(Окончание. Начало в N 29, 2003 г.)
Экстенсивная медицина
ПО КОЛИЧЕСТВУ врачей и больничных коек на душу населения наша страна опережает все развитые страны. В этом плане отечественное здравоохранение, можно сказать, уникально. Но насколько эффективно это работает? По выражению одного из участников совещания, "больные лежат на койках до посинения".
- Больной с приступом стенокардии, выписанный на третий день, стоит всего 400 рублей для учреждения в Москве, а выписанный на шестой день - 4 с половиной тысячи. Следовательно, при нужде, без нужды его будут содержать должное количество дней, чтобы каким-то образом решить проблему нехватки средств, - отметил главный хирург Москвы, директор НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского А. С. Ермолов.
Наши лечебно-профилактические учреждения выполняют смету - ни больше, ни меньше. Чем больше коек, тем больше денег. Ни один главный врач не пойдет на то, чтобы сократить хотя бы одну пустующую койку. Иначе снизится финансирование больницы, следовательно, снизится заработная плата главного врача и его заместителей. Например, в Челябинской области более 30% коек в стационарах лишние. Чтобы их занять, на них госпитализируют амбулаторных больных.
Причем пустуют крупные, хорошо оснащенные федеральные центры. А обычные больницы бывают переполнены.
- В Санкт-Петербурге около 80 стационаров, - говорит профессор С. Ф. Багненко. - Три основных учреждения - университет, Военно-медицинская академия и Академия Мечникова - содержат 7 тысяч коек и стоят полупустые. В среднем по городу на каждой койке лечится 30 человек в год, в этих клиниках - 10. Там лучшие профессора, лучшая аппаратура, мы создали уникальные технологии и не пускаем к ним людей. А развозим их по мелким больничкам! Вынуждены лечить там, где нет круглосуточной эндоскопии, лапароскопии, нет магнитно-ядерного резонанса. Потому что местные органы управления не включили федеральные учреждения в систему обязательного медицинского страхования. Но огромные деньги в них уже вложены! Это все равно, что накрыли стол в ресторане "Метрополь", а гостей развезли по столовкам и вечером все выбросили!
И получается, что даже те небольшие средства, что выделяются на здравоохранение, "закопаны в землю". По сравнению с 1998 г. Россия в 4-5 раз увеличила финансирование здравоохранения. По словам замминистра А. И. Ермолова, примерно 40% этих денег не дали отдачи. Может быть, все дело в способе их использования?
В нашей системе распределение таково: 65-70% денег - на стационары, 20-25% - поликлиники и 7-8% - скорая помощь. А во всем мире 60-70% средств идут на амбулаторно-поликлиническое лечение. У нас в системе ОМС каждая койка "лечит" 25 больных, у них - 50. Мы содержим тысячекоечные стационары, на Западе - клиники на 30-50 коек и тысячи операций (да каких!) в год. Плюс избыток медицинских кадров в нашей стране. "Хирургов - нема-ло, - заявил министр Ю. Л. Шевченко. - И врачей вообще колоссальное перепроизводство. А сейчас еще всякие частные заведения появились, причем сомнительного качества подготовки". (Речь идет не о врачах непрестижных сегодня специальностей, как, например, анестезиологи, реаниматологи, работники поликлиник или сельских больниц, а о врачах в целом.) Короче говоря, наша медицина работает по принципу количества, а не качества помощи" (больше коек, больше врачей), то есть по экстенсивному пути, а весь цивилизованный мир - по интенсивному. Кардинально "сменить курс" при существующей системе ОМС невозможно. По логике, чем больше и быстрее лечит больных медучреждение, тем больше денег должно зарабатывать. В наших медучреждениях чем быстрее лечат, тем дешевле больной, потому что одни и те же средства нужно развести на большее количество пациентов. Другой пример. Альтернатива стационарам - небольшие амбулаторные хирургические центры, где на одной койке лечится 2-3 человека, а не один (например, амбулаторно выполняются операции при заболеваниях щитовидной железы, варикозной болезни). И у нас делаются попытки перевести часть операций в поликлиники. Но это не выгодно никому - ни страховым компаниям, ни врачам. Из-за низкой оплаты труда хирурги не хотят оперировать в поликлиниках. Кроме того, если перевести операции из стационаров в поликлиники, придется сокращать коечные фонды. Что невыгодно уже самим стационарам. И больным приходится "отбывать свой срок" в больницах по полной программе.
Мужская профессия?
В ХИРУРГИЮ сейчас идут неохотно - ответственность большая, работа сложная, а вознаграждение невысокое. Предпочтение отдается более коммерчески выгодным профессиям - стоматолог, дерматовенеролог, гинеколог. Средний возраст работающих хирургов во многих крупных областях приблизился к пенсионному - 50-55 лет. Хуже всего в районных и сельских больницах. Если в столице практически все хирургические ставки заняты, то в некоторых областях 20-30% больниц не имеют ни одного хирурга.
Что может нынешний Минздрав
ЛЕЙТМОТИВОМ всех выступавших на совещании специалистов было примерно следующее: нашему здравоохранению нужны кардинальные изменения, начиная от подготовки врачей и заканчивая всей системой обязательного медицинского страхования. Послушав доклады хирургов, министр Ю. Л. Шевченко в своем выступлении сказал, что понимает неудовлетворенность врачей, и "сердце очень болит по каждой ситуации неудовлетворенности". Он рад тому, что многие врачи "стали понимать экономические основы деятельности", но посоветовал хирургам не увлекаться экономикой и организацией. Этими вопросами вскоре займутся другие люди, пообещал министр. И соответствующие кадры уже готовы. А хирурги должны лечить, "погружаться в клиническую и методическую работу".
Далее Ю. Л. Шевченко заметил, что мешает работать, тормозит и приносит неудовлетворение тяжелое наследие. На то, чтобы справиться с ним, нужно время. А пока мы действительно не изменим наши экономические базисные основы здравоохранения, нужно запастись выдержкой и терпением. Потому что, по словам Ю. Л. Шевченко, "министерство сегодня - другое министерство, это не министерство Советского Союза, где - раз, два, снял, назначил, сократил, все вопросы решил". То есть, получается, нынешний Минздрав не способен решать проблемы? Впрочем, нет. Кое-что нам предлагают. Например, платную медицину. "Я не стесняюсь, очень упорно говорю об этом. Хотя все время подвергаюсь за это очень жестокой критике. Но мы не отступаем. Платные услуги! И в хирургии тоже. Есть люди, которые могут заплатить. И хотят заплатить, особенно за то, что выходит за рамки штатных гарантий. Потому что завтра не наступит время, когда мы полностью сможем все оплачивать", - заявил Ю. Л. Шевченко. Пока законодательной базы под платными операциями нет. Согласно ст. 41 Конституции РФ вообще любая помощь в государственном или муниципальном медицинском учреждении должна оказываться бесплатно. Министр предлагает эту статью отредактировать. Возможно, платные услуги помогут справиться с хронической нехваткой средств в государственном здравоохранении. Но вряд ли эта мера решит проблему качества медицинской помощи. И уж тем более проблему здоровья населения. Наряду с теми, кто "может и хочет заплатить", есть много тех, кто не может. Последствия введения платной медицины очевидны: рост заболеваемости, хронизация патологий, резкое увеличение случаев выявления заболеваний в запущенной и трудноизлечимой стадии. А для миллионов людей, которые не в состоянии будут оплатить дорогостоящее лечение, эти последствия будут в прямом смысле гибельными. Конечно, в цивилизованных странах медицинское обслуживание недешево. Но там платит не сам больной, а страховая компания - застрахованы и врачи, и пациенты. У нас этот рынок услуг неразвит. А в Великобритании, например, здравоохранение относится к государственному сектору экономики.
Подводя черту, министр заверил, что необходимые для реформирования отрасли законы - об изменении организационно-правовой формы медицинских учреждений, об ОМС и другие - готовятся и вскоре будут приняты. Что ж, поживем - увидим. За последние десять лет не было слышно ни о каких значительных реформах в здравоохранении. Или они так тщательно скрываются от нас?
Соцопрос:
Как чаще всего лечатся россияне
В районных поликлиниках - 67,4%.
В медицинских центрах - 19,3%.
У частных врачей - 8,6%.
У народных целителей - 5,5%.
Занимаются самолечением - 63,4%.
Сумма ответов превышает 100%, так как участники опроса пользуются несколькими видами лечебной помощи.
Доживаем?
По оценке ВОЗ, Россия по организации здравоохранения находится на 135-м месте в мире, а по справедливости его финансирования - даже на 181-м. Зачастую высокая смертность обусловлена нехваткой лекарств, а также недостаточно качественной медицинской помощью многим слоям населения.
Языком цифр
- В сельской местности сегодня проживает 27% населения России.
- Смертность сельского населения за 10 лет увеличилась на 20% у мужчин и 15% у женщин.
- Жители села практически лишены элементарных коммунальных удобств. 45% жителей села потребляют воду не питьевого качества.
- 87,2% фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) в России не имеют центрального отопления, 93,2% - водопровода и 93,7% - канализации. Транспортом обеспечены только 0,1% ФАПов. Количество ФАПов за 10 лет уменьшилось на 7,1% (3,3 тысячи).
- За 10 лет число районных больниц уменьшилось на 36%, сельских участковых - на 28%.
- Не получают необходимого развития стационары, оказывающие медико-социальную помощь больным и престарелым.
- В каждой шестой сельской амбулатории и каждой тринадцатой участковой больнице врачей нет.
- До 48% больных в стационарах приобретают лекарственные средства за свой счет.
По данным Департамента организации медицинской помощи населению и профилактики инфекционных заболеваний Минздрава РФ.
Выпавшие из ДЛО