Без чего невозможно представить себе медицину вообще? Без человека-пациента, без человека-врача, без болезни и без лекарств. Наверное, если знать досконально пациента и его особенности, лекарства и их возможности, болезни и их опасности, то лечение для всех стало бы если и не удовольствием, то уж во всяком случае процессом прогнозируемым и в подавляющем большинстве случаев дающим положительный результат. Однако лекарства действуют на одних и не помогают другим, грань между болезнью и неболезнью не всегда ясна, и, наконец, человек постоянно вносит беспорядок в процесс лечения своим неповторимым организмом, возрастом, образом жизни и т. д. Возможно ли при таком раскладе добиться положительных результатов и победить болезни?
Врач
ДОЛГОЕ время считалось, что кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит. Главное, правильно поставить диагноз, а уж лечение само собой, открыл любой справочник - и вперед. Однако сегодня все не так просто. Лечить не менее трудно, чем ставить диагноз. Лет 40-50 назад, заканчивая медицинский институт, терапевт должен был знать 120 препаратов. Этого было достаточно. А сейчас что? А сейчас опытные и понимающие преподаватели не запрещают студенту во время экзамена смотреть справочник ВИДАЛЬ, содержащий 3929 препаратов 315 фирм. Держать все это в голове нереально, но будущий врач должен знать, где что искать и как комбинировать из лекарств оптимальные сочетания, которые будут наиболее полезны. Пока же такое изобилие лекарственных средств приводит к громадным трудностям: многие врачи плохо знают показания, противопоказания, дозировки, совместимость, побочные эффекты. А ведь любое лекарство - это вторжение во внутренний мир человека, и даже самые безопасные из них все же чужеродны для организма.
Помимо всего прочего, каждый человеческий организм может по-своему отреагировать на новые препараты. Наверное, таковы сохранные особенности человеческой психики: врач не может каждый случай рассматривать как эксклюзивный, особенный, докапываться до самых мелких подробностей; у него не хватит тогда на всех времени и сил. Но с другой стороны, медицина, пожалуй, единственная область, в которой недочеты, невнимание, надежда на авось приводят к серьезнейшим последствиям: хронической болезни, инвалидности, смерти - вещам, которые уже не исправишь.
Лекарства
В МИРЕ ежегодно продается лекарств более чем на 100 миллиардов долларов. Производство лекарств во всех развитых странах прибыльно. Фармацевтическая промышленность США занимает первое место по прибыльности среди других отраслей промышленности. Об этом надо помнить и врачам и пациентам.
Лекарственный бум в России начался с 1991 г. В 1970-1989 гг. ежегодно производилось 83 новых импортных лекарства, в 1991г. - 1658, в ноябре 1993 г. - 5943 новых лекарственных препарата. Несчастный терапевт, несчастный районный врач: узким специалистам проще, у них перечень лекарств меньше. Несчастный пациент: как правило, выбор препарата происходит эмпирическим путем, используя метод проб и ошибок.
У больного несколько заболеваний или одно заболевание, но с осложнениями, каждое из которых требует своего лечения. Больной приходит к терапевту - слышит одно, потом идет к невропатологу - слышит другое, отоларинголог говорит третье, и при этом каждый назначает свои лекарства. А при комбинированном лечении существует риск возникновения осложнений от взаимодействия лекарств. Риск этот невелик, если больной получает не более трех совместимых препаратов. Если 3-6, риск лекарственных осложнений возрастает в 20 раз, если больше 10 лекарств - наличие их обеспечено.
Сотрудничество
ИТАК, у всех проблемы: у врачей с пациентами и выбором тактики лечения; у пациентов - с врачами и болезнью. Можно ли в подобной ситуации рассчитывать на результат? Да, но для этого должно быть желание и с той, и с другой стороны.
За рубежом не так давно появилось такое понятие - "комплайнс" или "индекс кооперации" - желание и возможность пациента следовать врачебным рекомендациям, поскольку стало ясно, что никакое, даже самое современное лечение не даст своих результатов, если пациент не будет следовать советам врача или же выполнение этих советов окажется невозможным из-за отсутствия средств.
На деле же в амбулаторной практике только 30% лекарств принимается регулярно и только 25% пациентов строго следуют предписаниям врача. Среди причин этого: отсутствие объяснений или их недостаточность, чрезмерная сложность режима приема лекарств; больного не предупреждают, что подействует лекарство не сразу, больной не чувствует уверенности в эффективности лечения. Частая смена врачей и низкий культурный уровень врача также не способствуют возрастанию взаимопонимания.
Что влияет на улучшение качества жизни:
скорость наступления ожидаемого пациентом эффекта,
простота достижения этого эффекта,
длительность его сохранения,
стоимость и безопасность его достижения.
Итак, врачи уже заговорили о том, что необходим диалог с пациентом. Опросники, создаваемые в Институте пульмонологии, позволяют определить, каковы же основные причины отсутствия взаимопонимания между врачом и пациентом, и, устранив их, всем заинтересованным сторонам будет легче добиться желаемого результата. Может быть, и пациенты со временем научатся понимать назначения врача, принимать их и в точности выполнять, имея на то средства. Пока же, к сожалению, искусство общения так и остается искусством.
Покупают необходимые лекарства за любые деньги 8,3%
Указывают на отсутствие в аптеках нужных лекарств 19,7%
Не могут себе позволить покупать нужные лекарства 58,2%
Признают, получают все необходимые лекарства бесплатно 7,5%
Считают, что покупать лекарства - пустая трата денег 6,3%
Наиболее частые проявления низкого контакта врача и пациента
невозможность получения лекарства,
пропуск дозы,
ошибка в дозе,
отклонение от времени приема,
преждевременное окончание лечения.
С 1993 года в НИИ Пульмонологии МЗ РФ ведется работа по изучению качества жизни и индекса кооперации пациентов, страдающих заболеваниями органов дыхания, с помощью специальных опросников. Один из них был посвящен как раз сотрудничеству врача и пациента. С некоторыми результатами, полученными при использовании опросника "Индекс кооперации при бронхиальной астме" , разработанного в Институте пульмонологии, поделился координатор программы гуманистических исследований при НИИ Пульмонологии МЗ РФ, врач-пульмонолог Николай СЕНКЕВИЧ.
Не доверяют лечащему врачу 31,5%
Доверяют, но советуются с другими врачами 36,8%
Полностью доверяют 31,7%
(из них 67,2% доверяют специалисту, а не участковому врачу)
Оценивая усилия врача по лечению бронхиальной астмы, считают, что врач делает все необходимое 21,1%
оценивают усилия врача как недостаточные 68,4%
затрудняются в оценке 0,5%
В отношении следования врачебным рекомендациям считают, что следуют
врачебным рекомендациям в полном объеме 20,3%
следуют им не в полном объеме 79,7%
Доступность лекарственных средств:
Вот что по этому поводу думает Андрей БЕЛЕВСКИЙ, главный пульмонолог Комитета здравоохранения Москвы: "За всю историю медицины проблема взаимоотношений между пациентом и врачом поднималась неоднократно. Однако, как правило, с пациентом разговаривают сверху вниз. Лечат все и всем.
Отсутствие навыков общения с пациентом приводит к недостаточной кооперации, недостаточная кооперация приводит к недостаточным результатам лечения. Общение - это взаимное обращение с кем-то. Взаимное. Мы должны отчетливо понимать некоторые основополагающие принципы построения этих взаимоотношений. Во-первых, ответственность за свое здоровье лежит на болеющем. Во-вторых, права болеющего должны быть неотъемлемыми. Врач ответствен в смысле предоставления возможностей контроля за своим здоровьем. Что касается прав болеющего человека, то это в первую очередь право на полную и достоверную информацию, право на отказ от лечения и право на применение альтернативного лечения.
Отказ от лечения. В различных регионах России сохраняется практика поиска больного с помощью милиции и возврат его в стационар, если больной самовольно покинул его. Во многих случаях, если больной отказывается от лечения, ему отказывают и в наблюдении. Это совершенно неприемлемо.
Альтернативное лечение. Мы должны признать, что альтернативное лечение может быть эффективным. На исследование методики Бутейко национальная компания по астме в Англии в 1999 г. выделила 50 тыс. фунтов. На сегодняшний день они говорят: мы не можем рекомендовать этот метод, поскольку он научно не доказан, но мы хотим посмотреть, есть эффект или нет. Поэтому врач не должен препятствовать больному в поиске альтернативных методов лечения. Негативная сторона поиска альтернативных путей заключается в том, что альтернативные методики требуют от больного прекращения традиционного лечения. Чаще всего это приводит к обострению заболевания.
Врач, приступающий к лечению, должен понимать, что его метод - не панацея, но он может значительно повысить эффективность предлагаемых средств или методов, если будет принимать в расчет особенности личности человека, обратившегося за помощью".
Ошибается не аппаратура, а врач