Интервью с заведующим кафедрой клинической фармакологии РГМУ, членом-корреспондентом РАМН профессором Юрием БЕЛОУСОВЫМ получилось спонтанно - мы встретились на конгрессе "Философия здоровья", где Юрию Борисовичу пришлось отвечать на массу вопросов. Но в конце концов вполне естественно перешли к лекарствам. Юрий Борисович сразу же оговорился и просил не называть его главным специалистом: "Министерство находится в стадии реформирования, и буду ли я вновь утвержден в министерстве главным клиническим фармакологом, пока не берусь утверждать".
- ЮРИЙ Борисович, что же все-таки сейчас происходит с лекарствами?
- У нас полностью отсутствует концепция развития здравоохранения и фармацевтической отрасли, как составляющей, в частности.
Результат: в стране циркулирует огромное количество ЛС. Даже специалистам бывает трудно ответить, к какой группе ЛС принадлежит то или иное лекарство. Но что самое неприятное - у нас разрешено к применению около 30 тысяч биологически активных добавок к пище (БАДов). Причем они подаются как лекарства. И они "все лечат"...
Кавалерийский наскок
- НАС уверяют, что реформа здравоохранения как раз и направлена на то, чтобы расставить все по своим местам.
- Совершенно очевидно: что-то нужно делать со здравоохранением, но не за три-шесть месяцев, кавалерийским наскоком, а, например, как проводили реформу здравоохранения в Германии - в течение пяти лет. У нас же реформа проводится не от больного, а от денег. Если мы не знаем, сколько у нас больных гипертонией, бронхиальной астмой, диабетом, и данные расходятся в 2-3 раза даже у главных специалистов, то как можно говорить об обеспечении этих категорий больных лекарствами? Кроме того, например, для больных диабетом 2-го типа существуют стандартные рекомендации (тощий должен получать одно лекарство, толстый - другое), и при назначении ЛС врач должен из этого исходить.
- Но на все про все выделяется по 350 рублей. Чиновники уверяют, что это прямо-таки гигантские суммы.
- Мы в кулуарах обсуждали такую проблему: на лечение больного гипертонией выделяется 350-450 рублей, а мы подсчитали, что ему нужно 1000 рублей. А если у него еще и диабет, астма? Кто-нибудь считал? Нет. Так что, пока не будет концепции здравоохранения, концепции лекарственного обеспечения, все так и будет происходить - "как всегда". Дали 100 рублей на транспорт, потом выяснилось, что вроде бы мало. Добавили еще двести. Так какая же это экономика? Я называю наших экономистов младореформаторами. Хотят все сделать быстро, но как - не знают. К тому же есть вещи, которые при всем желании быстро сделать нельзя. Например, вылечить за три дня пневмонию!
- Вы говорите, что обсуждали эти проблемы с коллегами в кулуарах. А кто же эксперты, которые принимали решения по реформе?
- Их не было. Это так специально делается, чтобы не было экспертов. Ни среди экономистов, ни среди врачей. Были только чиновники с мест.
- А как будет контролироваться качество лекарств? Уже сейчас есть масса вопросов.
(Приводим пример очередного спора в правительстве на тему реализации закона о льготных выплатах населению. Точнее, о его "лекарственном" аспекте.)
В роли критика положений закона выступил полномочный представитель Президента РФ в Северо-Западном федеральном округе (СЗФО) Илья Клебанов. По его словам, действия Правительства РФ по реализации закона, предусматривающего замену льгот денежными выплатами, не соответствуют самому "духу закона о монетизации". "Мы хотим стать страной победившего лекарственного обеспечения, не спрашивая при этом людей, что они хотят", - подчеркнул полпред. Как сообщил И. Клебанов, губернатор Санкт-Петербурга Валентина Матвиенко попросила его передать участникам совещания информацию о том, что фармацевтическая фирма "Протек" за последнюю неделю не завезла в город ни одного медикамента, ссылаясь на отсутствие финансов. Полпред также отметил, что муниципальные аптеки Северной столицы - "почти банкроты, и так происходит по всей стране".
Также И. Клебанов выступил с критикой в адрес Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор), издавшей приказ, запрещающий проводить проверку лекарств, поставляемых для льготников фирмой "Протек" и другими уполномоченными компаниями. По его сведениям, этот документ был принят Росздравнадзором в конце декабря 2004 г. При этом, по словам И. Клебанова, проверки, проводившиеся в прошлом году, выявляли случаи поставок некачественных лекарств рядом фирм, которые впоследствии стали уполномоченными по поставкам лекарств для льготников.
Вот такая полемика.
Откуда цены?
- В НОВОЙ системе контроля за качеством ЛС есть несколько новых подходов - разработана целая система, в том числе и на региональном уровне. Что касается проблем, связанных с разрешением медицинского применения ЛС, то эта функция возложена на научный центр экспертизы ЛС, этический комитет и в меньшей степени - на фармкомитет. Региональные центры не упраздняются - они реорганизуются, оснащаются новым оборудованием и информсистемами.
К тому же принято решение о переходе на международную систему стандартов GMP. В течение 5 лет наши производители должны перейти на эту систему - этого требует ЕС. Тем более что у нас есть попытки экспортировать свои лекарства. В новой редакции закона о ЛС, которая начала действовать с 1 января, это есть, и в последующих подзаконных актах это подчеркивается. Переход на GMP - дело трудное, но только так плохие предприятия уйдут с рынка.
- Масса вопросов и по ценам на лекарства. Понять невозможно, из чего же они в конце-то концов формируются. Ну не может цена на все лекарства быть 350 рублей. В свою очередь автор закона о монетизации, "социальный" министр М. Зурабов заявил, что категорически не согласен с мнением о необходимости предоставить льготникам возможность выбора - получать лекарства бесплатно или получить вместо этого деньги. Он напомнил, что в последние годы происходит заметный рост цен на лекарства и возможность выбора для льготников спровоцирует еще больший рост цен на лекарственные препараты.
"Если мы хотим раздавать деньги, то цены процентов на 60 уйдут вверх", - отметил М. Зурабов. Он считает, что льготники, получив право выбора, в большинстве своем потратят деньги на другие цели, например на продукты питания. "После этого они будут добиваться госпитализации в лечебные учреждения для получения там соответствующих лекарств", - уверен М. Зурабов. Это высказывание М. Зурабова крайне возмутило И. Клебанова. "Да не решайте вы за человека! Вы кто - президент?" - бросил И. Клебанов М. Зурабову.
Однако М. Зурабов еще раз подтвердил свою позицию. В спор вмешался вице-премьер РФ Александр Жуков. Он предложил не вносить в 2005 г. изменения в систему обеспечения льготников лекарствами, предусмотрев в то же время ее коррективы в следующем году.
"Проблему можно решить, дав людям право выбора: деньги или лекарства, но не на полную сумму", - подчеркнул он. А. Жуков считает целесообразным с 2006 г. перейти на смешанную систему обеспечения лекарствами льготных категорий граждан, когда половина выдается деньгами, а на оставшуюся предоставляется 50-процентная скидка.
- У нас существовала порочная практика, когда субстанция через массу посредников попадала на рынок. Спросить о качестве не у кого, и цена возрастала в разы. Сейчас ситуация все-таки меняется. Качество субстанции проверяют - для этого приняты различные нормативные акты. Наконец, правительство стало вести переговоры с производителями субстанции, теми, кто напрямую будет ввозить ее к нам. На Западе существуют комитеты, которые раз в год заседают и согласовывают цену между производителем и государством. У нас такой системы не было вообще. Полный хаос. Сейчас произошло вот что: если цена на ЛС не удовлетворяет сегодняшней тенденции по монетизации, то такая компания остается за бортом. Этого, конечно, мало, но тем не менее это уже шаг вперед. Если принято решение о согласовании цен между производителем и государством, то оно может быть раз в году пересмотрено. А в основном цена растет за счет дистрибьютеров. Аптечная "накидка" также существенно повышает цену. Здесь должна быть выработана система, но пока ее нет!
Системы нет
- ЧТО делать человеку, если он приобрел лекарство и сомневается в его качестве? Куда податься? На местах неразбериха, и неизвестно, как долго она будет продолжаться.
- Я бы посоветовал обращаться в Минздравсоцразвития и в фирму-производитель. Это их святое дело - проследить за контрафактной продукцией. Да это и быстрее. На местах пока идет реорганизация, системы нет.
- На фоне дороговизны лекарств, сомнения в их качестве многие ищут спасения в фитотерапии.
- Проблема фитотерапии сложная. Специалистов практически не осталось. Не может быть много компаний, работающих в этой области, - много лекарств получено искусственным путем, заготавливать правильно умеют лишь единицы. Фитонаименований может быть 10-20, не более. Так что обольщаться большим выбором препаратов в аптеках не стоит.
- Можно ли наладить систему здравоохранения таким образом, чтобы полис ФОМС был "един и обязателен" для всей России, чтобы человек, приехав в любой уголок нашей необъятной, мог рассчитывать на получение стандартного набора медицинских услуг?
- Можно. В 90% случаев любой больной укладывается в стандарт лечения, в 10% - нет, тогда принимается коллегиальное решение о другом лечении. И во всей России можно так сделать.
- Меня уверяли, что это невозможно.
- Именно так есть в развитых странах, в Европе. У нас нет страховой медицины, у нас есть ФОМС, куда нет доступа для аудиторов. Я уже не говорю о частных страховых компаниях. Что касается участия страховщиков в лекарственном обеспечении льготников - это неправильно. Обычно государство выбирает уполномоченную дистрибьютерскую компанию. Страховщики здесь лишние - проконтролировать их очень сложно, особенно частников. Дистрибьютеры имеют опыт, с ними можно работать, можно демпинговать услуги.
- Что, по вашему мнению, произойдет дальше?
- Наш рынок затормозится, и потом выработается стройная система. Революции в данной сфере не должно быть. Вообще, реформа здравоохранения и, в частности, льготного обеспечения ЛС - самое последнее дело, которого нужно было касаться. Начинать нужно с каких-то 5 болезней - диабет, астма, гипертония... Потихонечку отрабатывать, подтягивать. Есть стандартные рекомендации по конкретному больному - ему нужно это-это-это. Сколько таких больных? Столько-то. Сколько это стоит? Столько-то. И далее все по порядку. Иначе никаких денег не хватит!!! Реформа шла от денег. Выделили деньги - их нужно потратить, а как потратить?