Беспросветные сосуды

Слово "холестерин" знакомо уже многим, а вот что это такое и как с ним бороться, не совсем ясно. Разобраться в этом нам помог заведующий кафедрой терапии РГМУ, доктор медицинских наук, профессор Григорий Павлович АРУТЮНОВ.

- ХОЛЕСТЕРИН - это собирательное понятие. Существует плохой холестерин (или легкий, это липопротеиды низкой плотности) и хороший (тяжелый, это липопротеиды высокой плотности). Плохой холестерин очень опасен. Он ведет к развитию атеросклероза: утолщается стенка сосуда, развивается атеросклеротическая бляшка. Все это в итоге выливается в инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения. Тяжелый холестерин, который на сленге называется "хорошим", занимается обратным транспортом: забирает частицы легкого холестерина и уничтожает их в печени. Чем больше тяжелого холестерина, тем дольше живет человек, чем больше легкого - тем меньше живет человек, потому что у него развиваются осложнения.

Неправильно считать, что холестерин - это только то, что мы съедаем, и что только он и вреден. Холестерин - незаменимый участник обмена веществ, входит в состав половых гормонов и желчных кислот, без него невозможно строение мембраны клетки. Сам по себе холестерин нерастворим. Чтобы "передвигаться" по организму, он должен соединиться с белком. Соединения белка и жира - это липопротеиды.

- Хороший и плохой холестерин содержится в одних и тех же продуктах? Вместе с куском колбасы я съедаю и тот и другой?

- Да. Но два человека, съевшие один и тот же бутерброд, получат разное количество плохого холестерина в зависимости от восприимчивости рецепторов, улавливающих его, а это определяется генетически. Предсказать, как много плохого холестерина окажется в организме, невозможно, но абсолютное большинство людей будет иметь повышенное количество липопротеидов низкой плотности - опасного легкого холестерина.

- Во многих клиниках предлагают специальный анализ на холестерин. Нужен ли он, если уровень холестерина можно узнать, сдав обычный биохимический анализ крови?

- Биохимический анализ крови - это скрининговое исследование, которое показывает уровень общего холестерина. Норма - до 5 ммоль/л. Если у вас 4,2 ммоль/л, все в порядке. Но если 6,2 ммоль/л, это плохо, а что именно плохо, непонятно. О конкретных изменениях общий холестерин ничего не говорит. Специальный анализ показывает уровень липопротеидов низкой плотности и высокой, триглицеридов, то есть какая часть холестерина состоит из хорошего, а какая - из плохого. Чтобы понизить уровень плохого холестерина, нужны специальные препараты - статины. Они же приводят к повышению хорошего холестерина. Но если понизить плохой холестерин они могут на 50%, то поднять хороший - всего на 5-10%. Амплитуда воздействия на хороший холестерин очень невысокая. Гораздо эффективнее в этом плане немедикаментозное воздействие: неатлетический спорт (ходьба, плавание), здоровый образ жизни, снижение веса, небольшие дозы алкоголя - все это приводит к повышению хорошего холестерина.

- Можно ли догадаться о высоком уровне холестерина по самочувствию?

- В этом и заключается весь ужас: можно иметь огромный уровень холестерина и считать себя абсолютно здоровым. А потом - внезапная смерть от инфаркта в молодом возрасте. Человек, достигший 20 лет, должен знать свой холестерин. В этом возрасте можно вмешаться еще очень эффективно и совершенно изменить сценарий своей жизни. Когда человек узнает свой уровень холестерина в 85 лет, это уже мало что меняет, потому что атеросклероз и коронаросклероз развились уже так, что их ничем не остановить.

По данным анализа, по наличию у пациента факторов риска врач может представить, с какой вероятностью этот еще здоровый человек может пострадать от инфаркта миокарда или инсульта. Например, пациент курит, мало двигается и у него избыточный вес, сахарный диабет, папа умер в возрасте до 50 лет, а мама - до 55 лет. Конечно, такой набор факторов риска вместе встречается не очень часто, но если что-то из этого есть, врач должен разобраться. Он все анализирует и говорит пациенту Иванову: "Вам 40 лет, у вас великолепное самочувствие, уровень липопротеидов низкой плотности - 4,5, это замечательно. Но у вас два фактора риска - это плохо, поэтому уровень должен быть принципиально другой".

Анализ на холестерин - это только первый шаг в сложном алгоритме дальнейших действий. Потребуются изменение стиля жизни, диетологических привычек в семье и очень часто - назначение статинов.

Возможности врача сегодня очень большие. Он ведь не только даст вам рекомендации, что можно кушать, а что нельзя - это примитивно. Он распишет калораж, объяснит, с какой частотой заниматься физической нагрузкой, как контролировать артериальное давление - это целый комплекс, направленный на оздоровление человека. Если уровень холестерина нормальный, не надо на этом успокаиваться. Померяйте артериальное давление, задумайтесь о том, сколько вы курите.

- Сколько времени уровень холестерина должен быть повышен, чтобы на сосудах отложились атеросклеротические бляшки?

- Трудно сказать, потому что кроме высокого холестерина для этого требуется хроническое воспаление стенки сосуда. Принято считать, что первые тридцать пять лет жизни идет молчаливый рост бляшки. К сорока годам у значительного числа людей начинаются первые проявления атеросклероза: стенокардия (из-за сужения коронарной артерии), импотенция ("забиваются" сосуды, питающие половые органы), перемежающая хромота (поражение атеросклерозом бедренной артерии вызывает боль в икроножных мышцах), головные боли и головокружения (пораженная сонная артерия), аневризма аорты, слепота (из-за инфаркта на сетчатке). Сколько крупных сосудов - столько и участков для развития атеросклероза. В худшем случае атеросклероз приводит к инфаркту миокарда, ишемическому или геморрагическому инсульту, ампутации ноги.

- Кому необходимо исследование сосудов?

- Когда назначают исследование сосудов, это значит, что симптомы настолько выражены, что человек сам обращает на них внимание. Давайте отмотаем пленку времени назад. Без высокого уровня холестерина все эти печальные события имеют принципиально иную вероятность возникновения. Каждый человек должен знать уровень своего артериального давления и точно так же - своего холестерина. Это конкретная забота о здоровье, а не крокодиловы слезы по мужчинам, умирающим в возрасте до 50 лет от инфаркта. Важно сказать: есть такая проблема - пойди и измерь свой уровень холестерина. Может быть, все в порядке, но с вероятностью 2/3 проблемы с холестерином будут, поэтому лучше вмешаться сейчас, чем когда исправлять что-либо будет поздно. Измерив свой уровень холестерина в 18-20 лет, нужно повторять анализ каждые 5 лет. А если есть неблагоприятные изменения, то каждый год.

- Вы можете представить молодого парня, который испугается будущих проблем и станет есть исключительно овощи и рыбку на пару?

- Это немного утрированная картина, конечно. В таком возрасте он вряд ли станет думать о том, что с ним случится к 40-50 годам. Но если в 20 лет у человека уже проблемы с холестерином, они носят явно наследственный характер, и тогда он явный кандидат на инфаркт миокарда в 40 лет, потому что у него может быть наследственное нарушение метаболизма холестерина. Таких больных не очень много, но они есть. Когда у него появятся маркеры высокого холестерина (желтые отложения в подкожной жировой клетчатке на нижних веках, на ахилловом сухожилии, локтевых суставах), это уже очень поздно, потому что такая же картина будет и в сосудах.

Думаю, что, даже прочитав вашу статью, многие, к сожалению, не задумаются о своем уровне холестерина. Но я приведу простой пример. До приказа наркома конца 30-х годов в России не мерили артериальное давление. Это не считалось нужным, потому что думали, что очень многое можно узнать по пульсу. Врачам приказали измерять артериальное давление в обязательном порядке, гипертонию стали лечить, и ситуация кардинально изменилась.

- Почему же не повторить этот приказ с холестерином?

- Общественное сознание меняется очень медленно. Не думайте, что это заговор врачей, которые знают страшную тайну и скрывают ее от народа. Общий уровень холестерина измеряют во время биохимического анализа крови при любом обследовании. Если он высокий, пациенту дают рекомендации изменить образ жизни. А знаете, сколько людей им следует? Ноль! Потому что общественное сознание не считает, что высокий холестерин - это плохо. Все знают, что инфаркт - это плохо, что при быстрой потере веса надо бежать обследоваться на рак. А кто-нибудь знает, что если в 35 лет у человека холестерин 7, он умрет в 40 лет от инфаркта миокарда? Никто не знает и никто об этом не заботится. К тому, что высокое давление - это плохо, общественное сознание привыкло, потому что люди об этом читали. А про холестерин почти ничего. Я считаю, что очень важно об этом часто и много говорить. Когда ситуация изменится, мы будем приходить в магазин и читать на упаковке, какие продукты богаты, а какие бедны холестерином. Не надо уничтожать или полностью отказываться от продуктов с высоким содержанием холестерина, но надо уравновешивать их потребление другими продуктами.

- Не хочу обидеть кардиологов в районных поликлиниках, но попасть к ним на прием - это запись на месяц вперед, огромная очередь в коридоре и пять минут на человека.

- Боюсь, вы абсолютно правы. Но человеку важно задуматься о своем здоровье, об уровне своего холестерина, и, не удовлетворенный ответом одного кардиолога, он пойдет к другому. Важно, чтобы он знал о проблеме и о том, что если он ее не решит, то эта проблема решит его.

- Если человек принимает статины и не отказывается от вкусной еды, это ему поможет?

- В упрощенном виде можно сказать, что да. Не забывайте, что нормализация диеты помогает снизить холестерин на 5-10%. Это много, но недостаточно. Атеросклеротические бляшки не исчезнут, но станут нарастать медленнее. Но ведь изменение диеты поможет решить и многие другие проблемы! Человек сбросит лишний вес и значительно уменьшит вероятность развития сахарного диабета, поскольку изменится толерантность к глюкозе и снизится уровень глюкозы. Сброс 10 кг веса понижает уровень артериального давления на 10 мм рт.ст.! Когда человек нормально питается, он решает проблему не только холестерина, но и сахарного диабета, артериального давления и просто нормального самочувствия.

Атеросклероз развивается при любом питании. Весь вопрос в том, с какой скоростью. Нормализовав свое питание, можно понизить эту скорость, но не решить проблему. Вот почему надо не просто прийти к врачу и измерить свой уровень холестерина. Нужно, зная холестерин, определить, что с этим делать дальше. Так как диетой проблему атеросклероза не решить, с высоким уровнем холестерина надо бороться лекарствами - статинами. Здоровый образ жизни в комплексе со статинами дают хороший эффект. В алгоритме лечения написано, что врач дает больному два месяца на то, чтобы тот изменил стиль жизни. А через два месяца он на повторном приеме должен проверить, к чему это привело. Спустившись с неба на землю, можно смело сказать, что последует совету врача ничтожный процент людей, поэтому надо решать вопрос, как быстро, какую дозу, какого препарата выбрать. Это тоже проблема, потому что все зависит от исходного уровня липидов.

Статины - это класс препаратов, которые снижают липопротеиды низкой плотности, помогая их переработать, и немножко повышают липопротеиды высокой плотности. Помимо статинов существуют другие препараты, применявшиеся раньше, например, никотиновая кислота. Синтетические статины работают более эффективно, чем несинтетические. Стартовые дозы этих препаратов действуют на порядок лучше, чем классические статины, которые применялись раньше. Все эти препараты хорошо изучены, продаются в аптеках. Они недешевы. Но в России миллионы людей покупают пищевые добавки для "глубокой очистки всего организма"! Сама формулировка их действия - уже бред, но эти пищевые добавки продают сплошь и рядом, и люди тратят на них деньги, потому что считают, что "химия" - это опасно.

Сегодня ультразвуковой датчик можно ввести в коронарную артерию (ведущую в сердце) и увидеть, что протяженность атеросклеротической бляшки - это не несколько миллиметров, а многие сантиметры. Она поражает практически все коронарные артерии. Если не остановить ее рост, это закончится инфарктом миокарда. Долгое время не существовало техники, которая позволила бы выяснить, способны ли препараты остановить рост бляшки или даже вызвать ее обратное развитие. Когда техника появилась, провели "соревнование" между лекарствами на основе правастатина и аторвастатина. Выяснили: чтобы бляшка дальше не увеличивалась, надо уровень липопротеидов низкой плотности уменьшить на 50%. Если назначенный статин не привел к такому результату, значит, надо менять дозу или выбрать более "мощный", синтетический препарат.

- В последнее время заговорили, что появилась безоперационная альтернатива шунтированию и стентированию. Это действительно так?

- Пока есть только одно исследование, в котором сравнивали эффективность хирургического лечения и препарата на основе аторвастатина. Успеха достигли с теми, кто получал таблетки. То есть в принципе альтернатива хирургическому лечению возможна, но для этого нужна максимальная доза аторвастатина - 80 мг в день (а это дорогое удовольствие) и самое главное - контроль со стороны врача. Если пациент категорически не хочет идти на операцию, опыт альтернативного консервативного лечения существует. Но если на препаратах все равно нарастают приступы стенокардии, ишемии и вы с ними не справляетесь, требуется хирургическое лечение: установка стента или аортокоронарное шунтирование. Я хочу, чтобы меня поняли правильно: между лекарственным и хирургическим лечением нет никакого водораздела. В ряде случаев одно плавно перетекает в другое, в иных ситуациях нет нужды в хирургическом лечении, а порой приходится сочетать одно с другим, чтобы не появлялись новые бляшки. Можно ли обойтись без операции? Для абсолютного большинства, боюсь, нельзя. Решать это должен не больной, а врач.

Основные принципы правильного питания:

Минимум калорий. Здоровый образ жизни начинается с диеты - подсчета килокалорий, которые съедает человек. Не надо делать это скрупулезно. Вы должны примерно знать, сколько потребили за день. Люди, которые читают газеты, как правило, ведут малоподвижный образ жизни и вряд ли работают в забое, поэтому 1700 ккал в день для них - это потолок нормы. Возьмем утренний завтрак. Каша - это примерно 350 ккал, бутерброд с сыром и маслом - 150 ккал, бутерброд с колбасой - 300 ккал. А ведь за обедом вас ждет первое и второе, наверняка без овощей и отварной рыбы, это еще 850 ккал. Получается, что свою суточную норму калорий вы уже съели, но ведь дома вы еще поужинаете и дополнительно наберете 650-700 ккал, значительно перебрав по калоражу. Если вы не потратите эти калории, играя в баскетбол или во время пешей прогулки, эти калории отложатся на бедрах и брюшной стенке. Как только талия достигает 102 см у мужчин и 84 см у женщин, это говорит об абдоминальном ожирении, очень серьезной проблеме, которая закончится метаболическим синдромом, повышением уровня холестерина, артериального давления, нарушится уровень глюкозы - и вот он, сахарный диабет.

Минимум холестерина (жира). Мясо птицы содержит меньше холестерина, чем говядина, рыба - меньше, чем птица, свинина - больше, чем говядина, но меньше, чем любая колбаса или сосиска, потому что они готовятся искусственно, в них вводится жир и субпродукты, богатые холестерином. Икра, яичный желток, жареная кожица на птице и жирные (больше 1,5%) кисломолочные продукты - чемпионы по содержанию холестерина. Если шоколад сделан из чистого какао-масла, то это ненасыщенные жирные кислоты и даже полезно. Но в сладкой выпечке и конфетах с начинкой содержится большое количество сливочного масла, богатого холестерином. Просто думайте об этом и выбирайте полезный продукт. Идеальное питание основано на рыбе, овощах и кашах. Каша, кроме того, выполняет функцию механического раздражителя кишечника: скорость движения каловых масс, насасывание на себя желчных кислот и т.д.

Максимум естественной зелени (петрушка, укроп, салат), желательно каждый день. В зелени есть фолиевая кислота. Когда человек находится на преимущественно мясном питании, у него очень высокий уровень гомоцистеина - вещества, поражающего стенку сосуда и вызывающего ее воспаление.

Общий уровень холестерина измеряют во время биохимического анализа крови при любом обследовании. Если он высокий, пациенту дают рекомендации изменить образ жизни. Сколько же людей им следует? Ноль! Потому что общественное сознание совсем не считает, что высокий холестерин - это плохо.

Риск погибнуть от инфаркта или инсульта повышают: