Если взять за 100% все ЛОР-заболевания, то 43% из них будут приходиться на заболевания верхнечелюстных пазух. Как уберечься от этих заболеваний, каковы современные методы лечения воспаления околоносовых пазух, рассказывает заведующий клиникой реставрационной хирургии верхних дыхательных путей Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук, полковник запаса, врач высшей категории Виталий Петрович ЦУРИКОВ.
Последствия прямохождения
- Впервые верхнечелюстная пазуха (гайморова пазуха) была описана английским врачом Натаниэлем Гаймором в середине XVII в. Поэтому воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи стали называть гайморитом. Однако последняя международная классификация постаралась убрать авторов с названий диагнозов. Появился новый термин "синусит", еще ранее "синуит", который, по нашему мнению, является наиболее правильным термином. Название "гайморит" решено больше не использовать в медицинской практике.
Наиболее детально топографию верхнечелюстной пазухи изучил Николай Иванович Пирогов на замороженных срезах. Верхнечелюстная пазуха в разрезе представляет собой проекцию полости носа с ее раковинами, по бокам расположен ряд пазух - это решетчатые клетки и гайморова пазуха. Верхнечелюстная пазуха имеет выходное отверстие - соустье, оно расположено в самом верху. Логично было бы иметь соустье внизу - слизь омывает и стекает, но у нас она будет стекать только тогда, когда пазуха полностью переполнена.
Почему так произошло? Считается, что когда человек еще не занял вертикальное положение (если мы точно произошли от обезьяны, а не от кого-то другого), то такое расположение органов было удобным. И, очевидно, обезьяны не болели так гайморитами, как мы. Встав с четверенек, мы создали условия для застоя слизи в околоносовой пазухе. К этому следует добавить, что пазуха расположена рядом с зубными корнями, то есть дном ее являются 5-й, 6-й, 7-й, 8-й зубы. Поэтому различные воспалительные процессы в области верхушек корней этих зубов могут легко распространяться и на слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи и вызывать одонтогенный гайморит.
Одонтогенные гаймориты составляют 20-25% всех гайморитов (синуситов).
Соустье должно иметь постоянно хороший отток слизи. Верхние дыхательные пути вырабатывают около 1,5 л слизи. Эта слизь омывает всю слизистую верхних дыхательных путей, включая пазухи. Если в носу не все благополучно, если увеличены раковины, если человек часто лечит насморк сосудосуживающими каплями, то у него возникает вазомоторное явление, которое закрывает это соустье и создает условие для возникновения гайморита.
Кроме того, очень большой процент людей имеет искривление носовой перегородки.
Люди с искривленной носовой перегородкой чаще других болеют гайморитами.
Симптомы на лице
Гаймориты (или синуситы) можно разделить на первичные и вторичные. Первичными называют гаймориты, при которых воспалительный процесс возник за счет той инфекции, которая была в носу и распространилась на верхнечелюстные пазухи. Почему, однако, у одного человека возникло воспаление, а у другого не возникло? Почему справа возникло, а слева нет? Это зависит от структурных особенностей полости носа, от строения скелета. Там, где проход у?же, условия накопления слизи больше, здесь чаще возникает воспалительный процесс.
Вторичный, например одонтогенный, гайморит возникает, когда имеет место воспаление зуба, образована гранулема. Поскольку гранулема находится на дне гайморовой пазухи, она и вызывает воспалительный процесс.
Острый гайморит (синусит) чаще развивается после ОРВИ, гриппа, острого катара верхних дыхательных путей, ринита, кори, скарлатины и некоторых других заболеваний.
При воспалительном процессе в верхнечелюстной пазухе возникают неблагоприятные условия для оттока слизи, она застаивается. Через 2-3 дня слизь нагнаивается и у человека появляется (часто односторонний) насморк с обильным отделяемым слизисто-гнойного характера. На стороне пораженной пазухи снижается обоняние. Нос заложен, у больного повышается температура тела, появляется озноб, головная боль. Иногда развиваются светобоязнь и слезотечение.
Варварское лечение
В чем заключается помощь врача?
Помощь врача заключается в том, чтобы поскорее эвакуировать появившийся гной.
Используются консервативные способы лечения: закапывание капель в нос, смазывание, хирургические способы, включая пункции верхнечелюстных пазух и т. д.
Раньше, если консервативное лечение не дало результатов, гной пытались эвакуировать хирургическим методом. Первыми такими попытками дренировать пазуху были попытки удалить зуб и через дырку выпустить гнойное содержимое. Это были операции Купера. Потом появились операции, при которых вскрывалась пазуха, удалялся гной и на этом останавливались. Позже стали проводить классическую операцию - операцию по Колдуэллу - Люку, при которой производится разрез по переходной складке преддверия рта, вскрывается передняя стенка пазухи (пазуху вскрывают долотом, стамеской или трепаном) и острой ложкой удаляют патологическое содержимое. При этом удаляется вся слизистая оболочка. На рану накладывают швы. Однако операция по Колдуэллу - Люку является достаточно травматичной, и не только потому, что удаляется слизистая оболочка, но и потому, что удаляется приличный массив костной ткани с лицевой стенки, создается новое соустье.
Мы считаем, что это варварские операции, но, к сожалению, они до сих пор делаются во многих больницах нашей страны.
Спасение в микрохирургии
Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи использует эндоскопические способы оперирования, стараясь добиться эффекта с минимальными разрушениями. Суть эндоскопической операции заключается в следующем. Через небольшое отверстие на передней стенке верхнечелюстной пазухи специальными микрохирургическими инструментами удаляется патологическое содержимое. В носу создается соустье через естественное место, посредине раковины. Сюда вводится эндоскоп (он в 2 раза тоньше шариковой авторучки), соединенный с кинокамерой. На экране монитора четко видны все стеночки пазух. Врач смотрит, в каком состоянии соустье, стоит ли его трогать, смотрит дно - нет ли здесь патологии со стороны зубов. При этом структура носа никак не повреждается. Прочищаются все решетки - от патологического содержимого не остается и следа. Слизистая остается, и структура пазухи остается та же самая. Прооперированный больной спустя двое суток выписывается из стационара. Но хирургия должна решать вопросы комбинированно. В послеоперационном периоде важна качественная консервативная терапия.
Необходимо отметить также, что хирургическое вмешательство во верхнечелюстные пазухи не принято делать во время острой стадии воспалительного процесса. Только когда воспаление стихает, мы предлагаем сделать операции на раковинах, исправляем перегородку, изменяем структуру носа и т. д. Вопросы эти всегда должны быть увязаны с индивидуальным состоянием конкретного больного. Стандарт здесь недопустим. Так, например, при внутричерепных осложнениях мы никогда не применяем эндоскопические приемы - они не позволяют широко дренировать пазуху. Если воспаление перешло на лобную пазуху, то применяется наружный доступ к лобным пазухам и т. д. Исключительно редко нужно вмешиваться в верхнечерепные пазухи. У детей только при возникших осложнениях на глазнице или оболочке мозга.
Осложнения
Наиболее часто осложнения после гайморита возникают в период эпидемии гриппа. Как у взрослых, так и у детей встречаются внутричерепные осложнения в виде отека мозговых оболочек, серозного или гнойного менингита, менингоэнцефалита, флебита синусов твердой мозговой оболочки с развитием риногенного сепсиса, риногенного абсцесса мозга, риногенного арахноидита. Попадание инфекции по нервам в мозг является достаточно распространенным осложнением после гайморита, так как околоносовые пазухи и решетки тесно граничат с передней черепной ямкой. Контактным путем инфекция также может переходить на глазницу, могут возникнуть орбитальные осложнения: реактивный отек клетчатки глазницы и век, ретробульбарный абсцесс, остеопериоститы глазницы, флегмона, тромбоз вен глазницы и др. Встречается также периостит верхней челюсти.
Профилактика
Чтобы избежать воспаления верхнечелюстных пазух и осложнений, необходимо соблюдать определенные правила. Во-первых, своевременно лечите насморк, своевременно лечите нос и околоносовые пазухи. Помните, что если не лечить, то острый гайморит, как правило, переходит в хронический. Месяц-два - и возникают такие необратимые изменения самой слизистой, которые врачи уже оценивают как сверххроническое воспаление верхнечелюстных пазух. Тогда уже без операции не обойтись.
Верхнечелюстные пазухи выполняют не только роль резонатора и создают определенный тембр звука, но и являются наряду с носом и верхними дыхательными путями кондиционером для нижних дыхательных путей, для легких. Бухточки верхнечелюстных пазух увлажняют, согревают и подготавливают воздух, который мы вдыхаем, к тому, чтобы не было отрицательного влияния на слизистую нижних дыхательных путей. Необходимо чаще бывать на свежем воздухе. В экологически неблагоприятных районах воспаления верхнечелюстных пазух встречаются гораздо чаще. Недавно в Череповце состоялась специальная конференция ринологов, посвященная влиянию экологии на воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.
Важным звеном в профилактике является также качественная подготовка врачей.
Многие врачи достаточно примитивно понимают состояние верхнечелюстных пазух, не делают акцента на воспалительных заболеваниях.
Запущенные случаи воспаления часто приводят к хроническим формам воспалений верхнечелюстных пазух и различным осложнениям.
Иногда к нам приезжают пациенты из других республик, которым сделаны десятки пункций на околоносовые пазухи. Квалифицированному оториноларингологу давно должно было быть ясно, что эта процедура (прокол и промыв пазухи) совершенно бесполезна, уже давно ясно, что нужно делать хирургическое вмешательство. Но в советские времена платная медицина была уже достаточно развита, и каждая пункция имела определенную стоимость. Пошло неправильное поверье среди людей, которых некачественно лечили, что если сделали одну пункцию, то в дальнейшем так и будут постоянно делать проколы. Мы считаем, что когда речь идет о затянувшемся воспалении верхнечелюстных пазух или о гайморите, то допустимо 4-7 пункций, не больше. Пункция является важным диагностическим тестом, который свидетельствует о том, нужно ли делать дальнейшие вмешательства для создания оттока патологического содержимого из верхнечелюстной пазухи.
Гайморит без прокола