От сердечно-сосудистых заболеваний умирают более половины наших сограждан. Между тем, если бы людей научить грамотно бороться с ними, показатели смертности могли бы значительно измениться. Но, зная отношение граждан к своему здоровью и уровень оказания медицинской помощи, рассчитывать на это не приходится. Наш разговор сегодня с Сергеем Юрьевичем МАРЦЕВИЧЕМ, доктором медицинских наук, профессором, заведующим отделом профилактической фармакологии ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ.
- В 1937 ГОДУ американский кардиолог Поль Дудл Уайт писал, что лечение гипертонии - сложная и безнадежная задача. Еще 30 лет назад от острого инфаркта миокарда умирали 30% больных. Главным методом лечения был покой. Смертность от этой болезни упала до 13-15% при создании бета-блокаторов и снизилась до 5-6,5% при появлении тромболизиса и ангиопластики. Так что на сегодняшний день не только созданы, но и применяются во всем мире лекарственные препараты и методы лечения, которые позволяют не просто убрать симптомы, но и повлиять на качество и продолжительность жизни, снизив вероятность смерти и тяжелых осложнений (инфаркта, инсульта, сердечной недостаточности, сахарного диабета и т. д.). Это принципиально иной уровень лечения, который стал возможным в наше время, но для того, чтобы эти средства можно было использовать, надо, чтобы об их существовании знали врачи, а пациенты знали о наличии у них болезни - артериальной гипертонии, а также о том, что она может привести к таким страшным последствиям, как инфаркт миокарда и инсульт.
Для чего лечимся?
СРЕДИ американцев 70% знают, что у них есть артериальная гипертония, 59% от нее лечатся, 34% лечатся адекватно (в 1976-1980 годах цифры были соответственно 51-31-10%). В итоге смертность от сердечно-сосудистых заболеваний уже значительно снизилась, а врачи надеются на еще более удачное развитие событий, поскольку, по их подсчетам, к 2010 году адекватно будут лечиться до 50% американцев. Что происходит в России?
- Что значит "лечатся адекватно"?
- Лечиться можно по-разному, конечный результат тоже будет разный. Какие лекарства назначит врач? Насколько точно больной будет выполнять указания врача? Ведь без присмотра врача больные перестают следить за собой и в 2 раза ухудшают показатели, полученные при лечении в стационаре.
- Каких основных ошибок следует избегать при лечении артериальной гипертонии?
- Прежде всего если человек решил измерять давление, то делать это надо регулярно, а не тогда, когда ему стало плохо.
Во-вторых, не следует ставить самому себе диагноз: повышение давления и болезнь "артериальная гипертония" - разные вещи. Для правильной постановки диагноза необходимо сходить к терапевту, кардиологу, окулисту (по глазному дну опытный окулист может определить, есть ли у вас болезнь сосудов).
В-третьих, если врач назначил лечение, надо точно ему следовать, не изменяя дозы и режима приема препаратов, не отменяя их, почувствовав облегчение. Надо понять, что если у вас артериальная гипертония, то лекарства надо принимать не тогда, когда болит, а ДЛЯ того, чтобы не заболело.
Продлить жизнь
БЫЛИ времена, когда вновь появившиеся лекарства снижали смертность на 50% (например, когда были созданы антибиотики). Но в кардиологии и сейчас есть случаи, когда смертность удается снизить на 42% (такой эффект был получен от применения статинов - препаратов, снижающих уровень холестерина и за счет этого тормозящих развитие атеросклероза). Вообще препаратов, положительно влияющих на продолжительность жизни сердечно-сосудистых больных, не так уж и много - тромболитики, аспирин, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, статины. Их действие подтверждено крупнейшими исследованиями.
- Как добиться хотя бы похожих результатов снижения смертности в реальной жизни?
- Надо лечить теми же лекарствами, в тех же дозах, что использовались в крупных исследованиях. Но практическому врачу это очень трудно сделать. Хотя групп лекарств, оказывающих реальное влияние на улучшение качества жизни и уровень смертности, немного, но внутри этих групп может быть 15-20 препаратов.
- Лекарства одного класса взаимозаменяемы?
- Это очень непростой вопрос. В настоящее время внутри одного класса зарегистрировано нередко по десятку или более препаратов. Не следует думать, однако, что все они положительно влияют на исход болезни. К сожалению, очень часто свойства одного препарата, действие которого четко доказано, произвольно переносят на свойства других препаратов этого же класса, которые могли вообще серьезно не изучаться. На Западе появился даже термин - "мe too drugs", что можно перевести как "и мы такие же". В результате подмены препарата результат лечения может оказаться совсем не таким, на какой можно было рассчитывать.
Можно привести пример. Доказано, что бета-блокаторы уменьшают вероятность смерти после инфаркта миокарда, уменьшают вероятность повторного инфаркта миокарда, в общем, продлевают жизнь таким больным. Собственно говоря, именно за открытие этого действия создателям бета-блокаторов была присуждена Нобелевская премия. Однако далеко не все из существующих сейчас бета-блокаторов изучались в этом качестве, а из тех, что изучались, не все давали одинаково хороший результат. Стандартом бета-блокатора является метопролол. Именно с его использованием было проведено большинство исследований. Однако в России, если посмотреть объем продаж, в 53% назначают атенолол, а метопролол - всего в 11,7%. В Германии объем продаж метопролола составляет 35%, выходит, там врачи лучше знакомы с данными доказательной медицины.
- Есть ли разница, чем лечиться - оригинальным препаратом или дженериком?
- Оригинальные препараты проходят все фазы испытаний, на это затрачивается огромное количество денег, поэтому они стоят значительно дороже дженериков. Дженерики - копии оригинальных препаратов, которые регистрируются на основании предоставления ограниченных данных (как правило, испытаний только первой фазы, которые проводятся на здоровых людях). В идеале дженерики должны соответствовать оригинальным препаратам, а их меньшая стоимость должна позволить пациентам получать адекватное лечение за меньшие деньги. Существуют дженерики, почти полностью повторяющие свойства оригинального препарата, но много и противоположных примеров. А существующая система контроля качества дженериков не позволяет рассчитывать на то, что на рынке будут присутствовать только хорошие копии. Скудность данных о дженериках, их эффективности и безопасности, а иногда и сознательное замалчивание таких данных опять же приводят к назначению неполноценного лечения.
- Часто при заболеваниях сердца и сосудов назначают препараты из группы антагонистов кальция. Лет 10 назад писали, что они небезопасны. Оправдан ли в этом случае их длительный прием?
- Действительно, 10 лет назад была дискуссия в ведущих медицинских изданиях, но начавший ее кардиолог Фёберг писал тогда не обо всех больных, а лишь о страдающих коронарной болезнью сердца и только об антагонистах кальция короткого действия первого поколения. Только о них. Но до сих пор больные вспоминают о том, что было написано в газетах 10 лет назад. Между тем на сегодняшний день совершенно очевидно, что если говорить о современных антагонистах кальция, то они ничем не отличаются по влиянию на смертность от других препаратов. Проблема в том, что в реальной клинической практике мы видим, что до сих пор назначаются антагонисты кальция короткого действия первого поколения (в первую очередь коротко действующие таблетки нифедипина) - не самые хорошие и безопасные препараты, треть продаж приходится на них. Такова реальность: 2/3 больных получают устаревшие лекарственные формы.
К сожалению, система регистрации, продвижение лекарств и уровень знания врачей не позволяют рассчитывать на то, что все больные смогут получать адекватное лечение. Остается только надеется на это.
Cенсация: лечиться в России опасно