В памяти каждого мало-мальски пожившего человека есть история о том, как кто-то из близких или родных однажды ушел по своим обычным ежедневным делам и... внезапно умер, упал замертво, схватившись за грудь. Несмотря на огромное горе, которое настигает семью, родные и близкие пытаются утешить словами о том, что человек "легко ушел", "не мучился", "не завалялся" на больничной койке. В очень популярной песне даже есть такие слова "если смерти, то мгновенной, если раны - небольшой", но если такой уход из жизни можно скрепя сердце принять на войне, то смиренно относиться к внезапной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний достаточно молодых людей невозможно. Тем более что современная медицина может помочь если не всем, то очень и очень многим.
ПРОБЛЕМА диагностики и лечения сердечных аритмий является одной из наиболее актуальных в современной медицине. В ближайшее десятилетие XXI века основные усилия в области фундаментальной медицины, кардиологии, кардиохирургии и других смежных специальностей будут направлены на решение проблемы профилактики внезапной сердечной смерти, причинами которой в 80% случаев являются желудочковые тахикардии или фибрилляция желудочков. Кроме того, на лечение больных с сердечной недостаточностью, которые не менее чем в 50% случаев умирают от жизнеугрожающих аритмий.
О новых методиках исследования потенциальной опасности внезапной смерти и об уникальных операциях, способных предотвратить подобные трагические случаи, рассказывает начальник клинической электрофизиологической лаборатории Главного военного клинического госпиталя им. академика Н. Н. Бурденко, доктор медицинских наук Андрей Вячеславович АРДАШЕВ.
Девять граммов сердца
В ОБЫЧНОМ, естественном состоянии сердце работает в синхронизированном режиме, когда электрический импульс, посылаемый "центром управления" сердца - синусовым узлом, заставляет его ритмично сокращаться, при этом сокращение проходит по миокарду предсердий на желудочки, и кровь равномерно омывает и питает все органы нашего организма.
Поскольку при аритмиях нарушается такая слаженная работа различных камер сердца и предсердий, то функционирование самого сердца становится неадекватным, т. е. наш "насос" не прокачивает до 30% должного объема крови, и, как следствие, "недокаченная" кровь "застаивается" в малом круге кровообращения. При этом прогрессируют явления сердечной недостаточности, и пациент испытывает ощущение нехватки воздуха, снижается переносимость физических нагрузок, ухудшается общее качество жизни.
Почему же в правильно работающем сердце возникает мерцание предсердий или желудочков и сбивается нормальный ритм? Для начала необходимо понять, что здоровое сердце никогда не работает как часы. Частота сердцебиений увеличивается или понижается в зависимости от потребности организма в крови, обогащенной кислородом.
В покое (на отдыхе или во время сна) организму не нужно усиленное "питание", поэтому частота сердечных сокращений может снизиться даже до 45-50 раз в минуту. Когда человек занимается физическим трудом, спортом или испытывает сильные эмоции, то от адреналина, "выброшенного" в кровь, наше сердце "колотится" в бешеном темпе, и об этом состоянии говорят, что сердце "готово выскочить из груди". Бывает, что частота ударов в таком состоянии достигает 150-160 ударов в минуту.
При структурных нарушениях в различных участках миокарда могут появляться источники патологической электрической активации, которые, как настоящие "захватчики власти", не дают "центру" (синусовому узлу) работать по правилам, конкурируют с ним и даже подавляют его. Вся эта "электрическая раскоординация" и называется аритмиями. Их существует несколько десятков, но самые распространенные - это мерцательная аритмия предсердий и трепетание предсердий.
Когда сердце - слабое звено
ПРИЧИНАМИ аритмий служат последствия ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, пороков сердца, воспалительных и дистрофических заболеваний сердечной мышцы (в том числе и из-за злоупотребления алкоголем). Собственно старение организма предполагает замещение сократительного миокарда (ткани сердца) соединительной (рубцовой тканью). Каждый из нас в возрасте чуть старше 50 лет теряет или будет терять ежегодно по 1 мкг нормальной ткани сердца. В этом заключаются структурные изменения и возможности аномальной электрической активации сердца. Электрический импульс вынужден "обходить" участки рубцовой ткани, пытаясь найти себе путь для распространения этого импульса. Геометрия такого пути начинает резко отличаться от нормальной, существующей ранее, и как возможное следствие электрический импульс может начать циркулировать по замкнутому контуру (кругу), как бы закольцовываясь.
Если это будет один тур - это экстрасистолия, которая может ощущаться как преждевременный толчок в грудной клетке, за которым обычно следует восстановительная пауза (ощущение "выпадения" одного сокращения сердца). Если это будут 4 тура подряд, то можно говорить о непродолжительной тахикардии. Если же этот процесс будет длиться более 30 секунд, то речь уже может идти о продолжительной тахикардии.
Трепетание предсердий может наблюдаться у пациентов практически любого возраста. Однако у тех, кто имеет заболевания сердца, оно встречается гораздо чаще, более того обе аритмии и трепетание предсердий и фибрилляция предсердий могут наблюдаться у одного и того же пациента.
Пощечина сердцу
МЕХАНИЗМЫ аритмий одни и те же, что в предсердиях, что в желудочках сердца. Но если предсердные аритмии редко угрожают жизни пациента, то желудочковая тахикардия длительностью 30 секунд и более - это просто трагическое событие, которое может быть связано с непосредственной угрозой для жизни в момент ее возникновения.
В этом случае смерть может наступить в течение нескольких минут, если не будет применена сердечно-легочная реанимация и дефибрилляция. При фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии практически отсутствует эффективное кровоснабжение всех органов и систем. В этом случае неотложная помощь может сводиться к электрокардиотерапии. Решающую роль в благоприятном исходе играет временной фактор. Быстрая диагностика этих нарушений ритма с помощью банальной электрокардиографии и дефибриллятора буквально спасает жизнь.
Дефибриллятор - это устройство, которое подвергает сердце электрошоку. Как пощечина, приводящая в нормальное состояние паникующего человека, этот разряд купирует аритмию и возвращает работу сердца к естественному ритму. Сегодня существует возможность провести как наружную дефибрилляцию, которая хорошо многим известна по художественным фильмам, так и внутреннюю, осуществляющуюся при помощи имплантированного под кожу устройства, напоминающего электрокардиостимулятор.
Смерть в общественном месте случается наиболее часто. В этом случае, при отсутствии дефибриллятора, реанимационные мероприятия можно начать с резкого удара по нижней трети грудины кулаком, занесенным примерно на 20 см над грудной клеткой, и сразу начинать непрямой массаж сердца (больной должен лежать на ровной и твердой основе), провести искусственную вентиляцию легких после обеспечения проходимости дыхательных путей. Но самое главное - это профилактика, и занимается этим клиническая электрофизическая аритмология.
А может, таблетку?
ОТ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ аритмий до причин внезапной смерти - вот печальный диапазон прогнозов нарушений сердечного ритма. Сегодня для лечения больных, страдающих этой проблемой, существует большое количество антиаритмических средств. Подбор лекарств в отечественной практике делает врач и чаще всего эмпирическим путем, т. е. "методом тыка". Но проблема в том, что ко многим фармакологическим препаратам рано или поздно происходит привыкание.
Примерно у 10-15% больных в результате непредсказуемого действия лекарственного препарата на проводящую систему сердца развивается проаритмический эффект, который состоит в способности препарата ухудшать, утяжелять течение уже существующей аритмии.
Многим больным приходится принимать прописанные лекарства в течение достаточно длительного времени, вследствие чего возникают серьезные побочные реакции. И наконец, в настоящее время доказано, что продолжительная терапия противоаритмическими медикаментозными средствами экономически невыгодна. Именно поэтому в последние годы в мире широкое клиническое применение получили нелекарственные методы лечения аритмий, в том числе и электрохирургические способы лечения.
90% удачи
ДЛЯ ТОГО чтобы рассмотреть в сердечно-сосудистой системе уже существующую "мину замедленного действия", способную вызвать даже смерть, специалистами проводится ряд исследований, одно из которых называется - электрофизиологическое исследование (ЭФИ).
Пациент, которому предполагается сделать ЭФИ и в дальнейшем, по показаниям, провести лечение, дает расписку, или, как это называется, информированное согласие. В этом документе пациент собственноручно расписывается в том, что он или она предупреждены, что настоящее вмешательство предполагает внутрисердечное электрофизиологическое исследование, в ходе которого через артерии или вены в различные камеры его сердца будут введены электроды. Во время исследования проводится неоднократное провоцирование тахикардии (учащенного биения сердца) и ее купирование (прекращение), что является абсолютно необходимым для уточнения правильного аритмического диагноза.
И хотя весь спектр осложнений не превышает 1%, пациент, по мнению врачей, должен быть полностью осведомлен о том, что может с ним произойти, и дать согласие на обследование и возможную операцию. К счастью, любая аритмия имеет свое уязвимое звено, воздействуя на которое можно прекратить аритмию.
Относительно новый метод лечения аритмий, который способен помочь больному, называется эндокардиальной деструкцией (абляцией). При ее выполнении катетер устанавливается в критическую область (уязвимое звено) тахиаритмии. Различные виды энергии (электрическая, радиочастотная, ультразвуковая, микроволновая, лазерная) используются для создания повреждения через этот катетер в уязвимом звене аритмии. В специально поврежденном участке ткани изменяются характеристики электрической проводимости, что в конечном счете приводит к купированию тахикардии.
По мнению многих врачей, на сегодняшний день наиболее предпочтительным считается метод радиочастотной катетерной абляции (РЧКА).
Применение радиочастотной энергии имеет ряд преимуществ перед другими методами и, в частности, разрядами постоянного тока при абляции.
1. Во время РЧКА не происходит вспышка, что позволяет использовать этот метод в тонкостенных структурах сердца, где использование разрядов постоянного тока однозначно привело бы к разрыву сосудистой стенки.
2. РЧКА может применяться без использования общей анестезии.
3. При РЧКА различных аритмий может подаваться дозированная энергия, чтобы обеспечить необходимый объем повреждения ткани. Современные генераторы, вырабатывающие ЭРЧТ, обеспечивают одновременный контроль как за мощностью прикладываемой энергии, так и за сопротивлением системы и температурой нагрева ткани.
4. Благодаря тому что во время РЧКА образуются небольшие повреждения, риск развития проаритмий сводится к минимуму.
И главное - это то, что успешный результат достигается более чем в 90% случаев при лечении почти всего спектра тахикардий.
Сочетанное использование различных энергетических методик во время катетерной абляции открывает новые перспективы в катетерной технике лечения нарушений ритма сердца.
Это колокол!
СПЕЦИАЛИСТЫ постоянно совершенствуют технику проведения операций, но сами больные, испытывающие первые заметные признаки заболевания, не должны ждать, когда "грянет гром". Пора насторожиться и призадуматься, если человек хоть ненадолго потерял сознание. Такое состояние - это даже не первый звоночек - это колокол, набат грядущей проблемы. Крайне тревожное предупреждение - это обморок. Любой обморок может стать последним событием в жизни.
Но даже на такие явные сигналы многие стараются не обращать внимания - это преступное легкомыслие по извечной русской поговорке - "будь, что будет" - может стать фатальным. Необходимо знать, что любая аритмия, сопровождающаяся выраженной гемодинамической значимостью (обморок, предобморок, снижение артериального давления, возникновение загрудинных болей, нехватка воздуха, одышка), непосредственно угрожает жизни.
Как уже говорилось, потеря сознания - это серьезное предупреждение о проблемах. Тем более такая ситуация должна насторожить, если предобморочному или обморочному состоянию предшествовало какое-то ощущение неритмичного или ускоренного сердцебиения, переворачивание или замирание в области грудной клетки, ощущение по типу "толкания" или трепетания в груди.
Еще одна форма предупреждения, которое делает организм, причем на фоне внешнего полного здоровья, - это ненормальная работа сердца в нормальных условиях, или, как мы говорим, проблемы "на ровном месте". Сбои, внезапно преходящее (отличное от физиологического прироста частоты сердечных сокращений) учащенное сердцебиение и т. п. Сердце буквально "взывает" о помощи, но мы легкомысленно не хотим его слышать, считая, что все как-нибудь обойдется. Специалисты рекомендуют не только прислушиваться к себе, не впадая в панику, но и, почувствовав первые тревожные сигналы, постараться помочь своему сердцу. Для начала, заподозрив неладное, необходимо хотя бы провести исследования, а затем, при необходимости, провести рекомендуемое оперативное вмешательство.
Конечно, мы не можем избежать всех бед, но, чтобы любимые и родные не умирали из-за того, что можно было предотвратить, чтобы они уходя возвращались живыми, можно побороться. А 90% шансов на жизнь без аритмии - это хорошая цифра.
Чем грозит перемежающаяся хромота