Купить здоровье, конечно, нельзя. Но чаще всего именно наличие или отсутствие денег определяет, как вас будут лечить. Новейшими препаратами или теми, что остались в больничной аптеке; с использованием последней техники или ориентируясь лишь по цвету лица пациента; наконец, в отдельной палате со всеми удобствами или в комнате на десятерых с туалетом в конце коридора. Неудивительно, что "болезнь" в нашем сознании прочно ассоциируется с "затратами". Можно ли сделать так, чтобы и состоятельного, и нищего пациента лечили одинаково? Оказывается, можно. С помощью стандарта. И первые шаги в этом направлении уже предприняты.
Рассказывает зав. кафедрой гематологии и гериатрии, зав. отделом стандартизации в здравоохранении ММА им. И. М. Сеченова, профессор, доктор медицинских наук Павел Андреевич ВОРОБЬЕВ:
- МНОГИЕ врачи не понимают, как это они будут работать по стандартам, когда вся медицина построена на индивидуальном подходе. Приведу несколько примеров. Гений нарисовал "Джоконду". Можно сегодня нарисовать то же самое? Можно. Любой ученик художественного училища способен скопировать шедевр. А это и есть стандарт. Новую картину такого же уровня он написать не сможет, не хватит таланта. Но воспроизвести точно такую же сумеет. Работа музыканта - это не что иное, как воспроизведение стандартных операций и процедур. Все замечательные музыканты вынуждены несколько часов в день проводить за инструментом, потому что должны "загнать" мастерство в пальцы. Все лицеисты, с которыми учился Пушкин, были поэтами. Все до единого писали стихи, потому что их этому научили. Один из них был гением, но научить сочинять стихи оказалось возможным любого.
Музыка медицины
Я НАЧАЛ заниматься проблемой стандартизации в медицине в середине 80-х годов под воздействием известного математика, академика Израиля Гельфанда, стоявшего у истоков всей современной биологической школы страны. У него была команда ребят, которые занимались математическим прогнозированием в медицине, пытались с помощью логики описать процесс врачебного мышления. И смогли. Так, они рассчитали, что можно с очень высокой степенью достоверности дать к третьим суткам заболевания прогноз, умрет или нет больная с инфарктом миокарда в возрасте до 70 лет. Разработали для этого специальную программу. Когда первую женщину со смертельным прогнозом выписывали из блока интенсивной терапии, врачи хихикали. А после третьего совпавшего математического прогноза смерти не выписывали никого, не дождавшись прогноза математиков. Можно сколько угодно говорить о врачебной интуиции, но на самом деле каждый доктор перебирает варианты, которые он уже встречал в своей практике, синтезирует их и находит какую-то истину. Все это можно описать математически с определенной степенью достоверности.
Врачу надо дать стандартные инструменты, которыми он будет пользоваться. Это не ограничение его деятельности, это, наоборот, помощь ему, когда он знает, какие процедуры и препараты он должен назначить в каждом конкретном случае. А вот если эта схема не срабатывает, время включить "анализатор" и понять причину. Со стандартами врач будет думать, имея инструмент в руках. Более думающих людей, чем шахматисты, трудно себе представить. Но Каспаров проигрывает машине, которая не думает, а просто перебирает стандартные операции. На самом деле то же самое делает и шахматист. Разница между Каспаровым и машиной в том, какое количество ходов они могут просчитать. Но ходы-то все стандартные! Обычные люди, нечасто играющие в шахматы, думают над каждым ходом, потому что не знают всех вариантов, а шахматисты их попросту выучивают. Почему врач не должен владеть тем же самым инструментом? Сейчас он перебирает варианты действий на интуитивном уровне, а мы можем дать ему четкий инструмент: как перебрать эти последовательности действий.
Если говорить о болезнях, необходимо разработать примерно пять-семь тысяч стандартов. Плюс три-четыре тысячи стандартов процедур. Это работа на всю жизнь, причем работа бесконечная, потому что под давлением прогресса стандарты постоянно пересматриваются. Написать их все нельзя, это просто некая деятельность, к которой сегодня стремится весь мир. Раньше писали книжки, сегодня - стандарты. Раньше отдельные ученые высказывали мнение, сегодня мы просим у них согласованное мнение с учетом доказательств.
Выработка стандартов идет на добровольной основе. Государство эту работу не финансирует, хотя в задачи Минздрава она включена. Но денег на ее выполнение нет, по-
этому средства мы изыскиваем сами. На быстрое решение проблемы не рассчитываем, да и очень не хотелось бы скорых решений, потому что стандарты - это довольно серьезная ломка мировоззрения врача и пациента. Кроме того, комплексное решение проблемы стандартизации должно затронуть и область образования. В вузах до сих пор ничего не менялось. Самыми "продвинутыми" в этом плане оказались медицинские сестры, которые сделали стандарты своей ассоциации (правда, почти полностью переведенные с американских), готовят целый ряд стандартов по технологиям медицинской помощи и активно внедряют их в образовательный процесс.
Мы поможем загранице?
ЧЕМ бесконтрольнее медицина, тем больше всяких лазеек. Ухищряются все: и в России, и в Германии, и в США. Нам кажется, что за границей все здорово. На самом деле идеала нет нигде. Каждая страна в одиночку бьется над созданием собственной системы. А некоторые уже берут пример с нас. После того как руководство немецкого здравоохранения побывало в России и выслушало наши рассуждения о стандартизации, Германия приступила к созданию стандартов. Великобритания тоже идет сейчас по тому пути, который разработали в нашей стране. Было бы неправильно и слишком самонадеянно заявлять, что мы впереди планеты всей. К концу 80-х гг. мы отстали от других стран, казалось бы, навсегда. Но нам удалось начать с чистого листа, поэтому за последние 10 лет мы очень быстро проскочили те трудности в вопросе стандартизации медицины, с которыми сталкивался мир на протяжении ХХ века. Как только появилось медицинское страхование, а на бумаге оно у нас сегодня довольно хорошее, мы активно стали разрабатывать подходы, которые в мире формировались на протяжении десятилетий. Нам повезло: мы знали ошибки, на избавление от которых у иностранцев ушли годы.
В США используется система клинико-статистических (или диагностически родственных) групп, когда все больные объединяются по какому-то признаку (например, болезни сердца) и делятся между собой по степени тяжести. На каждую группу приходится некий денежный эквивалент (сколько денег полагается заплатить за "сердечника" в тяжелом состоянии). Американцы посчитали все расходы на всех больных на протяжении какого-то времени и думали, что этим спасутся. Но ведь медицина меняется очень быстро, а время не позволяет каждый раз вести такие гигантские, на миллионы больных, расчеты. Сразу же возникла проблема. Врач сам выбирает, что ему записать в истории болезни: тяжелый больной или не очень. Никакого критерия оценки нет, все зависит от мнения доктора. За тяжелого пациента платят больше. Как вы думаете, что напишет врач в истории болезни? Сейчас в отдельных направлениях есть попытки стандартизации, четкого описания в баллах. Раньше человеку говорили: "У вас повышенное давление", - теперь эта группа разбивается на степени повышения, которые выражены в конкретных цифрах и в зависимости от которых можно принять то или иное решение. Это нужно, чтобы врач ушел от субъективных оценок к объективным критериям.
В США стандарты разрабатываются профессиональными общественными организациями. Все бы замечательно, но общественная организация заинтересована в зарабатывании денег своими членами. Следовательно, они будут разрабатывать стандарты, экономически более выгодные для них самих. Пример: в США радикулит лечат с помощью операции на позвоночнике. У нас, если о таком хотя бы заикнуться, покрутят пальцем у виска - есть строгие показания для такой операции, там - оперируют всех подряд. Почему? Потому что операция стоит больших денег. Когда минздрав США попытался вмешаться и привел с помощью медицины доказательства, что эффективность оперативного лечения не выше консервативного, а разница в стоимости несоизмерима, Ассоциация нейрохирургов США подала протест, и в Конгрессе прошли специальные слушания, по результату которых этому отделу минздрава запретили сравнивать эффективность методов лечения. Деньги, которые в Штатах тратятся на здравоохранение, больше годового бюджета любой другой страны. При этом здравоохранение плохое и денег не хватает. Отдавать стандарты полностью на откуп общественным организациям - ошибка.
Другой пример неправильного подхода к стандартизации в Штатах - собственные стандарты у каждой страховой компании. Та, которая имеет много денег и обслуживает много клиентов, имеет одни, а компании победнее - другие. По данным минздрава США, в одной больнице одновременно используется до 20 стандартов применительно к одной и той же болезни! Какая у пациента страховка, такое лечение он и получит. Где уж тут говорить о двойных стандартах...
В Великобритании в какой-то момент бюджет здравоохранения отдали врачу семейной практики. Каждый гражданин прикреплен к местному семейному врачу, которому на него выделена сумма. Врач сам распоряжается этими деньгами и принимает решения: госпитализировать или нет, вызвать "скорую" или подъехать самому. Естественно, он не заинтересован в госпитализации больных, потому что непотраченные деньги остаются у него. Получается, что семейный врач тоже бесконтролен, он принимает решения в последней инстанции.
Во Франции - полная свобода в выборе доктора. Первичной помощью занимаются частные врачи. Сегодня я могу сходить к одному, завтра с той же болезнью - к другому. Нет амбулаторной карты, никакая документация вообще не ведется. Вы оплачиваете прием, а потом государство возвращает вам 80% этих денег, но при этом никак вас не контролирует. Контроль возложен только на деньги, которые платит пациент. Такая же ситуация со "скорой помощью". Вы можете вызвать ту или другую, но не знаете, хорошая приедет или нет: никаких критериев оценки у пациента нет, поэтому одна приедет и спасет, а другая - отправит на тот свет. И никакой ответственности за это не понесет, потому что нет никакого норматива, никакого стандарта, нет четкого понимания того, что должны делать врачи.
В Канаде каждая из десяти провинций и трех территорий - вроде независимого государства, и минздрав ничего сделать не может. Он только наблюдает сверху, не имея возможности контролировать деятельность региональных органов. В результате каждый регион разрабатывает собственные стандарты по лечению болезней. Сколько регионов - столько и стандартов.
В Германии врач не знает, сколько ему заплатят за лечение амбулаторных пациентов. Все услуги у них имеют балльную стоимость: анализ крови стоит, например, 5 баллов, а ЭКГ - 10, при этом цена балла меняется в зависимости от "урожайности" пациентов. В конце месяца со всех врачей в больничную кассу собираются баллы и выясняется, сколько стоил один балл. Допустим, на тысячу евро налогов в январе собрали тысячу анализов, а в августе - сто. Значит, в январе цена анализа составила один евро, а в августе - десять. На меньшем количестве пациентов и анализов врачи зарабатывают большие деньги. Получается, что врачу выгодно не принять человека или не назначить какой-то анализ. Ведь чем меньше исследований, тем дороже балл и выше заработок доктора.
За рубежом существуют замечательные стандарты, касающиеся персонала. И каждый специалист медицинского учреждения ежегодно сдает экзамен по знанию стандартов своего заведения. Когда нам показывают в "Скорой помощи", как каждый почему-то хватает тот аппарат, который нужно, и никто не мешается друг у друга под ногами, - это не режиссура, а стандарт. Они знают, кто за что отвечает.
У американцев отработана экстренная помощь. Причем на "скорой помощи" приезжают не врачи, фельдшеры или медицинские сестры, а парамедики, у которых даже нет медицинского образования. Они ставят капельницы, накладывают шины, проводят реанимацию и даже лекарства дают, не особенно разбираясь, что в банке. Просто есть пузырек с раствором от кровотечения, пузырек от боли в сердце и баночка от удушья. Разумеется, это имеет обратную сторону. Когда русский, уехавший в Америку, вызывает "скорую" по поводу высокой температуры, он думает, что приедет добренький врач, который даст аспирин или парацетамол. Ничего подобного! Приходит парамедик, который укладывает его на каталку, привязывает ремнями и везет в больницу. Сам он диагноз не ставит и ничего делать не будет. Он четко знает, что, если у человека температура, боли в сердце и т. д., надо отвезти в больницу, где его уже по полной программе раскрутят, чтобы вытянуть деньги из страховки. Не поехать в больницу нельзя, потому что тогда с вас снимут деньги за неправильный вызов, а эти 200 долларов страховка уже не оплатит. Хорошей страховки почти ни у кого нет, основная масса людей живет с плохой страховкой, а 40% и вовсе ее не имеют, поэтому, если они попадут в больницу, то их там по полной программе "раскрутят" на их собственные деньги. А чаще - окажут лишь экстренную помощь, потому что у тех, у кого нет страховки, нет и денег. Поэтому там так востребована служба "911", которая консультирует по телефону, чтобы человек мог поднять себя на ноги и прийти в больницу самостоятельно.
Проанализировав зарубежный опыт, мы примерно представляем себе, куда стремиться и что делать. Была и такая идея - насажать на "скорую помощь" парамедиков вместо медсестер и фельдшеров. Но этим мы прикончим наше здравоохранение, потому что сегодня приезжающий медицинский персонал реально оказывает помощь. Да, "скорую" в России вызывают слишком часто, но с этим можно бороться. А вот если мы заменим медицинский персонал на парамедиков, то рухнет система здравоохранения в целом.
Или, например, иностранцы приезжают и говорят, что у нас слишком много коек на одного человека. Наверно, по их меркам это так. Но не надо забывать, что в России расстояния, не сопоставимые с их. Чтобы приехать из района в областной центр, надо потратить несколько часов, поэтому возникают вопросы госпитализации по, условно говоря, социальным показаниям. Одиноких пожилых людей, особенно из деревень, надо на зиму класть в стационар. Другое дело, что такие стационары надо делать, потому что участковые больницы в том виде, в каком они есть сегодня, не могут выполнять эти функции. Но если мы закроем все участковые больницы за то, что там практически не оказывается медицинская помощь и врачи-то не всегда работают, тогда у нас старики будут умирать в одиночестве и без медицинской помощи! Нельзя делать радикальных шагов или по-быстрому реформировать систему, строить ее по образцу, например, Голландии. Не забывайте, что Голландию за два часа можно проехать справа налево и слева направо. Бездумно копировать западные образцы нельзя. У нас другая страна, дорожная сеть, другой менталитет. Это нужно учитывать при создании российской системы стандартизации.
Медицина по шаблону (часть 1)