Мы часто сравниваем собственный мозг с компьютером. Для нейрохирургов, чья профессия предполагает прямое вторжение в мозг, он представляется черным ящиком. Не потому, что в случае "аварии" расскажет о причинах повреждений, а потому, что до сих пор остается загадкой природы. Чем совершеннее методы диагностики и лечения мозга, тем больше появляется тайн. Мозг человека менее познаваем, чем космос, - так говорит профессор-нейрохирург, заместитель директора НИИ нейрохирургии имени Бурденко Александр ПОТАПОВ, который считает, что мозг останется самой великой тайной уходящего тысячелетия.
МОЗГ СОВЕРШЕНЕН, НО ХРУПОК
- Известно, что основной причиной смерти среди россиян в возрасте до сорока лет являются травмы, и черепно-мозговые травмы в частности. А как в других странах?
- Люди молодого дееспособного возраста везде погибают в основном от черепно-мозговых травм. По числу непрожитых лет - есть такой показатель - травма вообще опережает все остальные заболевания. 40-60% травм сопровождается в обязательном порядке и черепно-мозговыми травмами. Любой удар способен травмировать мозг. Можно упасть на спину и получить сотрясение мозга.
- Мозг настолько незащищен?
- Настолько едино тело. А мозг, как самая совершенная материя, наиболее хрупок. В развитых странах, как и у нас сейчас, из-за увеличения количества автомобилей число черепно-мозговых травм увеличивается с каждым годом.
- Человечество страдает от травм с момента своего появления: шел, споткнулся, упал, очнулся - "закрытый перелом". Пора бы уже, кажется, научиться на собственных ошибках хотя бы осторожности.
- Мы можем сделать мягкие резиновые дороги, гуттаперчевые автомобили, но люди все равно будут лазать по скалам, прыгать с парашютом. Человек создает все новые виды спорта и... новые способы для получения травмы. У меня есть пациентка, упавшая с высоты 2000 метров. Парашют не раскрылся. Есть девочка, которая раскачивалась на "тарзанке" и улетела в овраг. Были люди, которые падали с 11-го этажа и оставались инвалидами.
- Сколько же россиян становятся пациентами ваших коллег?
- Около 600 тысяч человек ежегодно. Часть из них остается инвалидами. Экономические потери от этой проблемы огромны, потому что чаще страдают молодые, в самом трудоспособном возрасте. Кстати, было подсчитано, что доллар, вложенный в онкологию, приносит гораздо меньше отдачи, чем эти же деньги, вложенные в травматологию и в нейротравматологию. Потому что если своевременно оказать помощь на всех этапах, о которых мы с вами говорили, можно вернуть человека в дееспособное состояние. Он будет жить и работать, доживет до старости.
КОГДА НЕТ ВЕРТОЛЕТОВ
- Как быстро надо оказывать первую медицинскую помощь при черепно-мозговой травме?
- В первые же минуты. Сегодня, если на шоссе происходит какая-то авария, возникает пробка, и машина "скорой помощи" теряет десятки минут, пока поспеет к больному. Первичная травма может быть не столь тяжела, а вот вторичные факторы (вовремя не нормализовали дыхание и артериальное давление, не вывели больного из тяжелого шокового состояния) куда опаснее.
В развитых странах вдоль дорог установлены телефонные аппараты, и в любой момент свидетели аварии могут вызвать службу "скорой помощи". Если авария произошла достаточно далеко от ближайшего травматологического центра, то вылетает вертолет. Через 15 минут врач уже на месте. После армянского землетрясения меня пригласили читать лекцию о массовой нейрохирургической помощи при катастрофах и землетрясениях. Я прилетел в Болонью - там был конгресс, посвященный этой проблеме, - и после завершения конгресса мы поехали в Сезену, за 100 км от Болоньи. По пути из-за утреннего тумана наблюдали массу аварий. Но когда мы доехали до госпиталя в Сезене, где расположен центр экстренной помощи, уже все пострадавшие были туда доставлены и всем была оказана помощь.
- Вертолетов в наших больницах, я думаю, не водится. А остальное для квалифицированной помощи есть?
- Есть такое положение, которое говорит о том, что больницы, которые не располагают современной диагностикой, прежде всего компьютерной томографией, не могут принимать пострадавших с черепно-мозговыми травмами. У нас в Москве и Московском регионе свыше 50 рентгеновских компьютерных томографов на 15 миллионов населения. Однако некоторые больницы вынуждены принимать больных с черепно-мозговыми травмами, не имея рентгеновского компьютерного томографа. Вместе с тем есть больницы, где эта аппаратура стоит, но туда больных не госпитализируют. Нужно изменить эту практику в системе здравоохранения. Если делается компьютерная томография, мы получаем срезы мозга, на которых четко видно: где произошло кровоизлияние, где сформировалась гематома и т. д. Одним словом, нейрохирург может очень точно поставить диагноз, а, следовательно, и более эффективно выполнит хирургическую операцию.
- При операции на мозге делают трепанацию черепа, удаляют часть кости. Когда вы пилите, то куда деваются опилки? Они же наверняка мешают.
- Как раз наоборот. Опилки полезны: стимулируют заживление кости. Проблема в другом: при травме возникает отек мозга. Мозг находится в замкнутом пространстве черепа, и когда увеличивается его объем при отеке, мозг начинает сам себя сдавливать. У нас, к сожалению, не внедрены и мало используются методы мониторинга (непрерывного длительного контроля) внутричерепного давления. А как, скажите, можно лечить больного с гипертонической болезнью, не контролируя его давление? Тем не менее очень часто врачи лечат больного от повышенного внутричерепного давления, не измеряя этот параметр! Поэтому диагностика заключается не только в том, чтобы увидеть повреждения мозга, но и в том, чтобы правильно его лечить и правильно отслеживать те изменения, которые происходят в мозге после нанесения травмы.
- Что происходит с организмом при черепно-мозговой травме?
- При тяжелой черепно-мозговой травме нарушаются все регуляции функций органов дыхания, кровообращения, обмена веществ. И задача врача - взять эти функции под свой контроль. Если больной без сознания, надо использовать искусственную вентиляцию легких. И здесь главную роль играет врач-реаниматолог.
РЕАБИЛИТАЦИЯ - ЛИБО ОНА ЕСТЬ, ЛИБО ЕЕ НЕТ
- Получается, что у вас в институте должен быть замкнутый цикл помощи при черепно-мозговой травме - первая медицинская помощь, диагностика, операция и реанимация?
- Для полноценного цикла лечения необходима также реабилитация - когда угроза для жизни прошла, а больной еще не восстановил в полном объеме свои психические и двигательные функции. Это прерогатива специалистов-реабилитологов. Но даже в Москве нет полноценного цикла реабилитации таких больных. Мы сейчас как раз и хотим создать у себя современный нейрореабилитационный центр.
- Для реабилитации таких больных, как генерал Романов?
- Да. Это больные, которые длительное время после травм не выходят из бессознательного состояния. Это так называемое вегетативное состояние, когда есть все признаки жизни, но нет признаков сознания месяцами, иногда годами, и чем больше наши успехи в остром периоде, чем лучше реанимация, тем больше таких пациентов. Раньше считалось, что если больной пробудет несколько месяцев в таком состоянии, он никогда не восстановится. Сейчас появились данные о том, что пациенты восстанавливались и после двухгодичного пребывания в таком состоянии.
- После того как человек выходит из вегетативного состояния, он что-нибудь помнит?
- Нет. Есть такая биологическая закономерность: когда мозг остро страдает, страдает память. Человек не помнит события, которые предшествовали травме, - у него ретроградная амнезия. И не помнит события, которые последовали после травмы. Потом человеку начнут рассказывать об этих событиях, и он будет удерживать в памяти то, что ему уже рассказали, а через какое-то время начнет рассказывать так, как будто он это помнит. Это индуцированная память. Есть синдром, описанный российским психиатром С. Корсаковым: человек забывает все, что происходит сейчас. Например, вы с ним встретились, через полчаса он снова встречается с вами и уже не помнит о первой встрече. Вы назвали ему номер телефона или что-то сказали - он забыл о том, что вы ему сказали. Но события, которые были давно, он хорошо помнит.
- Это часто бывает у старых людей...
- У алкоголиков тоже.
- Как можно помочь таким пациентам?
- Прежде всего, не допуская такой степени повреждения мозга в силу вторичных факторов, а с другой стороны - воздействуя на пораженный мозг лекарственными препаратами, электростимуляцией, магнитостимуляцией, используя методы генной инженерии, стимулируя процессы восстановления головного мозга. Сегодня есть экспериментальные исследования, которые показывают, что можно стимулировать регенерацию нейрона. Мы, кстати, не так давно узнали, что нейрон может регенерировать. Есть способ электрической стимуляции мозга - введение электродов в глубинные структуры мозга, поскольку процессы, которые происходят в клетке мозга, - электрические. Чтобы восстановить функцию и восстановить регенерацию, нужно нагружать этот орган. Если мышца повреждена и не работает, она никогда не восстановится. Ее нужно тренировать. Так же и мозг, поэтому сегодня одним из элементов реабилитации этих больных является воздействие на те звенья, которые позволяют стимулировать процессы восстановления нервной клетки.
ЗАЖИВЕТ ЛИ ГОЛОВА БЕЗ ДОКТОРОВ
- Может ли черепно-мозговая травма сама зажить, без хирургического вмешательства?
- Наиболее часты сотрясения головного мозга, которые, как правило, не лечатся хирургически. Но это все равно очень серьезная проблема, ведь даже после легкого сотрясения можно остаться не вполне дееспособным. Особенно в пожилом возрасте, если имеются другие болячки - скажем, гипертоническая болезнь, атеросклероз.
- Что ждет отечественную нейрохирургию в будущем?
- Сейчас мы через Российский фонд гуманитарных исследований и Голландский комитет по науке совместно с Роттердамским университетом хотим как можно быстрее внедрить современные стандарты диагностики и лечения черепно-мозговых травм в России. Проблема иногда заключается не в том, что у наших врачей нет инструментов или необходимого лекарства, а в том, что у врачей есть эти лекарства, но они их применяют там, где это не нужно. Сегодня одним из международных стандартов является неприменение любых стероидов при лечении тяжелой черепно-мозговой травмы. А если проанализировать лечение в наших городских больницах, то мы увидим назначение препаратов, которые не улучшают, а ухудшают лечение, потому что применяются по аналогии с другой болезнью. Так нас учили. А учили неправильно.
Современная медицина требует применения того или иного препарата только в том случае, если с высокой степенью достоверности доказана эффективность применения именно этого препарата именно при этом заболевании. Не нужно рассчитывать на какие-то магические лекарства. Если мы в России в конкретной больнице внедрим то, что сегодня сделано мировой медицинской наукой, эффект будет колоссальный. Есть у нас Ассоциация нейрохирургов России - вот эти проблемы мы обсуждаем на наших съездах, пленумах правления, пытаемся воздействовать через те структуры, которые ответственны за это лечение. Сейчас российский нейрохирург имеет больше возможности для контактов со своими зарубежными коллегами, участвует в международных конгрессах, благодаря компьютеру получает оперативно информацию обо всех новациях в своей специальности.
Депрессия: не спеши с диагнозом, не опоздай с лечением