привезли после аварии с множественными переломами ребер, таза, с разрывами печени и селезенки, крупных сосудов, поджелудочной железы, кишечника? В таком случае без переливания крови невозможно спасти человека, ведь иногда он теряет 300 - 400 граммов, а иногда - 3 литра крови. Правда, сейчас мы пользуемся аппаратурой, которая позволяет отсасывать у человека кровь и переливать ему ее же в очищенном виде. Хирурги стараются оперировать без кровопотерь и переливаний, но вообще отказаться от переливаний невозможно.
- В России сохранилась старая школа хирургии?
- Я бы сказал, что, не будь школы, не было бы и хирургии. Отечественная школа имеет много преимуществ перед другими. Допущу вольность и скажу, что, когда к нам приезжают западные коллеги, они всегда восклицают: "Вот у вас школа! Техники у нас несравнимо больше, а вы делаете то же самое". Хирургическая школа - в первую очередь врачебная, качеств врача техника заменить не в состоянии. Крупный ученый патоморфолог Давыдовский сказал, что внедрение техники привело к ослаблению врачебных качеств у тех, кто этой техникой овладел. И у нас молодые врачи иногда на конференциях делают отчет: "Компьютерная томография показала то-то и то-то". Я в таких случаях всегда прерываю их и спрашиваю: "А как больной себя чувствует? Что его беспокоит? Что вы сами увидели как врач?" - и только потом интересуюсь результатами технических исследований.
Очень важно, чтобы врач лечил не объект, а живого человека, особенно если он в тяжелом состоянии. Если нет контакта больного и врача, не возникает совместного желания лечиться. А для выздоровления нужен вклад двоих. Вот в чем настоящая российская школа. Я всегда стремлюсь найти с больным общий язык. Когда кто-то отказывается от операции, ко мне обращаются как к последней инстанции. За всю жизнь у меня было два больных, которые и мне отказали в решении вопроса об операции и ушли нелеченными.
- Чего не любят хирурги?
- Очень сложный вопрос. Я больше всего не люблю такие обстоятельства, когда я не могу сделать для больного все, что возможно.
Больно было!