Переливание крови спасло миллионы жизней. И все же переливать цельную кровь вредно, более того - опасно для жизни. И никакой раствор заменить красную жидкость, бегущую по нашим жилам, пока не в состоянии. Тем не менее врачи могут спасти жизнь пациенту, даже если он потерял 70% крови.
МНОГОУРОВНЕВЫЕ проверки, через которые проходит сданная донорами кровь, способны уменьшить опасность и отсечь ту, что содержит ВИЧ, вирусы гепатита и остальных известных болезней. Но от чужеродных веществ, против которых организм взбунтуется в первые же часы после переливания, не спасет никакая проверка. "Кровью сегодня никого не лечат, только дикие люди могут это делать. Переливание крови запрещено Минздравом, и абсолютно правильно, потому что это вредно, - объясняет заведующий лабораторией физической биохимии Гематологического научного центра РАМН, профессор кафедры биофизики физического факультета МГУ, доктор биологических наук Фазоил Иноятович АТАУЛЛАХАНОВ. - Цельная кровь содержит чужеродные белки, которые приводят к проблеме иммуносовместимости. Почти сто лет действовала грубая схема, по которой переливание делали в соответствии с группой крови. Когда это выполняется один раз, организм довольно легко это переносит, но многократные переливания приводят к тяжелейшим последствиям.
Когда после терактов начинаются разговоры о нехватке крови - это все заслуга журналистов, которые высасывают проблему из пальца. Даже в чрезвычайных ситуациях до критической точки никогда не доходит. Когда произошла трагедия в Беслане, в нашем Центре стояли толпы желающих сдать кровь. Наше отделение переливания крови в полном составе вышло на работу в выходные, но ни одно другое учреждение в Москве больше не проводило прием. Не потому, что некого было принимать, а потому, что так была организована сдача крови. И почти всегда, когда не хватает крови, проблема не в том, что нет желающих ее сдать, а в том, что дело бездарно организовано. К сожалению, опыт практически всех последних трагедий показывает, что так происходит часто".
Имитация
КРОВЬ не переливают, но без нее все равно никуда. Только теперь ее путь от донора до пациента занимает гораздо больше времени и проходит через лаборатории, где ее не только проверяют на вирусы, но и делят на компоненты, чтобы добрую четверть слить вместе со всеми самыми вредными клетками. Строго говоря, все компоненты крови вызывают негативную реакцию, но когда их используют по частям, она меньше, чем когда кровь идет в ход целиком. Сегодняшняя стратегия медицины - оставлять лишь самое ценное: плазму, эритроциты и тромбоциты. Если понадобится, их пустят в ход. Но до этих драгоценных составляющих человеческой крови лучше бы дело не доходило, и хорошо, если можно было бы обойтись простыми и дешевыми заменителями.
В истории человечества до сих пор не было ни одного раствора, который бы полностью имитировал все свойства крови, и кровезаменителя в полном смысле этого слова попросту пока нет, и даже нет уверенности, что в обозримом будущем он может быть создан. А учитывая, что сегодня и настоящую кровь признали вредной, стремиться ее заменить было бы странно. Поэтому сегодня лучше говорить не о кровезаменителе (восполнении потерянного), а об анализе состояния пациента и возможности нормализации нарушений. Врачи решают проблемы по мере их возникновения, поэтому и растворы им нужны разные.
"Когда человек теряет много крови, первая смертельная опасность - падение давления, - рассказывает профессор Атауллаханов. - В сосудах остается так мало жидкости, что сердце не в состоянии ее качать. Потерю жидкости можно восполнить обыкновенным физраствором, заменив безо всякого ущерба до 30% крови. Это нормализует давление и будет работать пару часов. Потом начнется отек, вызванный физраствором. Но если в него добавить простейшие вещества, такие, как, например, оксиэтилкрахмал (обычный бытовой крахмал, только очень хорошо очищенный и немного химически модифицированный), то такой раствор отлично заменит до 50% крови на достаточно большой срок: давление удержится на нормальном уровне и сердце не остановится.
Вторая важная функция крови - переносить кислород. Все скандалы вокруг "голубой крови" связаны с моделированием этой функции крови, с попытками сделать такой раствор, который не просто заполнит кровеносную систему и позволит сердцу нормально работать, но еще и будет переносить кислород из легких в ткани. Долгое время к этому вопросу подходили просто: сколько носителя кислорода (эритроцитов) утрачено, столько заменителя для восстановления этой функции и надо дать. По принципу капля за каплю. Опыт показал, что, во-первых, полностью восстановить эту функцию крайне сложно. Все существующие сегодня заменители крови, включая "голубую кровь" (разные варианты перфторана), на это не способны, а во-вторых, столько эритроцитов на самом деле и не нужно.
В катастрофических ситуациях человеку нужно ввести раствор оксиэтилкрахмала, уложить его и быстро доставить в стационар. А там уже врачи решат, что делать дальше. Их грамотные действия спасут жизнь пациента, даже если он потерял 70% крови. Но при этом доктора, скорее всего, столкнутся с нарушением свертывания крови - либо с образованием тромбов, либо с несворачиванием (гипокоагуляционным синдромом). Лучшее средство преодолеть эти нарушения - переливание плазмы крови. Это как раз тот компонент, который ничто из сделанного искусственно сегодня хорошо не заменяет. Одно из достижений академика А. И. Воробьева - уменьшение гибели рожениц от кровопотерь - связано именно с применением плазмы. После родов у женщин нередко открываются кровотечения, которые ничем не могут остановить. До недавних пор в таких случаях переливали кровь, а это верный способ ее убить. Потеряла женщина три литра - ей эти три литра перелили. И роженицы умирали, пока Воробьев не добился, чтобы Минздрав директивно обязал все роддома в этих случаях переливать плазму крови, полностью компенсирующую потерянную, но не всю кровь. При потере трех литров крови роженице необходимо перелить 5-6 литров физраствора и минимум 1,5 литра донорской плазмы, но ни в коем случае не крови.
Плазма незаменима еще и в случае, когда человек потерял не так уж много крови, но его кровь отравлена токсинами. Типичный пример: человек попал в завал и ему пережало руку, часть ткани повредилась, вторая часть из-за нарушенного кровоснабжения начинает гибнуть, образуются токсины. Описана масса случаев, когда человек пролежал с пережатой рукой три дня, пока его выкапывали из-под завала, был жив-здоров, а как только его вытаскивали, он умирал на глазах. Почему? Потому что неопытные люди сняли пережим, и все накопившиеся токсины хлынули в организм, отравили его и убили. Прежде чем освобождать руку, надо было ее тщательно перевязать, чтобы токсины не попали в организм, а потом уже снимать пережим, но ни в коем случае не наоборот. Несмотря на эти впечатляющие успехи применения плазмы, она несет опасность: в ней могут быть необнаруженные или даже неизвестные вирусы, в ней содержится много белков и других веществ, которые являются чужеродными для организма реципиента.
Правда о "голубой крови"
НЕЗДОРОВЫЙ интерес к кровезаменителям породили скандалы вокруг перфторана и его производных - "голубой крови". Копья вокруг них были сломаны зря. Если бы тем, кто сделал перфторан и говорил, что он хорош, дали бы спокойно и научно поспорить с теми, кто выступал против него, то мы бы без трагедий, гибели людей и обвинений в преступлениях против государства и человечества пришли к тому, что знаем о нем сейчас. Перфторан - совершенно особый препарат, который не является полноценным кровезаменителем. Во-первых, он заменяет не кровь целиком, а только эритроциты. Во-вторых, эритроциты он заменяет лишь отчасти, он гораздо слабее и не переносит столько кислорода, сколько они. В-третьих, он никак не вмешивается во все остальные звенья, о которых я рассказал: не заменяет функции плазмы, не влияет на свертывающую систему, а объем восстанавливает в той же степени, что и физраствор, поскольку сделан на его основе.
Вроде бы правы противники перфторана, которые утверждали, что это плохой препарат, но это не так. Перфторан (а также перфукол и прочие перфторзаменители) - это отличный препарат для консервирования органов при трансплантации и при лечении целого ряда заболеваний, когда происходит тромбирование каких-нибудь органов.
Будущее без доноров
ПРАВИЛЬНОЕ применение уже существующих средств, раздельное использование компонентов крови вполне решает проблемы, связанные с массивными кровопотерями. Но ученые все равно работают над заменителями крови, чтобы защитить человека даже от тех опасностей, о которых никто пока не знает. При переливании пациенту эритроцитов, несмотря на все проверки, остается пусть ничтожный, но все-таки риск заразить его ВИЧ, гепатитом или сотней других вирусных заболеваний, которые передаются с кровью. Но о главном риске никто не говорит и не пишет: мы не знаем всех болезней, всех опасных вирусов и бактерий. Переливая человеку любой компонент крови, мы рискуем наделить его какой-то "болячкой", которую сами еще не знаем и потому тестов никаких на нее не делаем. Каждый год открывается, что вирусы, которые раньше считались безвредными, на самом деле опасны (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барра, герпеса и др.). Появляются и новые вирусы, например, вирус нильской лихорадки был как будто неизвестен прежде, но сейчас уже разобрались, что его знали, только в другой модификации. То же самое может быть с массой других вирусов, каждый год мы обнаруживаем новые и новые. Так что одна из наших задач - избавиться от необходимости брать кровь у доноров и переливать ее части в непереработанном виде.
Мы ушли от цельной крови к ее компонентам, а теперь вместо компонентов нужно сделать лекарства, которые либо получены из этих компонентов, либо синтезированы искусственно. Скажем, плазма содержит тысячи разных веществ (и полезных, и вредных), в том числе и вирусы. Если эту тысячу веществ расфракционировать на отдельные молекулы, выделить белки альбумина, белки, ответственные за свертываемость крови, и т. д., чтобы никакой вирус туда в принципе не мог попасть (а это реально), тогда разделенная на эти части плазма превратится в лекарство, продающееся в аптеке. Тот же самый белок можно сделать путем чисто искусственного синтеза с помощью генно-инженерных методов, и пациент будет получать точно такой же белок, который есть в крови здорового человека, но полученный в лаборатории, а не от человека. В этом направлении мы и работаем. Пытаемся понять, где и что какие компоненты крови делают, поскольку детальная расшифровка проясняет, что конкретно нам нужно - снабжать ткань кислородом, восстанавливать свертываемость или какую-то нарушенную транспортную функцию. А исправлять эту отдельную функцию будет лекарство. Ведущиеся сейчас клинические испытания не отменят взятие крови на переработку, но конечная цель ученых - свести потребность в донорах на нет.
Панацея существует (24.08.2006)