ОКОЛО 90% населения рано или поздно попадает в ситуации, связанные с повышением риска развития венозных тромбозов. Это хирургические операции, травмы и ранения мягких тканей, переломы костей, роды и послеродовой период, прием оральных контрацептивов. Риск возникновения венозных тромбозов значительно выше у пожилых больных, пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, по тем или иным причинам прикованным к постели. Конечно, нет более важных или менее важных болезней, но тромбоз глубоких вен (ТГВ) и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляют серьезную проблему современного здравоохранения и, по оценке врачей, столь же серьезную, как и онкология, СПИД, атеросклероз, туберкулез.
О существующих в этой области проблемах мы беседуем с заведующим курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ РГМУ, исполнительным директором Ассоциации флебологов России, профессором, доктором медицинских наук Александром Ивановичем КИРИЕНКО, который сказал: "Ведущими врачами нашей ассоциации накоплен огромный опыт, и мы стремимся донести эти знания и внедрить в клиническую практику эффективные меры профилактики венозного тромбоза не только в крупных городах, но и в самых отдаленных поселках. О новых разработках должен знать самый широкий круг врачей, в том числе врачи общей практики: терапевты, семейные врачи, урологи, гинекологи, хирурги".
Ежегодно около 60 человек из 100 000 умирают от тромбоэмболии, а частота тромбоза глубоких вен составляет около 160 случаев на 100 000 населения. Эти цифры должны насторожить не только врачей, но и людей, относящихся к группе риска.
Основные факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей
1. Варикозные вены.
2. Онкологические заболевания.
3. Возраст старше 40 лет.
4. Ожирение.
5. Длительный постельный режим.
6. Травма, операция.
7. Беременность и послеродовой период.
Насторожитесь и будьте настойчивей!
ЧТО ЖЕ может служить поводом для обращения человека к врачу и к какому врачу следует обратиться в самом начале?
Если вы относитесь к группе риска, ощущаете тяжесть в ногах, заметили явное, видимое глазом изменение сосудов, отечность ног, то это уже повод обратиться за помощью. К факторам риска у женщин можно отнести прием гормональных препаратов (содержащих 50 и более микрограмм эстрогенов) и постоянное ношение обуви на высоком каблуке. Одним из факторов риска служат частые авиаперелеты.
Во всех случаях ощутимого дискомфорта сосудов ног необходимо обратиться за консультацией и начинать профилактику и лечение, постоянно следить за уровнем свертываемости крови.
Традиционно этой проблемой занимаются хирурги, но это общие хирурги, и им бывает непросто разобраться с каждым случаем. Сегодня очень много больных с такими заболеваниями, как грыжа, перитонит, гнойные раны, и на их фоне жалобы пациента, показывающего сосудистые "паучки и звездочки", которые появились на его ногах, кажутся врачу чем-то незначительным. В силу своей загруженности хирург может не придать такой жалобе серьезного значения. Но тут сам пациент должен быть понастойчивее, ему нужно обратить внимание хирурга на эти проявления болезни. И хирург должен направить человека на консультацию в диагностический центр к специалисту - флебологу.
Методы диагностики
ОПЫТНЫЙ врач может поставить диагноз и без инструментальных способов, но, для того чтобы точно определить, что нужно делать с конкретным больным, какая у него степень поражения, какое лечение следует предпочесть, применяют специальные методы обследования. Чаще всего для того, чтобы решить, оперировать пациента или нет, раньше прибегали к ангиографическому исследованию (в сосуд вводили рентгеноконтрастный препарат) - это было достаточно травматично для пациента. Сегодня произошла буквально диагностическая революция. Применяется ультразвуковой метод, и чаще всего его вполне достаточно. Такие приборы должны быть в крупных центрах, и с их помощью хирургу гораздо легче планировать лечение.
Надо сказать, что раньше не было других способов лечения, кроме хирургических, и хирург мог сказать при первичном обращении: "Придете лет через пять, тогда все и прооперируем". Сегодня появились новые методы диагностики и лечения. Члены ассоциации стоят на позициях самого раннего лечения, желательно, чтобы в любой момент обращения пациент получил все необходимое. Возможно, кому-то понадобится операция, а кто-то ограничится лечебными колготами или ему надо будет провести курс склеротерапии. Подход должен быть индивидуальным.
Обычно оперативное вмешательство проводится у 10% обратившихся, а большинство же лечится консервативно.
Мужчины и женщины
ОТНОШЕНИЕ к этой проблеме у мужчин и женщин очень отличается. Конечно, женщины, в большинстве случаев - молодые, обращаются к врачам достаточно рано, можно сказать, своевременно. Их настораживают внешние, косметические проявления, такие, как "венозный паучок" на ноге, расширенные вены, пугают судороги ночью. К сожалению, женщины более старшего возраста, даже имея эти явные признаки венозной недостаточности, к доктору идут нечасто, принимая это как данность.
Мужчины добровольно к врачу не идут вообще. Даже в Москве врачам приходится сталкиваться с очень запущенными случаями, когда ни образование, ни высокий пост, занимаемый человеком, ни проживание в одной остановке от центра, где принимают квалифицированные врачи, не "позволяют" больному обратиться к специалисту вовремя. Это дикость - доводить заболевание до трофической язвы и не обращать на себя внимания, когда явно видно, что вены похожи на черные переплетенные канаты.
Не надо заранее бояться, но желательно постоянно помнить о том, что тромбы имеют очень неприятную особенность отрываться и закупоривать сосуды и артерии, что может привести к самым печальным последствиям.
Заставьте помпу качать
ГЛАВНУЮ роль в профилактике хронической венозной недостаточности играет мышечно-венозная помпа голени. При ходьбе или выполнении упражнений, имитирующих ходьбу, сокращаются икроножные мышцы и волна крови устремляется в глубокие магистрали. Под влиянием возросшего давления открываются клапаны, направляя ток крови вверх, одновременно та же сила способствует закрытию ниже расположенных клапанов, препятствуя оттоку крови назад. Этот естественный природный механизм служит прекрасной профилактикой и препятствует застою крови в ногах.
В рекомендациях Ассоциации российских флебологов говорится о максимально раннем начале двигательной активности людей после оперативного вмешательства. В профилактике венозного тромбоза движение играет очень важную роль. Конечно, врачи не говорят, что пациент должен сам "спрыгивать" с операционного стола, но двигаться надо начинать как можно раньше. Большинству больных, если они в сознании после наркоза и состояние позволяет им двигаться, врачи настоятельно рекомендуют это делать, а некоторых даже заставляют. Это объективно действенная мера профилактики тромбоза глубоких вен. Движение - это жизнь, и в данном случае это не лозунг, а шанс полноценного восстановления и жизни в дальнейшем.
"Сапожок" и трикотаж
ЕСЛИ человек не может самостоятельно двигаться (подключен к кислородному аппарату после операции), то должен применяться метод пневмокомпрессии или аппараты, заставляющие принудительно сжиматься или разжиматься мышцы ног.
Сегодня существуют аппараты, дающие возможность добиться эффекта "выдаивания" венозной крови и лимфы из конечностей. Метод применяется в хирургии, и есть опыт использования пневмокомпрессии на некоторых российских предприятиях, например, на текстильных фабриках, где женщины проводят всю смену на ногах. В конце рабочего дня работницам проводят пневмокомпрессию, и через полчаса женщина встает и летит по своим делам, как ласточка.
Все относящиеся к группе риска должны беречь свои ноги. Им просто необходима эластическая поддержка с помощью медицинского трикотажа. Если нет проявлений заболевания - прекрасно, это будет профилактикой, если появились признаки болезни, то необходимо носить лечебный трикотаж с сильным компрессионным эффектом (гольфы, колготы и чулки со сдавливающим действием). Их может порекомендовать только врач после осмотра пациента. В ряде случаев возможно применение недорогих эластичных бинтов, но только нужно научиться их правильно накладывать на ноги, чтобы не навредить.
Спасительный гепарин
ТРОМБОЭМБОЛИЯ с поражением ствола и главных легочных артерий служит одной из самых частых причин смертности после хирургических операций. Почти 11 % больных из группы риска умирает в течение часа после удачно проведенной операции именно из-за этого.
Среди важнейших препаратов в лечении серьезных случаев тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии, а также в качестве профилактики при хирургических операциях применяют гепарин. Лекарство относится к антикоагулянтам, т. е. препаратам, замедляющим свертывание крови, и применяется для лечения еще с начала 60-х годов.
Сегодня используются более эффективные, низкомолекулярные гепарины. На Западе у врачей выработан хороший стереотип. Например, хирург-ортопед при проведении операции по протезированию сустава обязан за несколько часов до операции ввести пациенту низкомолекулярный гепарин. И потом эти инъекции на протяжении недели делаются автоматически, для профилактики. Если врач этого не сделал и возникла эмболия, то он будет целиком ответственен за это и ему предъявят судебный иск. В России пока нет такого обязательного стандарта, и ассоциация, в которую входят ведущие кардиологи, реаниматологи, акушеры-гинекологи, урологи, ставит своей целью выработать общие правила, довести до каждого врача информацию о необходимости применения гепарина.
Но об этом должны знать не только врачи, но и пациенты, все те, кому предстоит операция или роды. Люди должны быть уверены, что при необходимости препарат будет в наличии. Они не должны стесняться спрашивать у лечащих врачей, нужно ли им или их близким родственникам применять гепарин при операции. Конечно, это решает врач, но лекарство всегда должно быть под рукой, и это должно стать таким же естественным, как стерилизация инструментов или одноразовые шприцы.
Среди лекарственных препаратов специалисты рекомендуют после 50 лет ежедневный профилактический прием таблеток аспирина по 0,10-0,15 г (предпочтительнее те формы, которые всасываются не в желудке, а в кишечнике).
Способы предотвращения тяжелой тромбоэмболии не так сложны, а профилактика предупреждает более половины всех тромбоэмболий легочных артерий и 2/3 всех тромбозов глубоких вен.
Инсульт: наперерез атаке