Врач осмотрел пациента, изучил результаты анализов: "У меня для вас две новости - плохая и хорошая. Первая: болезнь сложная и опасная. Вторая: есть одна клиника, где вас могут вылечить, да так, что вы никогда и не вспомните больше о своей болезни. Вот только... лечение очень дорогое, а у нас в больнице этого пока не делают и вряд ли вообще когда-нибудь будут".
В НАШЕЙ стране для многих сказать, что на лечение требуется несколько десятков или сотен тысяч долларов, все равно, что сказать "болезнь неизлечима". Ну где, скажите, взять такие деньги? Можно искать спонсоров, попросить помощи у богатых и влиятельных родственников. А если не нашлось ни тех, ни других? Попросить помощи у государства. Это кажется справедливым. Ведь с 1992 г. Указом Президента РФ (N 1137) правительство отдельной строкой выделяет деньги на высокие технологии федеральным клиникам, которые могут эту помощь оказывать. То есть они владеют ноу-хау и в них работает специально обученный квалифицированный персонал. А раз есть федеральная медицинская база, финансируемая непосредственно федеральным правительством, то любой гражданин РФ в случае надобности имеет право бесплатно ею воспользоваться. Для этого специальным приказом Минздрава определен порядок направления больных на консультацию и лечение в специализированные федеральные центры. Однако при более близком знакомстве с существующей системой квотирования приходишь к выводу: ни о какой доступности для всех там речи не идет.
Лечить будут, но не всех
ПОПРОСТУ говоря, квота - это число, которое обозначает, сколько больных с тем или иным заболеванием регион может направить на лечение в федеральные центры. Допустим, в Центр сердечно-сосудистой хирургии - 20 детей с врожденными пороками сердца в год. Квоты ежегодно утверждаются Минздравом. При этом учитываются два обстоятельства. Во-первых, заявки самих территорий. Их потребность рассчитывается исходя из уровня заболеваемости. Например, умерло 50 детей с врожденными пороками сердца. Управление здравоохранения области дает заключение, что областная больница не имеет такого-то оборудования, специалистов и т. д., поэтому просит на следующий год половину или хотя бы треть пролечить в федеральных учреждениях. Потому что, скажем, в Москве, в том же Центре сердечно-сосудистой хирургии, таких детей могут спасти. Влияет и численность населения: чем она больше, тем больше мест в ту или иную клинику получает регион. Но все это очень примерно. Никто ведь не знает, какое количество детей на этой территории родится с врожденными пороками сердца, муковисцидозом, заболеваниями эндокринной системы, требующими хирургического вмешательства в виде половой дифференцировки и т. д. Неизвестно, сколько людей приедет в регион на жительство. Во-вторых, при распределении квот по регионам учитываются собственные возможности федеральных клиник, сколько больных те могут принять. Понятно, что на всех нуждающихся дорогих лекарств и технологий не хватает. В результате возникает очередь на госпитализацию.
Поэтому окончательные цифры, как правило, не соответствуют истинной потребности. Они нищенские, капли в море. В общем-то, все это квотирование противоречит Конституции РФ на право любого гражданина приехать в любой федеральный центр и добиваться высокотехнологичного (дорогостоящего) лечения.
Недостатков много
Николай ВАГАНОВ, профессор, главный врач Российской детской клинической больницы, один из создателей идеологии квотирования. В руководимой им больнице дети со всей страны могут получить медицинскую помощь по 68 видам дорогостоящих услуг (из 136 утвержденных Минздравом). Больше, чем в любом другом федеральном учреждении. Поэтому ему, как никому другому, хорошо знакомы проблемы, связанные с оказанием этих сложных, а порой уникальных услуг.
- Николай Николаевич, что значит "дорогостоящая помощь"? От какой суммы вести отсчет?
- От какой планки начинается понятие "дорогостоя", до сих пор ответа нет. Сейчас в перечне высокотехнологичных видов помощи, которые финансируются из федерального бюджета, есть такая строчка: "Хронические дерматоаллергологические заболевания". В них при желании можно все, что угодно, включить: и экзему, и аллергический дерматит, другие заболевания кожи. А стоимость, скажем, лечения ребенка с экземой на несколько порядков дешевле, чем выхаживание недоношенного, оказание реанимационной помощи, лечение лейкоза. Причем с каждым годом перечень становится все больше. Два года назад он включал 117 позиций, сейчас - 136. По какому критерию то или иное учреждение занесено в список работающих по технологиям XXI века, какие у него действительно дорогие высокотехнологичные виды помощи? В этом очень сложно разобраться. Каждый главный специалист, академик, известный человек приходит в министерство и доказывает, что надо включить вот именно эту услугу. И получается, что сегодня одних только хирургических видов помощи - несколько десятков: по абдоминальной хирургии - 24, сердечно-сосудистой - 15, нейрохирургии - 23. Я не упрекаю главного нейрохирурга или главного хирурга-кардиолога. Они добились, доказали, что эта строка очень важна. И вот здесь возникают качели. С одной стороны, клиники стараются получить больше квот и под них увеличить свой бюджет. С другой стороны, государство не в состоянии стопроцентно финансировать все квоты. Поэтому сейчас в Минздраве работают над тем, чтобы упорядочить перечень, исключить какие-то виды помощи, которые когда-то в него попали.
- Но раз критериев нет, как оценить, что больного лечили действительно по дорогим технологиям? Может быть, это можно было сделать в соседней больнице и не ехать так далеко в надежде на спасение?
- Мне очень просто ответить на этот вопрос на примере онкогематологии. В нашей больнице 150 коек онкогематологического профиля, т. е. каждая шестая. Причем она самая дорогая. Если бы мы финансировались только за счет бюджета, то я большую часть должен был бы отдать на содержание одной шестой части больницы. В стране создано более 70 детских онкогематологических центров и отделений. А к нам все едут и едут больные с лейкозами. Я спрашиваю почему, если создана такая серьезная периферия? Ведь, что касается онкогематологии, вся Россия лечит по единому стандарту. А это большие деньги, т. к. медикаменты зарубежные, очень дорогие. Не всем территориям "по зубам", грубо говоря, профинансировать протокол лечения больных с острым лейкозом. Хотя есть федеральная программа, главный гематолог распределяет медикаменты по территориям, все равно средств не хватает. Поэтому они вынуждены направлять больных к нам. А мы вынуждены соглашаться с этим обстоятельством.
- Поясните, как это работает на практике. Вот, скажем, звонок с какой-то территории. Вы смотрите в компьютер, исчерпали они квоту или еще нет...
- Нет, я иду по другому пути. Я имею квоту и тем не менее абсолютно не обращаю на нее внимания. Вот пример. В прошлом году Калужская область все 40 квот почти полностью выполнила за счет детей, страдающих муковисцидозом. Перекрывается кислород? Ни в коем случае. Мы продолжаем принимать детей с другими заболеваниями с той же территории. Если ребенок нуждается и у нас есть места, мы госпитализируем его в плановом или экстренном порядке. Чаще всего в плановом, потому что больница не скоропомощная.
Система квотирования хороша для монопрофильных центров - сердечно-сосудистой хирургии, онкологических, нейрохирургических и т. д. Для многопрофильных учреждений, как Российская детская клиническая больница, она чрезвычайно сложна и до настоящего времени не совершенна. Заранее расписать места по каждому виду лечения на конкретную территорию невозможно. Допустим, приняли мы 20 детей с муковисцидозом, а Калуга просит взять еще 20. Так что же мне, отказывать им в ожидании, когда у них окажется пациент по другому профилю и они заполнят свою квоту равномерно, или принимать детей, потому что они нуждаются в лечении именно в моей клинике? В трансплантации почек квотирование вообще невозможно. Вот сейчас, если пойдете в отделение трансплантации, увидите человек 20 детишек, ожидающих почку. Найдется орган, подходящий по всем параметрам данному ребенку, - проведем операцию. Нет - значит, он будет ждать, находиться на гемодиализе у нас или на территории. К чему мы приходим? К тому, что в прошлом году квота больницы была 2366 детей, а мы госпитализировали 2800.
- А за счет чего? Неужели сами пациенты доплачивают?
- Вы понимаете, что это невозможно. Эта помощь потому и называется дорогостоящей. Диапазон стоимости трансплантации костного мозга - от нескольких тысяч до нескольких десятков тысяч долларов. Или пересадка почек, лечение острых лейкозов, апластической анемии - это жуткие деньги. Есть богатые родители, которые могут заплатить... И даже в этом случае мы не имеем права огульно требовать с них оплаты, потому что есть государственный бюджет. Конечно, мы используем и другие источники. Зарабатываем деньги на добровольном медицинском страховании, заключаем договора с благотворительными организациями. Или просим руководителей субъектов Федерации участвовать в софинансировании. Мы представляем список необходимых медикаментов и расходных материалов, и они закупают или (что чаще всего) пересылают на наш счет деньги под конкретного ребенка.
- Насколько существенна помощь Минздрава?
- Без целенаправленного выделения бюджетных средств, зафиксированных именно на высокотехнологичные виды помощи, я себе не представляю, как бы мы вообще могли оказывать их бесплатно. В дорогостоящих услугах доля заработной платы небольшая. Главная проблема - приобретение медикаментов, расходных материалов, оборудования, как правило, импортных. А там речь идет о десятках и сотнях тысяч долларов. К сожалению, отечественная промышленность почти не производит качественных материалов.
- А как Минздрав делит деньги между клиниками?
- Учитываются коечный фонд, число госпитализированных больных, всевозможные коэффициенты и выделяется строго фиксированная сумма в год. Недостаток такой жесткой схемы в том, что учреждение получает деньги под утвержденные квоты независимо от того, недовыполняет оно их или перевыполняет. Например, ряд территорий имеют квоты, но (банальная причина!) не направляют больных, потому что не могут оплатить их проезд. Я предлагал в свое время каждый федеральный центр, который попал в приказ Минздрава по высоким технологиям, авансировать. А дальше смотреть. Не выполнил он квоту, значит, обрезать финансирование, передать деньги другой клинике. Перевыполнил - возместить затраты. Но для этого каждый вид услуг (а их 136) должен иметь точную цену. Причем у разных учреждений будут разные тарифы, потому что цена складывается из всего: квалификации специалистов, стоимости основных фондов, медицинской техники, коммунальных услуг.
Идеальный вариант, если бы все пациенты имели закрепленную за ними страховую сумму, которая двигалась за ними везде, где бы они ни получали медицинскую помощь. Тогда каждая клиника просто обязана была бы защитить свои тарифы на услуги в вышестоящих органах и получать деньги независимо от квот. Мне-то в принципе без разницы, Тамбов заплатит, Минздрав, церковь или сам пациент. Как на Западе: есть услуга, есть ее цена.
- Когда вы отчитываетесь перед Минздравом за потраченные на высокие технологии деньги, там есть такая строка "эффективность лечения"?
- В существующей системе такой строки нет. Но если нас спросят об этом, мы ответим. Ведь что такое эффективность лечения при остром лейкозе? Главное - вывести ребенка на ремиссию. У нас эти показатели сравнимы с международными стандартами. 80% детей с острым лимфобластным лейкозом переводятся в 5-летнюю ремиссию. У онкогематологов 5 лет без рецидивов сродни выздоровлению. Или трансплантация костного мозга - высший пилотаж. Это грань, дальше уже некуда. Других технологий, чтобы спасти ребенка, нет. И 70% детей мы выхаживаем после пересадки костного мозга. Это блестящий результат!
- Я имела в виду показатель "цена - эффективность". Существует ли порог экономической целесообразности применения высоких технологий?
- В кругах наших ученых существует подобная идеология. Она не очень популярна, кстати сказать. Вот есть безнадежный пациент. Мы не можем помочь ему, потому что не всесильны. Скажем, месяц еще протянем, два, три. Но мы знаем, что ребенка не удастся спасти. Что делать? Продолжать лечить по полной программе или переходить на систему так называемого интенсивного выхаживания: облегчить страдания, уменьшить боль, назначить средства, которые дадут возможность пациенту спокойно ожидать участи. Это на грани фола. А с другой стороны, попробуйте сказать матери: "Вы знаете, мы уже все возможности исчерпали, давайте мы сейчас облегчим страдания". Что мать ответит? "Нет, лечите. А вдруг наступит перелом?" Вот это "вдруг" мы всегда должны ждать. Или, допустим, рождается ребенок с огромным количеством врожденных уродств. Как поступить: дать ему умереть или провести через серию реконструктивных хирургических вмешательств? Почему мы не должны сделать все возможное? Ну дали человеку жить вот в таком качестве. А нам, медикам, дали возможность лечить таких пациентов с помощью ножа, лазера, дорогих медикаментов.
Как получить доступ к высоким технологиям
КОНЕЧНО, федеральный медицинский центр - не районная больница. Просто так, "с улицы", больному из провинции попасть туда невозможно. Даже если вы поселитесь в ближайшей гостинице и будете каждый день умолять врачей взять вас к себе на лечение, вы ничего не добьетесь. Подпольно и за взятки - еще более сомнительный путь. Где гарантия, что нелегальный больной получит качественное лечение (и получит ли вообще), и кто за это с врача спросит? Существует система официальных направлений. Поэтому действуем так:
ШАГ 1. Оформляем у лечащего врача направление к главному профильному специалисту вашего региона (главному хирургу, педиатру, онкологу и т. д.) с соответствующей выпиской из истории болезни.
ШАГ 2. Получаем у главного специалиста заключение о том, что вам показано сложное, дорогое лечение (обследование) с обоснованием, почему его нельзя применить в регионе (нет оборудования, квалифицированных специалистов и т. д.).
ШАГ 3. Проходим комиссию по отбору больных на обследование и лечение в федеральные центры, которая работает при облздравотделе.
Это лишь условная схема. Иногда удается от нее отойти и сократить описанные шаги. Но в итоге у вас должны быть следующие документы:
- подробная выписка из истории болезни с заключением соответствующего главного специалиста управления здравоохранения вашей территории;
- ваши анализы не более чем месячной давности: данные клинических, рентгенологических, лабораторных и других исследований;
- письмо руководителя управления здравоохранения вашего региона о необходимости направления вас в клинику.
Все эти документы отборочная комиссия направляет в профильную федеральную клинику. В свою очередь, эксперты клиники в течение 10 дней со дня поступления документов (при очной консультации - в течение 3 дней) обязаны решить: брать вас к себе или нет. В случае положительного ответа вам назначат дату госпитализации или консультации и вызовут с территории. Если решение отрицательное, вы должны получить обоснованный отказ с рекомендациями по дальнейшему лечению по месту жительства или в другом близлежащем федеральном центре.
Если вы столкнулись с необоснованным отказом чиновников здравоохранения вашей территории или самого федерального учреждения, можно попробовать обратиться напрямую в Минздрав. Там работают приемная для иногородних больных и детский консультативно-диагностический центр. Эти подразделения министерства имеют право выдавать больным направления в федеральные центры и на консультацию, и на госпитализацию.
Главное - это информация
Любовь САМОЙЛОВА, адвокат:
- Чтобы реализовать свое право на бесплатное лечение высокими технологиями, пациенту нужна прежде всего достоверная информация. В соответствии с постановлением Правительства РФ человек с любым заболеванием вправе получить сведения о наличии квот, конкретных видах дорогостоящей медпомощи и медицинских центрах, в которых это сложное лечение проводится. Для этого надо обратиться с письменным заявлением к начальнику областного управления здравоохранения или заместителю губернатора области, курирующему здравоохранение. Они очень удивятся, будут потрясены этим обращением, будут давать отписки, но тем не менее надо добиваться своего, в том числе через адвокатов. Население у нас в стране многострадальное и терпеливое. Если людям правильно объяснить, что лекарств на всех не хватает и что, скажем, только третью часть государство может вылечить, люди даже на это согласятся. Сегодня никакой гласности по отчету о квотах нет. Полный произвол. Отправляют по квоте просто по звонку, по ходатайству.
Минздрав обязан, согласно своему собственному приказу, делать полугодовые обобщения и собирать отчеты федеральных центров. Это для того, чтобы распространять положительный опыт в регионы. Пролечили какого-то больного в федеральном центре. Тот выздоровел. Наверное, надо приезжать в эту область и говорить: ребята, вы отстали, у вас каменный век, ваш больной умирал, а в Москве спасли, и объяснять, как его надо спасать.
Качество и эффективность лечения по квотам в дорогих федеральных центрах не проверяются. Чиновники в Минздраве, вплоть до первых лиц, дали мне официальный ответ, что они не контролируют медицинские учреждения РАМН. В то время как в федеральном законе и во всех положениях о Минздраве написано, что Министерство здравоохранения РФ контролирует качество лечения пациентов независимо от ведомственной принадлежности медицинского учреждения. У академика вы лечитесь или у районного доктора - разницы для Минздрава нет. Он любого лечащего врача, независимо от его ранга и званий, должен проверять на соблюдение медицинских норм и стандартов. А если это учреждение, которое целевым назначением финансируется, так надо проверить соблюдение не только медицинских норм широкого спектра, а именно дорогого высокотехнологичного лечения. И смотреть, а не исключить ли из списка это учреждение, и внести представление в правительство о том, что денежку эту с него, пожалуй, надо снять, а все койкоместа с этим финансированием передать другой больнице.
Совершенно не здоров