Одно из недавних заседаний Правительства РФ было посвящено реформе медицинского страхования. Каким оно будет, наше обновленное здравоохранение? И каким бы мы хотели его видеть? Об этом сегодня рассуждают доктор медицинских наук, профессор, президент Международного общества "Инфекция и аллергия носа" Владимир КОЗЛОВ и первый заместитель министра Минэкономразвития Михаил ДМИТРИЕВ.
Как лечат ветеранов
Уважаемая редакция! Я ветеран войны и труда. Через год мне стукнет 80! И все вроде бы ничего, но в последние годы появились болячки, которые не дают нормально жить. А решил взяться за перо вот почему.
Вопрос, который меня и многих таких, как я, стариков, пенсионеров, ветеранов, очень возмущает: деятельность нашего здравоохранения. Как нас сейчас лечит российское здравоохранение, даже нельзя сравнивать с тем, как было при СССР.
Что сейчас творится в медицине? Горько и ужасно!
В больницах процветают коррупция и взяточничество. Чиновники от медицины, врачи, вы же принимали клятву Гиппократа, что будете лечить нас, стариков, пенсионеров, ветеранов, а не обдирать!
Примеры? Пожалуйста! В январе 2002 года из Ивангорода Ленинградской обл., где я проживаю, ехал на автобусе в Санкт-Петербург встречать внука. Неожиданно случился приступ поджелудочной железы. На "скорой" доставили в больницу, где сделали операцию.
Не буду описывать, как меня лечили, кормили, на чем я спал и т. п. Скажу только, что, когда сын приехал в больницу, врач недвусмысленно намекнул, что за проведенную (сложную) операцию неплохо было бы заплатить 6000 рублей. А то мало ли что может случиться, не исключено, что придется делать вторую операцию. Я пролежал в этой больнице две недели, и все лекарства, которыми меня лечили после операции, мои родные покупали сами в больничной аптеке. Когда меня привезли домой (по моему требованию: не было больше ни сил, ни средств лечиться в этой больнице), подсчитали, что только на лекарства потратили около девяти тысяч. Итого мое лечение стоило пятнадцать тысяч рублей. Вот так лечат у нас в России ветеранов войны.
Вы можете спросить: почему я не указываю больницу, где меня "лечили" и обдирали? Дело в том, что, после того как я известил руководство больницы, что буду жаловаться в Минздрав России, ко мне буквально на следующий день приехал врач, который меня оперировал, и привез все 15 000 руб. При этом он очень извинялся и сказал, чтобы, если возникнут какие-то проблемы со здоровьем, я обращался только к нему. От этого предложения я вежливо, но твердо отказался.
Я двумя руками за бесплатную медицину, но при этом врач должен жить богато
Почему Ельцин лечится за границей
ОДНА из наиболее острых проблем - проблема пожилых врачей. Раньше, как только профессору исполнялось 65 лет, он переходил на кафедру и работал консультантом. Сейчас же и врачи и профессора вынуждены работать по максимуму. Хирурги, например, оперируют, пока ноги носят. А кому это нужно? Нет от этого блага ни самому хирургу, ни пациенту.
Если говорить откровенно: где не так давно обследовался Борис Николаевич Ельцин? В Германии. У нас, в России, есть великолепные кардиоцентры, есть великолепные врачи, эти факты никто в мире не оспаривает, но... И вот мне, не просто врачу, не просто хирургу и профессору, а россиянину, непонятно: почему Ельцин ездит на обследования в Германию?
Работать хорошо должно быть выгодно
ЧТО касается страховой медицины, так там просто нет денег. С одной стороны, кажется, что это контора, которая управляет миллиардами, но на самом деле - это очень маленькие деньги. Боюсь ошибиться, но даже если и ошибусь, то ненамного: сегодня страховая компания платит за день пребывания пациента в больнице около 200 рублей, а за день лечения больного амбулаторно - 80 рублей. Если умножить эти деньги на всех больных, сумма получится огромная, но на одного конкретного человека идут сущие копейки. Вот если бы койко-день в больнице оплачивался из расчета 3000 рублей в день, все было бы по-другому. Во-вторых, я считаю, что у страховых компаний должен быть одинаковый подход к частным и государственным медицинским учреждениям. Только тогда у врача появится альтернатива: работать ему в государственной структуре или открыть свой частный кабинет.
В Германии врач моей специальности принимает 80 - 120 человек в день, в Японии - до 200 человек в день. Но на немецкого врача работает целый штат медсестер, помощников, регистраторов. Врачу остается только принять больного: осмотреть, поставить диагноз и назначить лечение. Нашему же врачу приходится львиную долю времени тратить на заполнение и оформление всевозможной документации.
При этом участковому врачу нет никакой разницы, сколько больных он примет. Он может принять двоих человек, а может сорок, но получит и в том и в другом случае одни и те же копейки. Необходимо создать систему, при которой чем больше врач (разумеется, речь идет о высококлассном специалисте, владеющем современными медицинскими технологиями) примет пациентов, тем лучше он будет жить.
Можно купить самое дорогое оборудование, но, если врачу невыгодно работать, он хорошо работать не сможет и не будет. В 9 пришел на работу, в 2 ушел. Но в мире нигде врачи не работают по 6 часов, как у нас.
Еще один момент: во всех цивилизованных странах врач, находящийся на учебе, имеет очень большие льготы, ему оплачивают все расходы. У нас же, даже если спонсор перевел деньги на больницу, врач не может потратить их на свое обучение. Не так давно у меня был профессор из Братиславы. Он показал мне карточку, на которой написано "Учитель". Благодаря этой карточке он может получить скидки на железной дороге, в авиакомпании, в ряде магазинов... А у нас все никак не могут понять, что люди, занимающиеся образованием, - очень инициативная, целеустремленная часть населения. При этом они не идут в бизнес, где можно много и быстро заработать. Они реализуют себя на другом, благородном поприще, и их за это нужно уважать и ценить.
Врачу не важно, кто платит
У НАС путают понятия: бесплатная и платная медицина. Платная - это когда врачу кладут деньги в карман, а бесплатная - все остальное. При этом врач, которому надо класть в карман, автоматически записывается в разряд плохих.
Я двумя руками за бесплатную медицину, но я и за то, чтобы врач жил богато. И богато не потому, что он врач, а потому, что много и хорошо работает. Мне как доктору не важно, кто платит - государство, предприятие, страховая компания или больной. Мне важно, чтобы вообще платили, а я на эти деньги смогу учиться, покупать оборудование, технологии и соответственно лучше лечить.
Еще один очень важный момент, касающийся молодых врачей. Боюсь, в скором времени процент выпускников медицинских институтов, работающих в государственных лечебных учреждениях, приблизится к нулю. Что видит молодой специалист, переступая порог поликлиники? Он видит своих старших коллег, которые, "оттрубив" всю жизнь в этой самой поликлинике, получают на старости лет 5 тысяч рублей. Вот и получается, что остаются в медицине те, у кого родители богатые, или женщины, у которых мужья хорошо зарабатывают.
Где выход?
ЕДИНСТВЕННЫЙ, на мой взгляд, выход - это частная практика. Но сегодня согласно нашему законодательству я, врач, не могу открыть частное предприятие. Любой торговец может, а врач нет.
Посмотрите, как это работает на Западе. Врачи определенной специальности объединены в ассоциацию. Каждый, кто имеет полис страхования, может выбрать себе любого частного амбулаторного врача. Врач осматривает больного и дает свои рекомендации. Правление ассоциации рассматривает эти рекомендации, составляет счет и направляет в страховую компанию. Та в свою очередь переводит деньги ассоциации, а ассоциация расплачивается с врачом. При этом контроль качества лечения идет у них как бы на двух уровнях: контролирует и ассоциация, и страховая компания. Больной же, если ему что-то не понравится, больше в эту ассоциацию не обратится, а пойдет в другую и полис свой отнесет туда. А у нас - регистрация. Где зарегистрирован, там и лечись.
Ну а суммируя все вышесказанное, можно сделать следующий вывод: необходимо брать на вооружение опыт тех стран, куда едут лечиться богатые люди и члены нашего правительства, чтобы понять, почему их здравоохранение лучше. Необходимо и у нас создать такую финансовую систему, при которой пациентам было бы приятно обращаться к нашим врачам, а врачам было бы выгодно хорошо их лечить.
Как живет врач на Западе? Профессор с именем и степенью, имеющий частную практику, зарабатывает около 500 тысяч долларов в год. Если же он захочет заняться научной работой, читать лекции студентам в университете, его доход будет значительно меньше, всего каких-то 100 тысяч долларов в год. Это большие деньги, но, конечно, не полмиллиона, однако за возможность делать то, что хочешь, можно чем-то и пожертвовать.
Денег, которые получает сегодня доктор, с утра до ночи работающий в больнице, хватает только на еду и одежду. О том, чтобы купить машину или жилье, нечего даже и думать. И вот к этому доктору приходит благодарный пациент, приносит бутылку коньяка. Сколько на моей только памяти разбитых судеб высококлассных врачей, которые ушли в пьянство.
Что понимать под медицинскими ошибками
На вопросы читателей отвечает адвокат Анатолий СИМОНОВ:
- КАК определить, достаточно ли квалифицированно действовал врач?
- Для этого часто привлекают медицинских экспертов, которые, исходя из фактов истории болезни пациента, пояснят, как бы действовал в данной ситуации врач соответствующей квалификации. Вместе с тем нет особой необходимости в экспертном мнении при исключительных обстоятельствах, когда, например, хирург по явному недосмотру оставил свой инструмент в теле больного после операции. В этом случае небрежность в действиях врача налицо.
- Следует ли считать врачебной ошибкой операцию, проведение которой не было продиктовано необходимостью?
- Не всегда, поскольку понятие "необходимость" с трудом поддается определению. Выбор метода лечения диктуется профессиональным мнением врача, и вполне допустимо, что разные врачи расходятся во мнении о необходимости того или иного хирургического вмешательства. Если выполняемая операция отвечает нормам медицинской практики и если больной дал согласие на нее после обсуждения вопроса с хирургом, то предположение, что какой-либо другой врач вместо этой операции избрал бы иной способ лечения, не ведет к заключению о том, что хирург, избравший операцию, допустил небрежность. В иной ситуации, когда, например, отсутствуют какие-либо серьезные медицинские основания для данной операции, когда врач действует, исходя из небрежно поставленного диагноза, или когда он руководствуется единственно целью денежной компенсации, ответственность ложится на плечи медика.
- Является ли сам по себе ошибочный диагноз основанием для правовой ответственности?
- Далеко не всегда. У врача нет правовых обязательств не совершать ошибок или гарантировать успех лечения. Тем не менее он может нести ответственность за неправильный диагноз, например, вследствие недостаточно внимательного ознакомления с историей болезни, незнания основных симптомов или небрежных выводов из результатов предварительных анализов. Вместе с тем, допустим, врач поставил неверный диагноз болезни, но никак не усугубил состояние больного с помощью неправильного лечения. Тем самым он не нанес ущерба здоровью пациента и не может нести правовой ответственности. Напротив, если в результате неверной диагностики пациент, поверив врачу, вообще отказался от мыслей о лечении, а его состояние тем временем ухудшилось, в этом можно винить врача.
- Нужна ли помощь адвоката в случае врачебной ошибки?
- Да. Без адвоката здесь не обойтись, поскольку неспециалисту в области права трудно решить, имеются ли у него основания для возбуждения дела. Врачебные ошибки относятся к наиболее сложным с юридической точки зрения случаям телесных повреждений. Кроме того, в отличие от других случаев телесных повреждений, которые чаще разрешаются мировым путем, споры о врачебных ошибках редко обходятся без суда. Это связано с тем, что врач или медперсонал больницы, которым предъявлены претензии, редко когда признают собственные промахи или дают показания против коллеги.
Могу ли я выиграть процесс?
ТЕРМИН "врачебная ошибка" употребляется лишь в медицинской литературе и практике. В Уголовном кодексе этот термин отсутствует. В справочнике для юристов "Судебно-медицинская экспертиза" (Москва, "Юридическая литература", 1985) можно прочитать следующее: "Врачебными ошибками считают вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества; при этих действиях врача полностью исключен умысел. Врачебные ошибки могут быть диагностические (нераспознавание или ошибочное распознавание болезни), тактические (неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор объема операции); технические (неправильное использование медицинской техники, применение несоответствующих медикаментов)".
Несчастный случай в медицинской практике предусматривает неблагоприятный исход лечения, операции или иного врачебного вмешательства, когда врач был не в состоянии предвидеть несчастье, несмотря на добросовестное отношение к своим служебным обязанностям.
К категории таких случайных исходов врачебного вмешательства могут быть отнесены смертельные исходы от наркоза в случаях, когда наркоз давался по всем правилам и требованиям медицинской науки, а смерть явилась результатом особого состояния организма, выявить которое в отдельных случаях медицинская наука не в силах. Поэтому врачебные ошибки и несчастные случаи уголовно ненаказуемы.
Проблема медицинских ошибок вообще и врачебных ошибок при лекарственной терапии в частности до настоящего времени в России практически не изучалась. Медицинские работники и руководители лечебно-профилактических учреждений стараются избегать обсуждения данной темы; она редко находит отражение на страницах медицинской печати. Между тем эта проблема актуальна для нашей страны. В России в отличие от тех же США не ведется общей статистики обращений в суд из-за врачебных ошибок и самих смертей при этих ошибках. И опять же потому, что подчас невозможно доказать, что было ошибкой, а что просто трагической случайностью.
Хочешь жить - плати
Раз в год страховщика можно будет поменять
- СИСТЕМА медицинского страхования существует уже больше 10 лет, но ни разу за этот период она не финансировалась так, как должно. Поэтому главная задача, которую мы пытались решить в рамках нового закона об обязательном медицинском страховании, - обеспечить полноценное финансирование этой системы.
Главный же принцип, по которому должна работать система медицинского страхования, - расчеты за медицинскую помощь с поликлиниками, стационарами и врачами осуществлять в соответствии с реальными объемами лечебной помощи пациентам. Только так мы сможем заинтересовать медицинские учреждения и врачей бороться за пациента. А раз они будут за него бороться, значит, обслуживание, лечение будут на более высоком уровне. Пока не будут платить врачам за их труд нормальные деньги, ничего у нас не получится. Естественно, новый закон не сводится лишь к поиску необходимых финансовых средств - он существенно корректирует все механизмы взаимоотношений в системе медицинского страхования. Каждый человек сможет выбрать страховую компанию и лечиться в любой клинике, имеющей договор с этой страховой компанией. Раз в год страховщика можно будет поменять. Финансовая схема сотрудничества страховых компаний в разных регионах подразумевает, что бесплатную медицинскую помощь владелец полиса ОМС сможет получить в любой момент, даже находясь вдали от дома.
Закон будет вводиться в стране постепенно. В 2005 году в эксперимент вступят наиболее подготовленные регионы. А к 2008 году новая система, как мы надеемся, охватит всю территорию страны, при этом во всех краях, областях, городах, селах медицинская помощь будет финансироваться без дефицита и в соответствии с ее реальной стоимостью.
Лечиться будем бесплатно... согласно перечню
- СОХРАНИТСЯ ли бесплатная медицинская помощь?
- Одна из задач нового закона - как раз снизить объемы неформальных платежей, то есть средств, которые пациенты вынуждены платить из собственного кармана за официально бесплатную медицинскую помощь. В новой системе мы рассчитываем всю бесплатную помощь в части обязательного медицинского страхования профинансировать в полном объеме, поэтому прогнозируем существенное снижение неформальных платежей за эти услуги. Приведу пример: когда в ряде областей Кыргызстана ввели полноценно финансируемую систему медицинского страхования, неформальные платежи существенно сократились. Поэтому еще раз хочу подчеркнуть: система обязательного медицинского страхования останется бесплатной для пациентов, а вот страховые организации получат возможность впервые в полном объеме рассчитываться за нее с медицинскими организациями. То есть оплата будет производиться не из кармана пациента, а из средств страховых медицинских организаций.
- Если я правильно вас понял, за каждого человека в страховую компанию, с которой он заключит договор, регулярно на протяжении всей его жизни будут вноситься определенные деньги. В случае если человек заболеет, страховщик направит необходимую на лечение сумму тому медицинскому учреждению, где это лечение будет проводиться. Сам же больной за оказанные ему медицинские услуги ничего платить не будет. Однако и сейчас, до вступления в силу нового закона, мне должны оказывать необходимую медицинскую помощь бесплатно. На деле же это далеко не так: попробуй подступись к районному участковому без, как вы это называете, неформального платежа...
- Вот наша задача в том и состоит, чтобы коренным образом переломить эту ситуацию. Когда пациента принуждают оплатить даже не полную стоимость лечения, а процентов 60 от стоимости операции или другой процедуры, ясно, что с него в виде неформального платежа пытаются получить то, что недополучили от страховой компании. Если же больной платить откажется, медицинское учреждение все равно свои недополученные средства компенсирует, но уже за счет ухудшения качества лечения. Вот характерный пример из московской практики. Для того чтобы врачу районной поликлиники реально выйти на уровень заработной платы хотя бы 6000 рублей (по московским меркам - очень небольшие деньги), ему приходится в два раза сокращать время приема пациента по сравнению с существующими нормативами. О каком уж качественном лечении тут может идти речь?
- То, что ценой за недофинансирование является прежде всего ухудшение качества лечения, понятно. А вот что делать с менталитетом врача, который привык, что ему постоянно суют в карман халата "живые" деньги?
- Убежден, что и психология врачей тоже будет меняться. Врач, вымогающий деньги, просто лишится клиентов. Благодаря реформе медицинского страхования будет создан эффективный механизм, который позволит пациентам самим выбирать как врачей, так и медицинские учреждения, где они будут лечиться.
- Хорошо, человек выбрал медицинское учреждение, обратился туда за помощью. Чего он вправе ожидать?
- В страховой компании, с которой человек заключит договор, он сможет ознакомиться с полным перечнем медицинских услуг, которые клиника обязана предоставить ему бесплатно. То есть в любой момент он может рассчитывать на получение любого вида медицинской помощи из этого перечня. Что касается неотложной помощи, то в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования такая помощь будет предоставляться вне зависимости от того, есть у человека полис или нет.
- После реформы медстраха пожилым людям жить и лечиться станет проще или закон эту категорию граждан никак не выделяет?
- Для пожилых людей в рамках системы медицинского страхования установлен повышенный норматив финансирования медицинской помощи, который на четверть выше, чем для остальных граждан. В 2005 году этот норматив составит порядка 1600 на одного пенсионера.
Госпитализация - очень дорогое удовольствие
- ОЧЕНЬ большая проблема - обеспечение лекарственными препаратами льготников. Зачастую (об этом, в частности, свидетельствует редакционная почта) пенсионеру или инвалиду получить положенное ему бесплатное лекарство (особенно если это дорогостоящий, но при этом жизненно важный препарат) практически невозможно.
- Основная часть вопросов, связанных с льготным обеспечением лекарственными препаратами, выходит за рамки гарантий по базовой системе медицинского страхования. Финансируются эти программы из бюджета субъектов Федерации, а не за счет средств медицинского страхования. Естественно, если денег в бюджете субъекта не хватает, то и льготные лекарства финансируются не в полном объеме и нерегулярно.
Мы же в рамках системы медицинского страхования надеемся решить другую немаловажную проблему. Речь идет о расширении списка лекарственных препаратов, которые будут предоставляться пациенту бесплатно в случае прохождения им лечения амбулаторно. Сейчас у нас существует довольно широкий список лекарственных средств, которые выдаются бесплатно при госпитализации, и очень незначительный - для тех, кто лечится под наблюдением участкового врача дома, что косвенно стимулирует пациентов обращаться за госпитализацией даже в тех случаях, когда они могли бы спокойно обойтись и без этого. Госпитализация - очень дорогое удовольствие. Вот мы и думаем: часть денег, которые расходуются на содержание избыточных коек в больницах, направить на расширение перечня лекарственных препаратов, выдаваемых бесплатно в амбулаториях.
Если я заболею...
- В РЕДАКЦИЮ часто приходят письма, которые невозможно читать равнодушно. Люди в прямом смысле слова взывают о помощи. Например, чтобы спасти человеку жизнь, необходимо 20-30 тысяч долларов на операцию. Слава богу, мир не без добрых людей. После публикации таких писем кому-то удается собрать требуемую сумму. Но почему гражданам, нуждающимся в помощи, помогают такие же простые люди, а не государство?
- Система обязательного медицинского страхования охватывает лишь так называемую базовую программу медицинской помощи. Так, сегодня в базовую программу входят неотложная медицинская помощь при внезапных заболеваниях, несчастных случаях, отравлениях, травмах, родовспоможение, диагностика, обследование и лечение в амбулаторных условиях при острых и обострении хронических болезней, стоматологическая помощь, лечение в стационаре и так далее (перечень достаточно обширный).
Однако большинство высокотехнологичных дорогостоящих видов медицинской помощи не входит в базовую программу ОМС и финансируется за счет бюджетных средств, но далеко не в тех объемах, которые нужны для бесплатного лечения всех пациентов.
При этом мы гарантируем, что любая операция, входящая в программу госгарантий, будет профинансирована в полном объеме. Но, увы, останутся виды высокотехнологичной помощи (так называемая медицина высоких технологий), которые оказывать всем нуждающимся бесплатно наше здравоохранение просто не в состоянии. Иногда приходится слышать: а вот в Америке за счет страховки оплачиваются операции любой сложности. Но при этом забывают, что уровень расходов на медицинскую помощь в Америке намного превосходит наш и обходится эта помощь американцам в три валовых внутренних продукта Российской Федерации. Даже если мы бросим все, что создает наша экономика, на оплату высокотехнологичной медицинской помощи, нам этого не хватит и на треть того, что имеют американцы. Поэтому еще раз повторяю: медицина высоких технологий выходит за рамки программы медицинского страхования, хотя помощь в рамках этой медицины, может, и будет оказываться бесплатно, но далеко не всем нуждающимся. Надо понимать, что прохождение дорогостоящего курса лечения или проведение какой-либо дорогостоящей операции может предполагать наличие длинной очереди. Я прекрасно понимаю, что порой речь может идти о жизни или смерти пациента, но экономические возможности здравоохранения не позволяют бесплатно пролечить всех с помощью медицины высоких технологий.
- Ни для кого не секрет, что медперсонал очень часто ведет себя с больными грубо, многие халатно относятся к своим обязанностям... Каким боком реформа медстраха коснется этой проблемы?
- Проблема недоброжелательного отношения врачей к пациентам, встречающегося в государственных лечебных учреждениях, опять же связана с недофинансированием системы медицинского страхования. Кроме того, система финансирования медучреждений сегодня организована таким образом, что из денег, которые зарабатывает поликлиника или госпиталь, до врача, обеспечивающего приток этих денег, доходит лишь малая толика. Оплата труда производится почти везде по единой тарифной сетке, и стимулов работать лучше у врача очень мало. Как ни старайся, все равно получишь оклад и, может быть, еще мизерную надбавку. Благодаря новой системе мы рассчитываем произвести кардинальные изменения принципов оплаты труда медицинских работников. Прежде всего мы планируем наделить руководителей государственных медицинских учреждений большей самостоятельностью в использовании заработанных денег, в том числе в установлении размеров зарплат своим сотрудникам.
Кроме того, полноценное введение новой системы медицинского страхования позволит сократить лишние койки в госпиталях, повысить эффективность использования помещений за счет снижения расходов на коммунальные услуги и аренду, а высвобожденные ресурсы - направить в том числе и на повышение заработной платы медицинским работникам.
Выпавшие из ДЛО