Уйти от врача на своих ногах - обычное вообще-то дело, но, когда дело касается парализованных инсультников или спинальников, иначе как чудом его не назовешь.
В России на вечную неподвижность из-за травмы спинного мозга обречены 500 тысяч "колясочников", еще около 350 тысяч инвалидов каждый год появляется среди тех, кто перенес инсульт. Собственный организм парализованного человека содержит резерв для возвращения к полноценной жизни, но использовать его на благо пациента только-только научились. Рассказывает директор клиники восстановительной интервенционной неврологии и терапии "НейроВита" при РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, доктор медицинских наук, профессор Андрей Степанович БРЮХОВЕЦКИЙ.
- Я БОЛЬШЕ двенадцати лет занимаюсь стволовыми клетками, еще с тех пор, когда о них мало кто слышал. В 33 года я защитил докторскую диссертацию и понял, что нужно сделать что-то важное. Захотелось сделать нечто, что реально помогало бы неврологическим больным. В то время я уже думал о клеточных технологиях. Будучи главным неврологом ВМФ, я получил полную поддержку руководства, и мне дали возможность организовать работу. Доказав на животных возможность регенерации поврежденного мозга, мы провели ограниченные клинические испытания на больных с тяжелыми нервными болезнями, в лечении которых все традиционные методы были неэффективны. Долгое время мы работали по личной инициативе, доказывая, что стволовые клетки могут восстанавливать поврежденный головной и спинной мозг. Применение нашей технологии тканевой инженерии мозга во вторую чеченскую войну позволило снизить среди военнослужащих смертность на 5%, а инвалидность - на 18%.
В вечной изоляции
В НОРМЕ стволовые клетки никогда не попадают в мозг - им мешает гематоэнцефалический барьер: клетки крови функционируют по сосудам, но они никогда не связываются непосредственно с нейронами. Если, не дай бог, происходит кровоизлияние и клетки крови попадают непосредственно в мозг, нейроны погибают. Если бы гематоэнцефалического барьера не было, то мозг мог бы сам себя постоянно восстанавливать и связи, наработанные им в течение жизни, пропадали бы.
Пересадить человеку мозг невозможно, во-первых, технически. Во-вторых, что бы мы получили, если бы это стало возможно? Чтобы решить кардинальную проблему пересадки мозга, ученые стали смотреть, можно ли его хотя бы реконструировать и дать возможность жить. Так родилась идея применения клеточной и тканевой инженерии. Мы действовали на уровне клеток и доказали, что их можно использовать. Чтобы вылечить человека, необходимо дать ему ресурс, который его организм сам использует. При повреждении других органов можно ввести стволовые клетки, они сами придут и все сделают. Мы предложили принципиально иную идею терапии. Существует информационная матрица, по которой выстраивается все в организме.
Если мы хотим реконструировать мозг, то к нему нужно подходить не как к суперсложной системе, а разложить на простые элементы: нейроны, олигодидроциты, астроциты, микроглию. Проблема не в устройстве мозга (сегодня мы знаем его до миллиметра), а в его системной организации, поэтому мы не пытаемся переделать структуру, а пытаемся создать новый участок мозга на месте поврежденного. Глупо подсаживать клетки в место, где свои собственные погибли, - они точно так же погибнут, поэтому сначала нужно создать условия для приживления клеток ("хоуминг").
Выяснить, сколько примерно клеток погибло, имея современные методы исследования (лучевую диагностику, компьютерный томограф), не составляет труда. По плотности мозгового вещества можно рассчитать процент поврежденного мозга, и тогда понятно, какое количество клеток нужно подсадить.
Чтобы они не попали в "мертвую зону", мы реконструируем сосудистое русло, потому что без нормального питания поврежденная зона работать не может. Восстановить его можно несколькими способами. Например, взять сосуд из височной артерии, проделать в мозге дырочку, завести его туда и пришить непосредственно к сосудам полушария головного мозга. От своей сонной артерии поврежденная зона уже не может кровоснабжаться, а мы это исправляем, организуя новый приток кровоснабжения. В некоторых случаях это давало потрясающий результат абсолютно самостоятельно. У кого-то мы применяли рентгенохирургию.
Научи свой мозг
СЛЕДУЮЩИЙ этап технологии - применение стволовых клеток в зоне повреждения. Когда мозг погибает, иммунная система умершие клетки утилизирует, и на месте повреждения возникает дырка. Наша задача - максимально сохранить оставшиеся нервные клетки. Традиционно при сотрясении мозга больного укладывают и прописывают полный покой. Но неправильно ждать, пока погибнут все пострадавшие нейроны, и вводить препараты, улучшающие сохранившиеся, - результатом будут микродырочки в мозге. Функционально они ничего не значат, просто образуются кисты, заполненные жидкостью. Наша идеология была другой - не надо ждать, пока мозг погибнет, надо улучшить его кровоснабжение и дать ресурс клеток. Количество вводимых клеток зависит от места повреждения, иногда - больше того количества, которое погибло, в ряде случаев - равное. А путей введения несколько:
рентгенохирургический - клетки подводятся в зону повреждения через сосуды головного мозга. Катетером подошли к сосуду, встали в сосуд и в зону повреждения четко ввели клетки;
стереотаксический - вскрыли твердую мозговую оболочку и в мягкую - специальным шприцем или аппаратом (стереотаксисом) - в необходимый отдел мозга длинной иглой ввели стволовые клетки;
трансфузия клеток - входим в желудочковую систему мозга и вставляем туда трубочки, которые стоят под кожей, или в желудочковую систему мозга вводим клетки во время операции;
самонаведение клеток - механизм срабатывает, если основные двигательные пути сохранены: клетки сами придут в зону повреждения и восстановят ее. Если дефект огромен (полный перерыв спинного мозга), то, пока мы не восстановим анатомическую целостность, мы ничего не сможем добиться.
Набор клеток только тогда становится тканью, когда получает иннервацию, то, есть "загружается работой", поэтому следующий этап - восстановить вегетативное обеспечение. Мы пытаемся встроить то, что сделали из нового кровеносного русла и набора клеток, в огромную систему мозга.
Самое главное - не построить новый мозг, а научить его новым функциям. Это не реабилитация в привычном смысле, когда человек восстанавливается. В нашем случае восстанавливать нечего, мы должны научить заново. Например, мы подвешиваем больного на бегущую дорожку и вырабатываем у него автоматизм ходьбы. Американцы доказали потрясающую вещь: реконструкция мозга приводит к дальнейшим переподключениям, формируется новая система связей между нейронами. 10 лет назад мы назвали это "биоинженерный метод восстановления функции мозга". Сегодня и американская, и российская наука называет это тканевой инженерией.
Во всем мире больные с полным перерывом спинного мозга считаются обреченными. Мы разработали биополимерную матрицу - специальный гель на основе коллагена птицы и человека, который фаршируется стволовыми клетками и имплантируется в мозг, в зону повреждения. У пятнадцатилетней девочки, которая в результате автомобильной аварии получила перерыв спинного мозга 4 см, через три месяца, после того как мы смоделировали ей искусственную нервную ткань, заработал пальчик на ноге.
Сегодня нам не нужны чужие, донорские клетки, мы научились выращивать собственные клетки пациента. Нейроны мы берем из выстилки носа по технологии английского ученого Джеффри Райтмана, который получил разрешение на работы на людях позже нас. А если ввести специальный фактор нейпоген, в кровь выходят стволовые клетки костного мозга.
Липовый бум
СЕЙЧАС возник бум стволовых клеток, поскольку их начали применять в косметологии для омоложения. Они действительно помогают. Это мы отметили еще 10 лет назад как побочный эффект клеточной трансплантации.
Но мода на омоложение стволовыми клетками дискредитирует клеточную технологию. Их используют сейчас все кому не лень, а серьезные исследования из-за этого страдают, хотя положительные результаты есть. Ученые Кельнского университета уже используют стволовые клетки при опухолях сердца. Они доказали, что если ввести стволовые клетки в опухоль сердца, то она сморщивается, поскольку стволовые клетки ее поедают. Академик Бокерия показал, как при тяжелом повреждении сердца - при инфаркте миокарда - стволовые клетки встраиваются в сердечную мышцу и восстанавливают ее.
Стволовые клетки могут и будут работать. Технология прошла очень тяжелый путь - вплоть до полного отрицания. А сейчас на этой теме "сидит" целая толпа, но тех, кто занят настоящим делом, можно перечесть по пальцам. Стандартизированную культуру стволовых клеток могут вырастить в Институте им. Сербского, РГМУ, Центре акушерства, гинекологии и перинатологии и РОНЦ. Все! Остальные лаборатории пока произвести хорошие стволовые клетки не могут.
Мы работаем только с собственными стволовыми клетками человека. Оказалось, что их эффективность выше, чем эмбриональных. Мы лечим травмы головного и спинного мозга, болезнь Паркинсона, последствия инсультов и рассеянный склероз. Когда понятна причина болезни и мы лечим последствия повреждения мозга, эффективность гораздо лучше. У больных, перенесших инсульт, которым не помогает ничто, мы добиваемся результатов в половине случаев: у пациентов восстанавливаются речь, двигательная функция. При травме спинного мозга видим улучшения у 70% больных: у одного заработал палец, у другого - нога, у третьего восстановилась функция тазовых органов и нормализовалась чувствительность, кто-то стал ходить.
Все работы идут в рамках научного исследования. Отраслевую программу утвердила РАМН, но государство ее не финансирует. Англичанину Джеффри Райтману на аналогичную работу выделили 300 млн. фунтов стерлингов. В среднем курс лечения стоит 10-15 тысяч долларов, если это трансфузия - значительно меньше. Для сравнения: в Великобритании ту же операцию будут проводить за 350 тысяч фунтов стерлингов (500 тысяч долларов), а в Швеции трансплантация эмбриональных стволовых клеток в мозг стоит 100 тысяч долларов. Первые шесть больных, которым провели реконструкцию спинного мозга, были прооперированы бесплатно. Они очень бедные люди и попали в программу благодаря спонсору, которая сейчас лежит здесь. У Олеси частичное повреждение спинного мозга. Она профинансировала работы на животных, моделирование гелей и оплатила лечение шестерых больных. Сегодня она приехала, чтобы лечь на реконструкцию спинного мозга. Олеся - фантастическая женщина! Она сумела с травмой спинного мозга выйти замуж, родить ребенка, научилась бороться и поддерживать всех моих парализованных больных. Без нее все это просто не состоялось бы, потому что она своим оптимизмом зажгла огромное число людей.
Зачем нам генетический паспорт