Оппонентами Галины Петровны Червонской выступили главный специалист по детскому туберкулезу Комитета здравоохранения г. Москвы, руководитель детско-подросткового отдела Центрального НИИ туберкулеза РАМН, доктор мед. наук Елена Сергеевна ОВСЯНКИНА и фтизиопедиатр МНПЦ Елена Николаевна ЗАХОВАЕВА.
1. Внутрикожный метод вакцинирования был разработан и принят в начале 60-х годов. До этого метода существовало несколько других, но они давали большее количество осложнений. Россия находится в состоянии эпидемии туберкулеза, и поэтому ВОЗ утверждает: вакцинация должна проводиться детям как можно раньше, так как вакцина БЦЖ-М защищает организм от генерализованных форм туберкулеза и от туберкулезного менингита. Это те формы туберкулеза, которыми заболевают непривитые дети. Привитые дети, как правило, не заболевают этими тяжелейшими случаями туберкулеза, даже если находились в контакте с больным. Конечно, ни одна прививка не может дать 100% гарантии защиты. Если этот эффект равен хотя бы 80% - это уже хорошо. Еще раз повторюсь - вакцина защищает от самых тяжелых форм туберкулеза. Мы не получаем детей-инвалидов. Вернемся в те годы, когда у нас не было поголовной вакцинации: у нас было много горбатых, незрячих, глухих - сейчас мы этого не видим. Мы живем в условиях суперконтакта, эпидемии, и этот барьер, созданный вакциной, неизбежно будет прорываться, но привитой ребенок, даже заболевая, болеет легче, у него возможна более полноценная реабилитация. Дети непривитые в 15 раз чаще заболевают туберкулезом (проф. Метинская). Именно на основе научных исследований, причем многолетних и очень объемных, принимались решения о прививках: когда прививать, кого, в какие сроки и т. д.
2. Врожденный туберкулез встречается крайне редко. И если он все-таки встречается, то существует и диагностика его. О врожденном туберкулезе мы можем говорить, если мать больна активным туберкулезом. В этом случае ребенок сразу не прививается. Он изолируется в течение двух месяцев и наблюдается. Если никаких клинических проявлений болезни нет - его прививают. И он опять-таки изолируется от больного, чтобы в течение двух месяцев выработался иммунитет на прививку. Если ребенок родился больным - его не вакцинируют, а просто лечат. Этому ребенку прививка уже не нужна - у него иммунитет, как после других заболеваний.
3. Не во всех странах есть обязательная вакцинация новорожденных - прививают только группы риска. Такое положение дел существует в высокоразвитых странах: США, Нидерланды, Великобритания, Франция. В каждой стране есть свои особенности и свои программы. Нельзя опираться только на одну какую-то программу. Но по некоторым позициям там прививают даже больше, чем у нас. Более того, в свои страны не пускают непривитых. Наши мамы, как правило, быстро начинают прививать детей, как только им нужно выехать с ними за границу. Тут сразу дети выздоравливают, и в течение нескольких дней делаются все прививки. Когда мы только входили в состояние эпидемии, у нас были расхождения с ВОЗ по взгляду на проблему, в частности по ревакцинации и ежегодной туберкулино-диагностике. Но в процессе знакомства с опытом работы нашей фтизиатрической службы ВОЗ признала нашу программу оптимальной.
4. Поствакцинальные осложнения, если они есть, как правило, проявляют себя через несколько месяцев. Ведь вакцинальный процесс начинается только через четыре-шесть недель. Мы проводили специальные исследования на предмет осложнений. И выяснили, что они не связаны с самой вакциной. У нас, к великому сожалению, большая часть осложнений связана с техническими проблемами. А именно - с низкой квалификацией среднего медперсонала, их чувством ответственности перед процедурой. Как правило, эти осложнения не приносят генерализованный БЦЖит. Он носит в основном наследственный характер, встречается крайне редко. Раньше эти дети погибали. Теперь они живут. За 20 лет работы мне пришлось увидеть всего два случая БЦЖита. Оститы встречаются чаще: по статистике, 0,001% на 100 тыс. детского населения. По Москве мы вправе говорить о гипердиагностике оститов. Не подтверждается бактериологически, что остит вызван штаммом вакцины БЦЖ. У туберкулеза есть свои законы. На фоне роста заболеваемости туберкулезом растет заболеваемость внелегочными формами. Раньше мы имели большое количество костного туберкулеза. Сегодня мы имеем в год три-пять случаев костного туберкулеза по Москве. Но это не осложнения после вакцинации. Есть, к сожалению, проблема медицинского брака, несоблюдения правил вакцинирования.
Что касается готовности ребенка к прививке, то у неонатологов применяется шкала Апгар, по которой оценивается состояние ребенка.
Мировой опыт показывает, что здоровый ребенок в период новорожденности - это самый оптимальный возраст для того, чтобы его привить, защитить от туберкулеза, пока он не встретился с внешней средой. О необходимости вакцинировать БЦЖ именно в грудном возрасте, а не позже, говорит и весь мировой опыт. К тому же дети больше болеют именно в два-три года. Еще не было случая, чтобы невакцинированного ребенка выписали в контакт и он не заболел. В этом году умерла семимесячная девочка. Ребенок родился с небольшой родовой травмой, его посчитали не готовым к вакцинированию и выписали в семью, не зная характеристики семьи. А там был больной отец, и ребенок имел с ним контакт в течение первого месяца жизни. До четырех месяцев ребенок нормально развивался. С четырех месяцев - бесконечные ОРВИ, пневмонии и только на вскрытии выясняется, что там генерализованный туберкулез. И сейчас в туберкулезной больнице каждый второй малыш - это подобный случай. Некоторые больные выявляются на грани жизни и смерти. Некоторые, может быть, не будут глубокими инвалидами. Статистики абсолютной нет. Но мы утверждаем, что если ребенок раннего возраста попадет в контакт, другого не дано. В этом году у нас было четыре смерти детей. Из них трое - дети мигрантов. Дети были или не привиты, или плохо привиты. Ребенка вакцинировали и сразу выписали.
5. Россия не занимает первое место по детской заболеваемости туберкулезом. На 1998 год это 5,4 чел. на 100 тыс. детского населения. По Москве - 6,2. В развитых странах - около 2 человек на 100 тыс. населения. Когда речь идет об эпидемии, конечно, не может не быть роста заболеваемости. Но нужно оценивать качество заболеваемости, выявленных форм болезни. Несмотря на рост заболеваемости туберкулезом, заболеваемость туберкулезным менингитом среди детей не увеличилась. Заболевают в основном неосложненными и малыми формами туберкулеза. Не увеличилась и детская смертность от туберкулеза. Поэтому говорить, что мы вакцинируем, а эффекта не видим, - это неправильно. Конечно, существуют и трудности диагностики некоторых форм туберкулеза. Особенно когда жизнь общества ухудшилась и увеличилось количество детей с общесоматической патологией. И когда процесс развивается у такого ребенка с сердечной или желудочно-кишечной патологией, то диагностика сложна, т. к. у туберкулеза много масок. Например, повторные ОРВИ. Мы учим педиатров, что за масками может быть и туберкулез.
6. Что касается противопоказаний против введения вакцины БЦЖ, то в нашей стране их больше, чем где бы то ни было. И мы видим, что эти противопоказания часто необоснованны. В результате мы не защищаем ослабленных детей, которых могли защитить. Мы часто встречаем в наших клиниках детей, у которых не было ни первой вакцинации, ни ревакцинации. Хотя абсолютных противопоказаний к вакцинации БЦЖ в мире нет. Только иммунодефицитные состояния. Даже хроническое заболевание в стадии ремиссии дает возможность провести прививку. Не прививают детей с первичным иммунодефицитом. Как правило, эти дети погибают от различных инфекций, не успевая дойти до прививки от туберкулеза.
7. Я не могу назвать вам страну, где в первые же сутки проводилась иммунодиагностика поголовно всем детям. Ребенку в первые сутки частично передается материнский иммунитет, поэтому такой анализ не будет объективным. Это дорогостоящие методики. Они есть в специализированных клиниках. Внедрить их в широкую сеть нереально. Стоимость такой методики на сегодня составляет для одного новорожденного 150 долл. США. Далеко не во всех странах они есть, а уж тем более в обязательном порядке. Для детей, которые лечатся от туберкулеза, мы проводим такие тесты бесплатно.
8. Три вакцины: БЦЖ, полиомиелитная и противокоревая - живые. В остальных используются или антитела (против гепатита) или антигены. Мертвой вакцины против туберкулеза пока в мире не найдено. Вакцина, используемая у нас в стране, считается одной из лучших из-за ее малой реактиогенности. В течение пятнадцати лет у нас используется вакцина БЦЖ-М, предназначенная для щадящей вакцинации новорожденных.
9. Чтобы сказать, что заражение туберкулезом произошло в результате прививки, нужно типировать штаммы микобактерий с целью выявления штамма БЦЖ. Нельзя каждый остит считать производным "от прививки". Это не так! Для того чтобы расставить все точки над i, мы работаем над новым приказом Минздрава РФ и над новыми группировками диспансерных больных. У нас будет группа больных с осложнениями, которых мы будем классифицировать по тяжести согласно классификации ВОЗ. Часто ВОЗ перенимает наш опыт. Например, у нас шли бурные дебаты о туберкулино-диагностике. Нас принуждали отказаться от ее ежегодного проведения. Мы встали намертво, чтобы ее не отменили. На данный момент это единственный метод, когда мы можем и выявлять туберкулез у детей. С нами согласились, так как наш опыт дает результаты и наша система защиты, несмотря ни на что, остается высокоорганизованной и эффективной. Иначе мы бы уже захлебнулись в туберкулезе у детей. К сожалению, такая болезнь, как туберкулез, не может быть побеждена только с помощью медицины. Если сейчас накормить население, дать нормальные условия жизни, то 60-70% населения перестанут быть в группе риска.
10. В настоящее время все врачи-педиатры осведомлены о том, что прививка - дело добровольное. В роддомах отказов от прививок практически нет (во всяком случае по Москве). Их больше, когда подходит время ревакцинации. Нам бывает трудно убедить мам в необходимости этой процедуры. Ведь ребенок все-таки может заболеть. Он выживет, но может остаться инвалидом. Недавний случай: папа - "новый русский". У семилетнего ребенка обнаружен туберкулез. У папы сложилось мнение, что ребенка "заразили" в роддоме. Он едет разбираться, так как привык это делать с автоматом. Трагедии не произошло только потому, что врачи и медсестры успели попрятаться. Потом мы уже у себя объясняли ему: да, ребенок болен, у него туберкулез, но его никто не заражал.
Стоит один раз увидеть эту страшную болезнь воочию, чтобы навсегда расхотеть отказываться от прививок.
Кому опасна прививка от гриппа