В начале века от этой болезни страдали единицы. В голодные годы войны она по-прежнему была большой редкостью. Сегодня жизнь, видимо, все-таки налаживается, потому что количество панкреатитов - воспалительных заболеваний поджелудочной железы, вызванных употреблением большого количества жирной пищи и алкоголя, - постоянно увеличивается.
Об этой проблеме наш разговор с врачом-гастроэнтерологом ГНИЦ профилактической медицины Ириной Владимировной БОРОДИНОЙ.
- В ПРИНЦИПЕ панкреатит можно разделить на две большие группы: острый и хронический, так вот острый панкреатит сегодня вышел на третье место среди хирургических заболеваний после острого аппендицита и острого холецистита. С острым панкреатитом, как правило, люди попадают в хирургический стационар, не всегда это приводит к оперативным вмешательствам, но наблюдаться пациент в этих ситуациях должен именно там.
- Всегда ли острый панкреатит переходит в хронический или бывают ситуации, когда он проходит острую фазу и больше человек от него не страдает?
- Такое бывает, но чаще хронизация процесса все же происходит, главным образом потому, что не удается убрать основную причину острого панкреатита.
- Каковы причины острого и хронического панкреатита?
- Сначала несколько слов о механизме развития этой болезни. Панкреатит формируется в результате повышения давления в вирсунговом протоке - протоке, через который секрет, собранный со всей поджелудочной железы, поступает в 12-перстную кишку. Когда давление повышается, в этом протоке развивается так называемый аутолиз - самопереваривание тканей поджелудочной железы, что приводит к повреждению органа.
Одна из основных причин, приводящих к повышению давления в протоковой системе, - желчекаменная болезнь, особенно если она осложняется миграцией желчных камней в протоковую систему. Если мелкий камешек попадает в проток и застревает в сфинктере - отверстии, через которое открываются протоки желчного пузыря и поджелудочной железы, - давление повышается. Мало того, в этот проток может попасть еще и желчь, которая также способствует развитию хронического панкреатита. Чтобы избежать всех этих проблем, надо бороться с желчекаменной болезнью.
- Каким образом? Обязательно ли оперативное вмешательство?
- Есть состояния, при которых оперировать необязательно. Если течение болезни совершенно бессимптомно, то есть расценивается как камненосительство, человек себя хорошо чувствует, его и не надо трогать, но таких пациентов на самом деле не очень много. Чаще всего желчекаменная болезнь дает о себе знать и от приступа к приступу становится, как правило, тяжелее. Если у пациента уже были приступы и, оценивая его состояние, хирурги настаивают на оперативном вмешательстве, это правильно, потому что удаление пузыря, заполненного конкрементами (камнями), освобождает человека от осложнений в виде формирования хронического панкреатита. Чем дольше затягивать с решением вопроса желчекаменной болезни, тем хуже будет поджелудочной железе. В силу закона хронизации процесса даже после устранения причины хронический панкреатит может остаться.
Второй момент, который очень часто приводит к формированию панкреатитов, - злоупотребление алкоголем. В ткани поджелудочной железы нет фермента, как в печени, который бы расщеплял алкоголь, поэтому токсическое воздействие алкоголя на эту железу прямое. Кроме того, при приеме алкоголя нарушается консистенция секрета, происходит формирование белковых пробок, в которых может задерживаться кальций, - формируется типичный для алкоголиков панкреатит, характеризующийся появлением камней (или белковых пробок) в самой железе.
- Как долго надо пить, чтобы довести себя до подобного состояния?
- У всех индивидуально. Иногда однократный прием большого количества алкоголя на фоне жирной пищи может привести к острому панкреатиту, который заканчивается больничной койкой. Но чаще всего это, конечно, бывает у людей, длительно злоупотребляющих алкоголем.
- Каковы основные симптомы этого заболевания?
- Прежде всего это боль. Весьма интенсивная боль "под ложечкой". Иногда она может смещаться влево, быть в левом подреберье, иногда носит опоясывающий характер - такое ощущение, будто обручем сдавливают верхнюю половину туловища. Боль может продолжаться часами, она очень изматывает.
Бывает, что боль "отдает" за грудину, в левую половину грудной клетки, поэтому панкреатит иногда путают с приступом стенокардии, но если стенокардия, как правило, развивается после физической нагрузки, то приступ панкреатита - после приема пищи, так называемой пищевой погрешности - алкоголь, жирное и т. п.
Очень характерным симптомом для панкреатита является тошнота и рвота, причем рвота многократная, не приносящая облегчения. Сначала в рвотных массах может быть пища, потом - желудочное содержимое, слизь, а иногда и прожилки крови (при надсадной рвоте). Это может приводить к тому, что повреждается слизистая и появляется рвота по типу кофейной гущи.
Изредка приступ панкреатита может сопровождаться ознобом и повышением температуры до 38-39 градусов. Для тяжелой степени проявления панкреатита, когда поджелудочная железа практически перестает работать, бывает характерна диарея.
- В каком возрасте обычно сталкиваются с этими проблемами?
- У детей панкреатит практически не встречается или же он носит вторичный характер. Как правило, с панкреатитами сталкиваются после 40-45 лет, когда уже сформировалась желчекаменная болезнь или сказалось длительное неправильное питание или злоупотребление алкоголем. С острым панкреатитом в стационар чаще попадают мужчины, при хронических панкреатитах соотношение мужчин и женщин практически 1:1. У женщин чаще идет формирование панкреатита по типу холецистопанкреатита, а у мужчин - алкогольный панкреатит.
Анальгетики не нужны
- ХРОНИЧЕСКИЙ панкреатит неизлечим?
- Практически да, но при определенных условиях можно добиться длительной ремиссии. Отказ от алкоголя и соблюдение диеты при панкреатитах дают очень хорошие результаты, человек иногда надолго забывает об этих проблемах. Это, однако, не значит, что когда-нибудь какая-то ситуация не обострит положения, потому что диету на сто процентов практически никто не соблюдает - праздничный стол и т. п.
- Если один из главных симптомов боль, то какими средствами можно от нее избавится?
- Как правило, для устранения болевого синдрома используются спазмолитические препараты - но-шпа, баралгин, папаверин в комбинации с платифиллином. Человеку, страдающему панкреатитом, в ситуации, когда он знает, что придется нарушать диету, вовремя принятые спазмолитические препараты могут помочь избежать приступа.
- А анальгетики в этой ситуации не используются?
- Лучше их не употреблять. Дело в том, что есть заболевания, симптомы которых схожи с симптомами панкреатита. Тот же аппендицит. Ведь в первые часы боль при аппендиците не обязательно будет в правой подвздошной области, она может быть и подложечной и отдавать влево. Человек будет думать, что у него обострение панкреатита, а на самом деле это аппендицит. Принятые анальгетики могут смазать картину, спазмалитики - нет, от но-шпы проявления аппендицита не исчезнут.
Помимо диеты и спазмалитиков при панкреатите очень хорошо помогают ферменто-заместительные препараты - панкреатин, мезим, фестал, креон и т. д. Эти препараты особенно хороши при погрешностях с питанием, когда человек заведомо знает, что придется нарушать диету.
- Эти препараты принимают до еды или после?
- Как правило, они используются или непосредственно перед едой, или во время приема пищи, или сразу после еды.
Если у человека хронический панкреатит, протекающий с внешней секреторной недостаточностью поджелудочной железы, которая проявляется в поносах, ферменто-заместительные препараты принимают не от случая к случаю, а достаточно длительно (месяц-два). Но делать перерывы в их приеме полезно, иначе поджелудочная железа совсем перестает трудиться. Хотя об этих препаратах пациенты знают очень хорошо, они не очень знают разницу в особенностях приема, поэтому лучше проконсультироваться с врачом.
Если речь идет о панкреатите на фоне хронического холецистита или дискинезии желчевыводящих путей, но без сформированных камней в желчном пузыре, иногда назначают желчегонные препараты. Как правило, это растительные препараты, их достаточно много, но употреблять их можно только в том случае, если заведомо известно, что камней в желчном пузыре нет. Это могут быть как травяные сборы, так и отдельные таблетированные препараты, кому как удобно. Из таблетированных препаратов можно назвать фламин (вытяжка из бессмертника), хофитол (вытяжка из артишоков; он обладает еще и гептозащитным свойством, что в современном мире тоже важно), гепабене. В состав растительных желчегонных сборов могут входить мята перечная, кукурузные рыльца, бессмертник, пижма, плоды шиповника.
Голод, холод и покой
- ЕСЛИ у человека приступ острого панкреатита, что делать, какова первая помощь?
- Голод, холод и покой. Можно положить грелку, бутылку с холодной водой на эпигастральную область, некоторые достают из холодильника мясо или курицу замороженную и прикладывают. Покой в данной ситуации относительный, потому что в состоянии острого панкреатита больной, как правило, мечется, не может найти удобного положения (положение на спине, как правило, усиливает боль). Дать спазмолитическое средство (но-шпу например).
Что касается диеты, то в случаях резких проявлений обострения хронического панкреатита первые 2-3 дня назначают голод и гидрокарбонатнохлоридные воды (боржоми, нарзан) - до 6 стаканов в сутки. Это способствует торможению панкреатитного сокоотделения. В последующие дни по мере улучшения состояния диета расширяется до протертой пищи.
В фазе затухающего обострения и ремиссии рекомендуется умеренно щадящая диета с увеличением белка, за счет включения в рацион нежирных сортов мяса, творога, рыбы, сыра, и с уменьшением содержания жиров и углеводов. Рекомендуется:
- вареная пища, еда небольшими порциями (4-6 раз в день);
- желательно, чтобы пища была термически обработана, она не должна быть очень холодной или очень горячей, потому что холодная пища приводит к спазму сфинктера;
- при хорошей переносимости не исключаются сырые овощи и фрукты, но иногда они переносятся плохо, особенно те, которые имеют кислую реакцию (апельсины, лимоны).
Категорически исключаются алкоголь, жирная, острая пища, консервы, газированные напитки, кислые сорта яблок и кислые фруктовые соки. Исключаются и сокогонные продукты.
- Что к ним относится?
- Крепкие наваристые бульоны, например. Копченые, маринованные продукты, специи, лук, чеснок, уксус, хрен, горчица.
Под жирной пищей подразумеваются прежде всего жирные мясные блюда из говядины, свинины, баранины, жирной птицы (грудки куриные можно варить, но шкурку с них надо снять). Растительного масла в большом количестве тоже не должно быть, потому что растительный жир - это тоже жир, а зачастую на растительном масле готовят так, что в нем все плавает.
- А шоколад при панкреатите можно?
- В принципе его потребление лучше ограничить, потому что считается, что поджелудочная железа шоколад не любит. Но я думаю, что в умеренных количествах вреда не будет.
- Газированные напитки?
- Нет, даже минеральную воду лучше использовать без газа. Надо, наверное, особенно сказать об алкоголе. Алкоголем считается все, что относится к алкогольным напиткам, и успокаивать себя тем, что пиво и слабоалкогольные напитки приносят меньше вреда, не стоит. Как правило, эти продукты выпиваются в таких количествах, что результат получается тот же самый.
В принципе, если употреблять все, но в очень умеренных количествах, с панкреатитом можно жить, но люди так не умеют.
Пациент должен знать, что если у него есть какая-то гастропатология (язвенная болезнь или гастродуоденит), ее надо лечить, потому что к ней может присоединиться формирование реактивного панкреатита, который со временем трансформируется в хронический.
Кислая профилактика