Как понять, к хорошему или плохому доктору ты попал? Правильно он лечит или нет? Как оценить уровень клиники - по числу телевизоров в коридоре или по количеству таблеток, которые прописывает врач?
Свой взгляд на проблему предлагает зав. кафедрой гематологии и гериатрии, зав. отделом стандартизации в здравоохранении ММА им. И. М. Сеченова, профессор, доктор медицинских наук Павел Андреевич ВОРОБЬЕВ.
В МЕДИЦИНЕ десятилетиями бытуют "абсолютные истины": "лечи не болезнь, а больного", "профилактика эффективнее и дешевле лечения", "выявление болезни на ранних стадиях позволяет лечить ее с большим эффектом", "злоупотребление сахаром приводит к сахарному диабету", "гиперхолестеринемию - главную причину атеросклероза - можно уменьшить диетой". Перечень можно продолжать почти до бесконечности. Поколения врачей выросли на этих правилах, никогда не задумываясь о том, насколько они соответствуют действительности. А ведь правильно лечить болезнь у больного, что и делает каждый врач, подстраивая общие рекомендации индивидуально под пациента.
Механические представления о вреде сахара не подтверждены ни одним исследованием. Сегодня процесс появления диабета представляется гораздо более сложным, чем простое истощение запасов инсулина или потенции островков Лангерганса. С гиперхолестеринемией (повышенным содержанием холестерина в крови), вызвавшей к жизни целый класс лекарств, на наших глазах произошел конфуз: эффект этих препаратов по влиянию на развитие сердечно-сосудистых заболеваний и смертность никак не связан с эффективностью снижения уровня холестерина и других жиров. Несостоятельной оказалась и идея обезжиренной диеты - слишком много в мире любителей сала, живущих никак не меньше тех, кто сало не ест.
В фармацевтическом секторе - тоже огромные проблемы. За 10 лет зарегистрировано более пятидесяти тысяч лекарственных форм, среди них - огромное количество неэффективных лекарств. Можно выделить целые их классы: препараты раувольфии, ноотропы, вытяжки из крови или органов скота, комплексные витамины и минералы, ангиопротекторы, антиоксиданты, геронтопротекторы и т. д. В то же время среди широко доступных лекарств - много опасных, изъятых с рынков других стран: анальгин и его производные (пенталгин, баралгин), способные вызвать поражение почек, анафилактический шок; барбитураты (корвалол, валокордин); многие нестероидные противовоспалительные средства (так, индометацин может привести к нефропатии, гипертонии, поражению печени и др.).
В мире налицо перепроизводство лекарственных средств. Практически в каждом классе можно насчитать десятки оригинальных по форме, но одинаковых по эффективности лекарств. Например, в России зарегистрировано более десяти ингибиторов АПФ. Сегодня есть препараты от всех болезней, однако продолжается изобретение непринципиально новых. Из ста создающихся новых молекул лекарственных средств лишь одна обладает новыми свойствами.
Большие проблемы с непатентованными формами лекарств. Например, диклофенак есть в виде натриевой и калиевой солей, бензилпенициллин - калиевой, натриевой и новокаиновой солей, алпростадил выпускается в виде порошка на основе глюкозы и в виде спиртового раствора. Одно ли это и то же или эффекты препаратов близки, но различны? Для пенициллина хотя бы всем известна его различная "болезненность" при внутримышечной инъекции, для алпростадила показаны различия в опытах in vivo (в пробирке). Но примеры можно множить, а ответов не будет.
Врачи и пациенты оказались в море биологически активных добавок. Среди них есть и высокотоксичные (некие "тайские таблетки", вызывающие тяжелую, приводящую к смерти гепатаргию), и содержащие запредельные дозы гормонов щитовидной железы, от которых люди худеют, но не здоровеют. Чаще всего БАДы - это недостаточно очищенные и не до конца проверенные на эффективность и безопасность лекарственные средства. Бизнес давит. Ты его в дверь, заставляя проводить регистрацию и исследования лекарственных средств, а он - в окно, изобретая биологические добавки.
Сам себе врач
ВО ВСЕМ мире медицинское обслуживание далеко от идеального. Сложилась ситуация, когда медицинская помощь дорожает, а государственное финансирование остается на прежнем уровне. Бизнес мечтает о бесконтрольном росте доходов, а государство сдерживает цены и объемы продаж рецептурных лекарств. Население "набирается" грамотности и все меньше доверяет врачам. Незначительные недомогания, которые раньше вообще не замечались, теперь стремятся лечить.
В 1994 году Всемирная организация здравоохранения приняла концепцию ответственного самолечения, предполагающую ответственность больного за свое здоровье. Самолечение подразумевает, что пациент может лечить симптомы, которые он в состоянии распознать, с помощью лекарств, находящихся в свободной продаже. Но самолечение - это палка о двух концах. Ведь, чтобы человек не навредил сам себе, у него должна быть адекватная информация о том, какие симптомы можно лечить самостоятельно, а какие требуют квалифицированной медицинской помощи, как правильно применить лекарство, оценить его эффективность или неэффективность и что делать дальше. Задача медицины - сделать выбор пациента обоснованным, безопасным и полезным. Здравоохранение должно противостоять зомбированию потребителей лекарств бесконтрольной пропагандой и изощренной рекламой.
Нужно помнить, что здравоохранение - это такой же бизнес, как и все остальное. Люди вынуждены сами контролировать происходящее, относясь к медицинской информации как к рекламе, то есть с большой долей скепсиса. Но и информация должна быть объективной. Как найти золотую середину? Эффективность медицинских технологий всегда оценивали по непосредственным результатам: снизилось давление, повысился гемоглобин, упала температура - то есть по устранению симптомов заболевания. Всегда считалось, что, если больному стало лучше, значит, ему оказали качественную медицинскую помощь. Только в онкологии, гематологии, фтизиатрии и еще некоторых областях медицины оценивались такие не имеющие непосредственного отношения к самочувствию больного показатели, как полное микробиологическое или цитологическое выздоровление, продолжительность жизни.
Такой "перекос" в оценках эффективности, максимально ориентированных на самочувствие, приводит к тому, что вместе с устранением симптомов болезнь нередко "загоняется вглубь", иногда - со смертельным результатом. Врач уверен в своей правоте и непогрешимости. Но анальгином или преднизолоном можно нормализовать температуру при любой инфекции, больной почувствует себя лучше, однако вместо излечения врач добьется укрепления и распространения возбудителя. Преднизолон, безусловно, на время улучшает состояние больных с острым лейкозом, но, применяемый вне сложной схемы цитостатической терапии, он приводит к смерти.
Как посчитать
Я ПРИДЕРЖИВАЮСЬ мнения, что все наши проблемы лежат в "денежной" плоскости, поэтому мы ввели термин "клинико-экономический анализ". Если объяснять популярно, это соотношение цены и качества медицинской помощи, а точнее - цена эффекта. Про медицину часто говорят: "дорого" или "дешево". Но что значит дорого или дешево? Дешевая таблетка может вообще не работать, и такой эффект дорого обойдется больному человеку. Другой пример: мы покупаем сегодня огромное количество компьютерных томографов, магнитных резонаторов и т. д. В то же время в Москве около 2000 рентгеновских аппаратов и порядка 1000 рентгенологов, то есть на одного рентгенолога приходится 2 рентгеновских аппарата. Дорого это или дешево? Сейчас говорят о необходимости менять рентгенаппаратуру. А может, лучше закрыть половину рентгенкабинетов? Нужно нам такое количество флюорографов для диагностики туберкулеза? Если посчитать, сколько нужно современных компьютерных флюорографов, которые полностью решат задачи всей Москвы по диагностике туберкулеза, получится всего 5-6 аппаратов, но при 20-24-часовой загрузке. Если их загружать на 3 часа в день, то аппаратов потребуется несколько десятков. Так что дороже - купить несколько аппаратов и правильно организовать работу или приобрести десятки, чтобы большую часть дня они стояли выключенными?
Нигде в мире в больницах нет лабораторий, где смотрят общие, биохимические анализы крови и т. д., то есть проводят неэкстренную диагностику. Вместо этого работает лаборатория, обслуживающая весь город. На Париж и его окрестности существует всего один центр, где определяют группу крови. И ехать туда из пригорода совсем необязательно - кровь можно прислать по почте. Зато этот центр отвечает за определение группы крови, подгруппы и за индивидуальный подбор группы для переливания - они делают все и сразу. В нашей стране доходит до маразма: в поликлинике, в больнице и каждый раз при очередной госпитализации вам заново определяют группу крови, хотя в течение жизни она не меняется. Сколько денег на это выбрасывается напрасно! Десятки разных центров проводят один и тот же анализ, никто никому не доверяет, и вы никогда юридически не докажете, что две недели назад группу крови вам определили правильно, а сегодня - нет, поэтому вынуждены снова и снова сдавать кровь, что совершенно бессмысленно и неоправданно дорого.
Выход из этой ситуации я вижу в практическом ежедневном применении клинико-экономического анализа, подразумевающего обязательное сравнение затрат и эффективности, и выработке стандартов медицинского обслуживания.
Продолжение разговора в следующем номере.
Какая польза от боли