В наше время заболевания сердца - первые среди причин смертности, и это при том, что в статистику включены и старики и младенцы. В возрасте 40-50 лет доля людей с теми или иными проблемами сердца и сосудов составляет 2/3.
Одна из причин того, что сердечные болезни так влияют на продолжительность нашей жизни, - это то, что те методы лечения, которые наиболее эффективны, используются совершенно недостаточно. Восстановление кровоснабжения сердца при ишемической болезни сердца (реваскуляризация), коронарная ангиография и операция коронарного шунтирования редки, их не хватает всем нуждающимся даже в Европе... Тем не менее они есть, и с каждым годом этих операций делается все больше и больше.
СЕГОДНЯ уже доказано, что у больных с поражением коронарных артерий, когда сердечная мышца не может получать необходимое количество крови из-за закупорки сосудов атеросклеротическими бляшками, восстановление кровотока путем ангиопластики или шунтирования имеет преимущество перед медикаментозным лечением, потому что после оперативного вмешательства больные живут дольше, а это самое главное доказательство эффективности метода.
Делаем новое русло
СУЩЕСТВУЕТ несколько методов восстановления коронарного кровотока. Наиболее известный из них - операция коронарного шунтирования, которую в свое время делали Б. Ельцину. Первый ее вариант, более стандартный - аортокоронарное шунтирование с использованием венозных шунтов, когда в обход пораженного атеросклерозом участка сосуда подшивается вена, взятая с голени пациента, и кровь идет по новому руслу. Второй вариант, более современный - маммарокоронарное шунтирование с использованием внутренней грудной артерии. Вся суть операции заключается в том, чтобы с помощью специального инструмента переключить эту артерию на артерию сердца. В отличие от обычной операции аортокоронарного шунтирования, когда сердце должно быть полностью открыто и на какое-то время остановлено, эта операция выполняется на работающем сердце, разрез для подшивания сосудов необходим небольшой.
По сосудам, как по тоннелю
ВЕСЬ организм человека пронизан кровеносными сосудами, и туда, где они имеются, можно проникнуть, не вскрывая органа, не нарушая структуру тканей. Ангиопластика - принципиально новый подход к решению проблем восстановления кровотока, когда не делается разрезов, а врачи действуют на организм изнутри, проводя все необходимые манипуляции через сосуды. Пациенту, находящемуся в сознании, обезболивается область на бедре и через бедренную артерию вводится катетер, который можно сравнить с пластиковой макарониной. По нему, как по рельсам, проводится баллонный катетер, который, подойдя к месту закупорки сосуда, под давлением распрямляется и "раздавливает" атеросклеротическую бляшку: частично ее компоненты попадают в кровоток и вымываются из организма, частично остатки уничтожаются иммунокомпетентными клетками.
По этому же принципу проводится и коронарная ангиография - исследование пораженных артерий. Только вместо баллончика через катетер вводится контрастное вещество, которое заполняет сосуды. На экране специального монитора видно, как это происходит. В те сосуды, где есть закупорка, вещество не попадает. Видя это, врач может легко определить, где именно атеросклеротическая бляшка перекрыла кровоток.
Ставим каркас
ПРИ проведении первых процедур баллонной ангиопластики вероятность порвать артерию баллоном была достаточно высокой, а значит, существовал риск развития серьезных осложнений (около 3%), поэтому всегда при проведении ангиопластики наготове должна была быть кардиохирургическая операционная. Стенты позволили поднять работу врача на новую высоту. Стент - железная сеточка, которая при помощи лазера вырезается из трубки из нержавеющей стали. Стент доставляется на баллоне к месту поражения сосуда и имплантируется, остается в сосуде, выполняя роль поддерживающего каркаса, не позволяющего сосуду закрыться вновь. В этом случае вероятность гибели пациента менее 1% (она все равно остается, потому что здоровых людей к врачам не поступает).
Одно время шунтирование было основным методом восстановления кровотока в сосудах. К началу 90-х соотношение шунтирования и ангиопластики, впервые проведенной в 1977 году, стало примерно 1:1. На сегодняшний день там, где это возможно, по крайней мере в странах Европы, чаще применяют ангиопластику. Даже при остром инфаркте миокарда при помощи ангиопластики можно полностью восстановить кровоток в артерии. Шунтирование требуется только 20-30% пациентов. Два года назад были опубликованы результаты исследования, которое проводилось на пациентах старше 70 лет, имеющих тяжелые формы стенокардии и готовящихся к операции. Их разделили на две группы: одним назначили медикаментозное лечение, другим сделали ангиопластику. На двухсотый день после лечения эти группы кардинально разошлись по результатам: после ангиопластики повторных инфарктов, госпитализаций и смертельных исходов было гораздо меньше.
А если снова зарастет?
НЕДОСТАТКИ имеют и шунтирование, и ангиопластика. Через 10 лет после шунтирования шунт закрывается. А он ведь подшит к самому удобному месту: что делать с пациентом, которому в 40 лет сделали шунт?.. Нужна ангиопластика шунтов, которая восстановит кровоток.
Но и у самой ангиопластики есть проблемы: рестеноз - повторное сужение сосудов. Как часто это происходит? После установки обычного стента в 17-23% случаев. В чем причина? Имплантируется стент, выполняется ангиопластика, ставится чужеродное вещество. Что делает артерия? Она начинает восстанавливаться. Спустя полгода она должна полностью восстановиться, покрыться соединительной тканью, в результате стент окажется внутри сосуда, как бы замурован в нем и будет поддерживать его изнутри. Если на этом этапе процесс останавливается - идеально, но в некоторых случаях он продолжается, и в итоге просвет сосуда опять начинает сужаться. Возникает рестеноз - зарастание просвета сосуда вновь. Правда, в этом случае сосуд зарастает соединительной тканью, которая не так опасна, как атеросклеротическая бляшка. Если в течение полугода этого зарастания не произошло, сосуд никогда уже не зарастет, все будет нормально. И тем не менее, чтобы избежать повторного зарастания сосудов, устанавливаемый в сосуд стент стали покрывать специальным препаратом, который не дает клеткам разрастаться. В этом случае риск развития рестеноза становится 5-8%, что является очень низким показателем.
Сделайте мне сердце крокодила
К СОЖАЛЕНИЮ, ни шунтирование, ни процедуру ангиопластики нельзя сделать, если артерии слишком сильно заросли, сузились. В этих ситуациях врачи не могут подшить шунт, потому что нельзя провести катетер-проводник: сужения настолько велики, что артерия становится непроходимой. Найти выход помогло... сердце крокодила. Выяснилось, что у него как таковых коронарных артерий нет, а сердце кровоснабжается изнутри при помощи специальных каналов, как бы пропитывается кровью. Идея такова: если взять изнутри и прожечь такие же каналы при помощи лазера - трансмиокардинальная лазерная реваскуляризация. Оказалось, что удается прожечь в миокарде такой канал, но он непригоден для достаточного обмена кислородом и кровоснабжения в тканях миокарда, потому что стенки канала становятся очень упругими и прочными. Тем не менее даже в таком варианте метод позволил уменьшить у больных приступы стенокардии и улучшить сократительную работу сердца.
Наиболее интересный метод, который сейчас активно разрабатывается, - это шунтирование без разреза грудной клетки. Крупные артерии по большей части сопровождаются крупными венами. В сердце имеются места, где артерии очень близко подходят к венам и можно артериальную кровь пустить по вене, как по новому руслу, а затем ее снова вернуть в артерию. Все это делается у пациента, находящегося в полном сознании, занимает около 2-3 часов. На сегодняшний день в мире сделано порядка 8-10 таких операций. Пока метод не очень отработан, но это дело 2-3 лет, когда метод станет более доступным, как и другие методы восстановления кровотока в сердце.
Благодарим за помощь в подготовке материала Алексея Шевченко, к. м. н., врача отделения интервенционной кардиологии ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ
Баллонная коронароангиопластика