Операция по поводу искривления носовой перегородки - одна из самых коварных в ЛОР-хирургии. Случаев, когда она действительно необходима, меньше тех, когда она проводится. Почему хирурги "берутся за нож", даже когда этого не требуется?
А у кого она прямая?
- ВООБЩЕ это вопрос для дискуссии. Видимо, они исходят из того, что раз есть искривление, значит, его надо исправлять, - говорит ведущий ЛОР-хирург московской детской городской клинической больницы N 13 им. Н. Ф. Филатова, ассистент кафедры детской оториноларингологии РМАПО, к. м. н. Илья ЗЯБКИН. - Но носовая перегородка по своей природе имеет изгибы и утолщения, поэтому сказать, что она абсолютно прямая, практически невозможно. Конечно, за исключением тех случаев, когда она имеет грубое искривление (например, после травмы) и полностью блокирует носовое дыхание. Здесь совершенно понятно - необходима операция. Поэтому вмешательство хирурга оправданно лишь в тех ситуациях, когда искривление перегородки влечёт за собой выраженное затруднение носового дыхания, снижение обоняния, постоянные воспалительные изменения в полости носа и околоносовых пазухах (гаймориты и др.), среднем ухе и слуховой трубе и доставляет пациенту проблемы.
Почему возникают такие осложнения? Когда мы дышим, потоки воздуха попадают через нос в носоглотку. В результате искривления перегородки эти потоки меняют свое направление, изменяется их характеристика. Поэтому на стороне искривления создаётся более высокое давление из-за того, что диаметр "трубы", через которую проходит воздух, меньше. Потоки воздуха (а он, как и вода, - камни точит) могут отражаться от этого искривления и вызывать постоянную травму слизистой оболочки, например в устье слуховой трубы. А если всё время "долбить" в одну точку, в конце концов возникнут воспаление в области слуховой трубы и проблемы в ухе, например отит. Когда же поток воздуха под давлением устремляется в соустье околоносовой пазухи, т. е. естественную дырочку, через которую околоносовая пазуха носа общается с носовой полостью, то в такой ситуации может возникать хроническое воспаление, формироваться полипы и т. д. В настоящий момент искривления перегородки носа принято оценивать как клинически значимые и не значимые. Т. е. может быть искривление, которое не вызывает абсолютно никаких жалоб у пациента на фоне его полного здоровья.
Ждать или не ждать
СЕЙЧАС существуют протоколы для обследования этих больных. Согласно им, прежде чем отправить пациента на операцию, надо сделать эндоскопическое обследование (в полость носа вводятся крохотные телекамеры), компьютерную томографию, переднюю активную риноманометрию (динамический тест сопротивления носовому воздушному потоку, результат представляет собой простую числовую величину, которая показывает, как трудно дышать через нос) и акустическую ринометрию (оценивается "геометрия" полости носа). Если данные этих исследований далеко не соответствуют нормальным, то операция, конечно, необходима. И ещё надо учитывать, есть у больного жалобы или нет. Если ребёнка ничего не беспокоит, он нормально дышит, не болеет, то не надо ему делать операцию.
Раньше считалось, что детей до 16 лет вообще не стоит оперировать. Операция выполнялась под местной анестезией, была очень болезненной, достаточно долго длилась, сопровождалась обильным кровотечением, что зачастую мешало хирургу адекватно выполнить всю процедуру. Причём искривлённую часть перегородки удаляли, оставляя достаточно обширный дефект, что вело к формированию перфорации (дырки). После такой операции больной 2-3 недели лежал в стационаре, при этом в течение первых 3-5 дней в носу стояли марлевые тампоны. Сейчас при необходимости мы можем делать операции даже самым маленьким детям (3-5 лет). Но только в случае именно специальных показаний (врожденные аномалии, травмы носа и лица). Это значит: не надо ждать, пока ребёнок вырастет, у него сформируется неправильный прикус и лицо с открытым ртом, разовьются головные боли. Современная реконструктивная операция называется септопластика. Смысл в том, чтобы не выкинуть искривлённую часть, а, аккуратно её выделив, удалить из носа, выпрямить (или отрезать костный шип) и вставить обратно уже прямую, т. е. восстановить её в должной форме. Операция выполняется под микроскопом, под общим обезболиванием. Площадь травмы минимальна. Причем не разрезается слизистая оболочка, которую у детей обычно вообще трогать не рекомендуется, потому что она осуществляет питание всех ростковых зон перегородки, и, если её травмировать, нарушается или прекращается рост. В кожной части, т. е. в самом начале перегородки, делается маленький разрезик, куда вводятся все инструменты, маленькие, и там проводится операция. Заживление при такой малотравматичной операции проходит намного быстрее, пациенты выписываются уже через 5-7 дней. Маленькие резиновые тампончики стоят в полости носа 1 день. При больших объёмах вмешательства в нос ставят тоненькие силиконовые пластиночки. У детей они позволяют оградить перегородку от маленьких шаловливых пальчиков, которые частенько ковыряют в носу. Такая операция сегодня уже отработана.
В некоторых коммерческих клиниках теперь предлагают "выпрямлять перегородку" с помощью лазера. Всего за 10 минут! Но такой метод подходит только тем, у кого искривление в хрящевой части перегородки. А таких пациентов очень немного, ведь чаще всего бывают сочетанные искривления: часть состоит из хряща, а часть из косточки.
Скрытые проблемы
ТЯЖЁЛЫЕ деформации носовой перегородки, как правило, возникают в результате травм. Особенно в раннем детском возрасте. Травмы носа опасны тем, что иногда внешне никак не проявляются (нет кровотечения и воспаления), но при этом могут повлиять на перегородку. Например, в случае гематомы в эту зону медленнее начинают поступать питательные вещества, и рост на этом участке перегородки прекращается. Недавно мне пришлось оперировать 3-летнего малыша. Он совсем не дышал носом, не мог нормально есть, худел. В 9 месяцев ребёнок упал на бетонную плиту и ударился носом. Родители не обратили на это внимания, потому что крови и синяков не было. А через два года носовая перегородка так искривилась, что почти полностью перекрыла дыхание. Врождённые искривления тоже бывают достаточно серьёзны. Причём они чаще доставляют скрытые проблемы. Ребёнок растёт, родители привыкают к тому, что у него большие сопли или одна половина носа хуже дышит: "Да он всю жизнь так, у нас всё хорошо". А с возрастом искривление может стать как менее значимым, так и увеличиться. Поэтому совет один: если ребёнок плохо дышит носом и постоянно ходит с открытым ртом, у него часто бывает насморк и тем более, если ребёнок упал и ударился носом, обязательно покажите его ЛОР-врачу. Чем раньше вы обратитесь, тем больше вероятности успешного лечения, может быть, даже без операции.
Начиная с 5 лет можно оперировать