В кабинете заведующего отделением трансплантации почки НИИ трансплантологии и искусственных органов Николая Тарабарко не смолкает телефон. На этот раз звонят из Астрахани. Девушке 21 год. Срочно необходима пересадка почки. "У нас ничего нет. Я не могу вас взять... нет... нет..." (в трубку). "Ну что я могу сделать? Ясно, она обречена" (это уже мне). В Московском городском центре трансплантации печени со времени апрельского штурма омоновцами 20-й больницы умерло 6 пациентов, погибает седьмой. Целая отрасль медицины - трансплантация донорских органов - практически парализована.
ПО ОФИЦИАЛЬНЫМ подсчетам, 10-20 человек на миллион населения ежегодно нуждаются в трансплантации печени. Только в одной Москве таких пациентов ежегодно появляется около 200. Число операций не превышает 3-5 в год. Примерно столько же - по пересадке сердца. Донорских почек несколько больше: в 2001 году спасительной операции дождались 118 человек. Судя по зарубежной статистике, мы в трансплантологии - самая отсталая страна. В Португалии, население которой не превышает численность нашей столицы, ежегодно выполняется более 140 пересадок печени. В Польше - около тысячи трансплантаций почки.
Из-за дефицита донорских органов в нашей стране лишь около 30% пациентов из листа ожидания доживают до трансплантации. На Западе летальные цифры укладываются примерно в 10%. Потому что, скажем, в тех же США ежегодно получают около 20 000 органов от примерно 5 000 доноров. Маловероятно, что там занимаются массовыми убийствами ради трансплантации. Теоретически у нас доноров не меньше. Только они умирают, так и не став ими.
Врачи бойкотируют
ТО, ЧТО ДТП - основной источник доноров, большое заблуждение. Жертвы автокатастроф редко ими становятся. Серьезное ДТП часто сопровождается повреждением многих внутренних органов, они уже не годятся для пересадки. Изолированная беда в области головного мозга, приводящая к его гибели, - чаще всего причина для того, чтобы человек стал донором. Это в основном разрывы аневризм внутримозговых сосудов, инсульты и изолированная черепно-мозговая травма, когда в результате внутричерепного кровотечения, отека и сдавления мозг погибает, а остальные органы целы. Таких пациентов много. Они как поступали в стационары, так и поступают, как умирали, так и продолжают умирать.
- Информация о потенциальных донорах от реаниматологов в последнее время практически не поступает, - говорит хирург-трансплантолог Центра трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Игорь Викторович Погребниченко. - Просто перестали нас вызывать. Причины просты. Славы это не прибавляет никому. В зарплате никто не выигрывает. А нагрузка на реаниматолога - ведение донора-трупа со смертью мозга, направленное на сохранение органов, защиту от ишемии (кислородного голодания), - большая. Так вот вкладывать эти усилия - ради чего? Реаниматологи не хотят, боятся, что, положив гору своего труда, они получат массу неприятностей, вызовы в прокуратуру, потому что где-то кому-то что-то показалось. А за потерянного потенциального донора никто не накажет. Гораздо проще, без всяких проблем, похоронить его, тем самым лишив надежды на спасительную операцию пятерых больных (столько человек могут получить органы от одного донора - сердце, печень, легкие, две почки).
Сегодня в России трансплантологи оказались не у дел. В соответствующих центрах и отделениях (всего их 42) и без того редкие операции по трансплантации органов сократились в несколько раз (выполняются в основном родственные, когда орган берется от живого донора), в иных - прекратились вовсе. Одни философски относятся к ситуации, которая, как маятник, колеблется туда-сюда - сегодня черная, а завтра снова белая. Другие пытаются бороться. А третьи уже подумывают о том, куда перекочевать, - на родине-то работы для них нет.
Больные умирают
ДЛЯ ЛЮДЕЙ, которые имели шансы вылечиться, сегодня осталось фактически три выхода. Первый - просить своего родственника (брата, сестру, отца, мать) дать почку или часть печени для родственной трансплантации. Второй - лечиться за границей. А третий - умереть потихоньку. Причем ведь к трансплантологам попадают вовсе не алкоголики или наркоманы. "У нас единственный пациент был трансплантирован с алкогольным циррозом, - рассказывает научный сотрудник Центра трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Ольга Ивановна Андрейцева. - Их не больше 20% среди всех циррозов. Очень много пациентов с вирусными циррозами. Сейчас их становится все больше и больше. Заражаются во время переливания крови, операции, в стоматологическом и педикюрно-маникюрном кабинете. 20 лет назад подцепил вирус, сейчас - цирроз".
Как правило, в листе ожидания - молодые люди от 18 до 40 лет. И не секрет, что такую высокотехнологичную дорогостоящую помощь могут получить в основном москвичи. Всех остальных граждан лечат только по квотам и направлениям. Например, в Московском городском центре трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского всю расходную часть этой дорогостоящей операции оплатило правительство Москвы. Для москвичей постановка в лист ожидания, обследование, ведение и сама операция не стоят ни копейки. А немосквичи могут попасть в Центр, если добьются разрешения от Департамента здравоохранения Москвы. Только тогда их могут оперировать. Тоже бесплатно. Не добившиеся разрешения вынуждены ехать назад в регионы, лечиться терапевтически до очередного ухудшения и погибать. По словам врачей, раньше часть пациентов все-таки получала это разрешение, а в последнее время дорожка прикрывается. Но ведь не только в Москве болеют. Правда, сейчас даже имеющие направление на пересадку не могут на нее рассчитывать. Надежды, что в ближайшее время для них найдутся органы, все меньше.
Минздрав молчит
БОЛЬНЫЕ ЛЮДИ, отчаявшиеся, что им помогут, решили сами бороться за свою жизнь. Однако на письма о помощи в разные инстанции, в том числе в Минздрав, Департамент здравоохранения Москвы, пока получены лишь отписки.
- Насколько я знаю, со стороны Минздрава никаких циркуляров, распоряжений и пояснений по этому вопросу не поступило, - говорит Игорь Викторович Погребниченко. - Хотя многие специалисты высказывались по проблеме донорства, наш министр здравоохранения Ю. Л. Шевченко не сказал ни слова. Делает вид, что проблемы не существует. А ведь практически целая отрасль медицины простаивает, нужно что-то делать, хотя бы высказать свое мнение. Департамент здравоохранения в ответ на коллективное письмо наших пациентов прислал бумагу, что "ведется работа по составлению Федеральной программы органного донорства в России". Что конкретно делается, непонятно. Мы пока не почувствовали этой работы. А то, что стоит донорство на сегодняшний день, а люди в листе ожидания умирают, - это факт.
Интересная деталь. Скандал в московской городской больнице N 20 (напомним: в апреле этого года сотрудники милиции ворвались в реанимацию, где врачи пытались забрать почку у пациента, по данным следствия - еще живого) совпал как раз с выходом приказа Минздрава о том, что если нашим больным не могут оказать высокотехнологичную медицинскую помощь на родине, то государство обязано оплачивать такое лечение за границей. Вероятно, кому-то выгодно, чтобы трансплантация донорских органов в России не развивалась. Кому - несложно просчитать. Затронуты коммерческие интересы тех, кто будет наживаться на отправке ограниченного круга пациентов за границу. Например, страховые компании или иные структуры. Другой любопытный момент. Когда первая, апрельская волна наката на отечественную трансплантологию прошла - все притихло. Только возобновились операции - вторая волна в прессе. Вновь нам напомнили о врачах-преступниках, ради денег готовых убивать людей, "разбирать на запчасти и распродавать". И опять все притихло. Разве это не организованная акция?
В России 20 больниц ведут работу по мультиорганному донорству, когда от умершего человека забирается сразу несколько органов. В Германии таких госпиталей - более 1000.
- Департамент здравоохранения Москвы не контролирует исполнение собственных приказов. В частности, в столице определены 15 крупнейших многопрофильных стационаров, где должна проводиться работа по донорству, - комментирует ситуацию Ольга Ивановна Андрейцева. - Это учреждения, где есть соответствующая аппаратура, квалифицированный персонал, чтобы диагностировать смерть мозга. На деле всего 2-3 учреждения по Москве спорадически работают по донорству. Если уж департамент определил эти 15 ЛПУ, ну хотя бы один раз он поинтересовался бы отчетом нейрореанимационных отделений. Скажем, сколько за год было пациентов с черепно-мозговой травмой, с разрывами аневризм, инсультами, у которых развилась атоническая кома, во что она вылилась и сколько раз была диагностирована смерть мозга, сколько раз вызвана бригада из донорского центра. Тут бы все увидели огромный диссонанс: прошло таких травм в десятки раз больше, чем была вызвана бригада трансплантологов. Вот тогда бы и задуматься: а почему приказ есть, а никто его не исполняет?
Преступники или герои?
ДЕФИЦИТ донорских органов существует во всем мире. По некоторым оценкам, в России доноры обеспечивают менее 10% необходимого количества органов, пригодных для пересадки. В условиях, когда спрос во много раз превышает предложение, возникают подозрения о криминале в этой области. Растут слухи, поддерживаемые прессой и телевидением, об "убийцах в белых халатах", "врачах-потрошителях", о незаконной торговле органами. Так ли это на самом деле? Возможен ли сегодня в России "черный" рынок донорских органов? Основанием для этого служит диагноз - смерть мозга. Лечащий врач пациента, если у него возникли такие подозрения, вызывает бригаду нейрофизиологов (не трансплантологов - закон запрещает им участвовать в констатации смерти донора), которая либо отвергает диагноз и пациент лечится дальше, либо подтверждает. Причем диагноз не ставится моментально, с ходу. По инструкции существует период наблюдения - 6 часов в обычной ситуации. Если и есть какой-то процент, что человек жив, то за это время что-то должно проявиться и стабилизироваться. При наличии интоксикаций период динамического наблюдения увеличивается до 36 часов. Только по истечении этого времени окончательно констатируется смерть мозга и оформляется официальный документ в присутствии судебно-медицинского эксперта. А затем выполняется операция забора органов. Она длится 2-4 часа, а в некоторых случаях и больше. Равно как и операция на живом человеке, ее невозможно провести где-то в подвале, не имея условий стерильности, специального инструментария, дорогостоящего оборудования. Участвуют в этом медицинский персонал операционного блока, отделения реанимации, лаборатория стационара, где происходит донорская операция. Разрешения на изъятие органов дает главный врач стационара или ответственный администратор. В операции задействованы три бригады трансплантологов (по 3-4 врача) из разных центров и большое число среднего медперсонала (всего около 17 человек). Плюс клиническое подразделение, где выполняется операция трансплантации со своим штатом уже других врачей. И одной пересадкой органа здесь не обойтись. До и после операции пациент находится под наблюдением многих врачей различных специальностей. Можно ли всю эту сложнейшую работу провернуть тайно, чтобы получить незаконные деньги с "блатного пациента"?
- У нас это сделать невозможно. Самая главная причина: все учреждения, которые производят пересадку органов, государственные, - объясняет директор НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ, академик РАМН Валерий Иванович Шумаков. - За границей, наверное, можно в лесочке где-то частную клинику обнести забором. Что там делается, никто не знает. У нас же все на виду. В процессе изъятия, транспортировки, трансплантации донорского органа задействованы несколько бригад врачей из разных больниц, плюс медсестры, санитарки. Ведь это операции высшего класса. Это значит - несколько десятков людей должны быть в сговоре, крепко повязанными во всем этом. Даже если представить себе такую мощную преступную банду, то как о ней может никто ничего не знать? У меня в институте 900 с лишним человек. Круглые сутки дежурят врачи, медсестры. Ну, 10-20 преступников пошли бы и делали свое дело в операционном блоке. Так надо весь операционный блок заранее оповестить, все приготовить... И никто б ничего не заметил? Это на уровне абсурда!
- Мне такие выражения, как "черный рынок донорских органов", у нас в стране смешно слышать, - продолжает разговор Николай Васильевич Тарабарко. - Чтобы существовал "черный" рынок, надо, чтобы "белый" был настолько массивным, чтобы "черный" можно было спрятать. А у нас нет "белого" рынка! Если бы такие операции делались ежедневно, приносили большие прибыли... У нас же их единицы, специалисты все знают друг друга - это узкий круг. И как "черное" прятать на этом фоне? В мире есть случаи торговли органами. Например, в Индии, странах арабского мира. Но там это законодательно разрешено. И когда речь идет о деньгах и выплатах, это не значит, что кого-то убивают. Человек решил кому-то якобы помочь - отдать свою почку и за это получить вознаграждение. Кстати, к нам тоже обращаются с такими предложениями. Раньше весь забор рядом с институтом был обклеен объявлениями желающих продать свои органы. Некоторые прямо сюда заходили и предлагали. Приходилось объяснять: ребята, вы ошиблись, да, можно отдать орган, но своему ближнему и бесплатно. По поводу так называемого "черного" и "белого" листа ожидания измышлений масса! Больных для трансплантации выбирает компьютер по максимальной совместимости донора и реципиента. Это залог успеха операции. Иначе орган отторгается и функционирует недолго. Как можно взять кого-то получше, как говорят, для кого-то своего? Это сколько же надо народу поубивать под какого-то дежурного богатого реципиента, чтобы ему молодой, или, как пишут, "живой" орган пересадили! Бред полный!
В Главном управлении по борьбе с организованной преступностью Службы криминальной милиции МВД России нам сообщили, что "сведениями о количестве выявленных и раскрытых преступлений, связанных с незаконным оборотом органов и тканей человека, а также о лицах, привлеченных к уголовной ответственности, главк не располагает. По данным Главного информационного центра МВД, преступления, предусмотренные ст. 120 УК РФ ("Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации"), в 2000-2002 гг. в России не регистрировались". По словам сотрудников ГУБОП, сегодня в нашей стране нет условий и нет такой организации, которая могла бы поставить на поток незаконную продажу органов, хотя единичные случаи преступлений не исключены. Например, если кого-то под видом устройства на работу отправляют за границу (а на деле для изъятия органов) - это отследить невозможно.
В Уголовном кодексе существуют специальные составы преступлений в отношении трансплантации (в частности, "Торговля несовершеннолетними" - ст. 152, п. "ж", ст. 120). Эти преступления очень тяжело доказуемы. Как объясняют юристы, сложность состоит не в квалификации преступных действий, а в сборе доказательственной базы и своевременности возбуждения уголовного дела. А уж по какой статье - это вопрос второстепенный. Поэтому прокуратуре - простор для фантазий. Можно вменить хоть половину Уголовного кодекса, начиная со ст. 109 "Причинение смерти по неосторожности". Так всегда работали. Окончательную точку в квалификации преступления дает суд. Лишние статьи судья отметет, что-нибудь да останется. При большом желании врачей обвинить можно всегда. А вот снять потом позорное клеймо - намного труднее.
Презумпция согласия
ЕЩЕ ОДНО обвинение в адрес трансплантологов: утверждают, что никто не спрашивает согласия родственников на изъятие органов. На самом деле по закону "О трансплантации органов и (или) тканей человека" разрешение у родственников врачи получать не обязаны. У нас действует презумпция согласия: "Изъятие органов... у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов... после смерти для трансплантации реципиенту" (ст. 8 закона).
- У нас сейчас обсуждают: презумпция согласия - это нарушение демократических прав, свобод человека, - говорит Валерий Иванович Шумаков. - На Западе многие подписывают завещения о дарении своих органов после смерти. Наше общество к этому не готово. Народ запугивают, создают отрицательное мнение. В СМИ показывают граждан, возмущенных тем, что у их родственников после смерти забрали органы. В больницу часто попадают люди без сознания, с улицы. Где искать родственников, у кого спрашивать согласие? А пациент идет с явным ухудшением. Чтобы найти близких, нужно время. А оно иногда бывает ограничено очень сильно. Органы мало живут. В некоторых странах, например в Нидерландах, ввели презумпцию донорства. В Англии парламент собирается рассмотреть этот вопрос. Суть ее в следующем: в любом случае, если есть показания к донорству, оно должно состояться. Согласия никто не спрашивает, даже если есть возражения. В результате в Нидерландах на 30% увеличилось общее количество операций пересадки органов. Возражать против этого, наверное, не следует. Больше свободы врачам... Ведь забор органов делается только после констатации смерти мозга или биологической смерти. А вот для вскрытия трупа врачи обязаны получать разрешение родственников по закону "О погребении и похоронном деле". Но это не противоречит закону о трансплантации. Вскрытие производится для подтверждения диагноза в совершенно других условиях и по прошествии значительного времени после смерти пациента. У нас есть подтверждение заместителя министра юстиции (наверное, он разбирается в законах?) того, что разногласия никакого нет. Почему? Потому что (надо читать до конца все) пункт 2 статьи 5 ("Волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти") закона "О погребении..." гласит: "Действия по достойному отношению к телу умершего должны осуществляться в полном соответствии с волеизъявлением умершего, если... иное не установлено законодательством Российской Федерации". Иначе говоря, если возникла необходимость не просто вскрытия, а забора донорских органов, действует закон о трансплантации, где декларирована презумпция согласия. В Думе поднимали вопрос о том, чтобы снять противоречие между этими двумя нормативными актами. Обратились за консультацией в Минюст. Ну а там ответили: вы зря суматоху разводите, все тут ясно предельно.
"Не берите органы на небо"
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ сегодня имеет огромное значение, но переживает не лучшие времена. Для спасения тысяч людей необходима пересадка органов. Работы по созданию искусственных и клонированных органов ведутся, но они далеки от завершения (искусственная почка не равнозначна живой). Рано еще говорить и о ксенотрансплантации - пересадке органов от животных человеку. Остается единственный вариант - донорские органы от трупов или живых родственников в случае печени или почек. Но и этот путь сейчас почти полностью перекрыт после недавних скандалов о похитителях органов "у еще живых людей", "разоблаченных" правоохранительными органами и СМИ. Конечно, в трансплантологии, как и везде, есть недобросовестные врачи, но нельзя обвинять всех сразу, настраивать общество против донорства. Прежде всего нужно решить вопрос с уголовным делом в отношении сотрудников 20-й городской больницы - или наказать, или снять подозрение с врачей.
- Мы не против того, чтобы правоохранительные органы, если у них есть какие-то данные, подозрения, заводили уголовные дела, разбирались, наказывали виновных. После происшествия в 20-й больнице прошло восемь месяцев. За это время можно разобраться? Дело-то не кончилось! Следствие все продолжается. Кто в такой атмосфере общественного недоверия сможет работать? А дело от этого страдает. Ну хорошо, с пересадкой почки можно подождать - люди на искусственной живут годами. А пересадка сердца? Ведь показанием к ней является то, что сердце уже на пределе, вот-вот откажет. 30-35% больных не дожидаются операции. А сколько теперь будет этих процентов! Потому что мы вообще не можем ничего пообещать больным. Вот какая обстановка сейчас создалась! - с возмущением говорит Валерий Иванович.
Главное, считают трансплантологи, - правильная атмосфера в обществе и хорошая организация службы. Нужно прекратить ажиотаж в СМИ вокруг трансплантации. Наслушавшись страшилок, граждане начинают думать примерно так: "Не дай бог попасть на "скорой" в реанимацию - "разберут" на органы. Уж лучше унести свои почки в могилу". Наоборот, нужно объяснять людям, что такое донорство, как оно происходит, для чего нужно, начиная со школы. А у нас вопросы трансплантологии и в вузах пока не преподают. Зачастую сами реаниматологи ничего не знают о донорстве. Должна быть государственная программа и поддержка трансплантологии. В Испании операций по пересадке органов делается больше всего в мире на душу населения, а когда-то она была на одном из последних мест. Там существует государственная программа донорства. Главный врач или менеджер госпиталя никого по головке не погладит, если в больнице умер человек - потенциальный донор, а его органы не были использованы. Испанское правительство, средства массовой информации развернули широкую пропаганду правильного понимания донорства: это гуманно, часть человека может жить в другом, давая ему жизнь. Даже на дверях церквей висят таблички "Не берите свои органы на небо. Там они вам не пригодятся. Оставьте их здесь, они пригодятся на земле". Кроме того, ежегодный бюджет, расходуемый на выполнение трансплантационной программы в Испании, составляет 180 миллионов евро, причем на органное донорство расходуется не менее 10%, или 18 миллионов евро. Кстати, донорство (посмертное дарение органов) официально одобрено Русской православной церковью.
Развитие трансплантологии экономически выгодно. На Западе умеют считать деньги. Так вот там выяснили: действительно, операции по пересадке органов дорогостоящи. Однако комплексная терапия пациента с терминальным циррозом в течение определенного времени обходится значительно дороже. Годичный диализ (искусственная почка) совершенно четко превышает стоимость самой трансплантации по расходной части. Вот когда все это посчитали, поняли, что дешевле один раз сделать трансплантацию, после которой пациент возвращается к нормальной жизни и работе (следовательно, участвует в увеличении национального ВВП), а не проводит всю оставшуюся жизнь на больничной койке. Нельзя добивать нашу трансплантологию. Если и дальше так пойдет, весь мир еще раз убедится: мы - страна обреченных.
Историческая справка
СОВРЕМЕННАЯ эра клинической трансплантологии началась в 1950-х гг. В 1954 г. Джозеф Мюррей в США выполнил успешную пересадку почки человеку. Однако фундамент заложен гораздо раньше, причем лидерами были русские ученые. В 1933 г. хирург Юрий Вороной впервые в мире произвел пересадку почки человеку. В 1946 г. Владимир Демихов выполнил пересадку сердечно-легочного комплекса в эксперименте. А вот Кристиан Барнард из ЮАР (которого многие считают первым в этой области) повторил Демихова в 1967 г., успешно пересадив сердце человеку в Кейптауне. В начале 50-х годов прошлого столетия В. П. Демихов впервые пересадил печень в эксперименте. И только лишь в 1963 г. первую трансплантацию печени в клинике выполнил американский хирург Томас Старзл. Первую успешную пересадку печени осуществил он же в 1967 г. в Денвере. В 1965 г. Борис Петровский выполнил первую успешную пересадку почки от родственного донора.
Первую трансплантацию печени в России выполнил профессор Александр Константинович Ерамишанцев в 1990 г. в РНЦХ. Первую пересадку сердца произвел в России А. А. Вишневский в 1968 г. в Ленинграде. За ней последовала вторая. К сожалению, обе операции закончились гибелью пациентов. Валерий Шумаков, которого называют "человеком тысячелетия" и "отцом отечественной трансплантологии", впервые в нашей стране выполнил успешную пересадку сердца в 1987 г.
Трансплантология в вопросах и ответах