Примерное время чтения: 18 минут
3851

Бесплодие: в чем искать надежду

Русские женщины делятся на три категории. У первой взрослая жизнь проходит по графику "замужество - дети - внуки". Вторая время от времени решает свои проблемы с помощью аборта. А третья завидует первой, не понимает вторую и отчаянно мечтает когда-нибудь с полным правом погрузиться в рай подгузников и песочниц. Бесплодных пар в России - около 5 миллионов. Это значит, что для каждой шестой семьи заговорщицкое подмигивание знакомых "Когда ж у вас дети будут?" превращается в сущую пытку.

ВРЕМЕНА, когда в бездетной паре "крайней" оказывалась женщина, прошли. Современная медицина доказала, что "вина" бесплодия падает на несостоявшуюся мать только в половине случаев. В остальных корень проблемы - в состоянии здоровья мужчины. Примерно в каждой пятой бесплодной паре в лечении нуждаются оба. О том, что для них могут сделать сегодня врачи, рассказывает руководитель группы вспомогательных репродуктивных технологий Клиники акушерства и гинекологии ММА им. И. М. Сеченова, кандидат медицинских наук, врач высшей категории Ирина Геннадьевна ТОРГАНОВА:

- Диагноз "бесплодный брак" врач ставит, если пара живет регулярной половой жизнью без предохранения в течение года, но беременность не наступила. Год - это стандартный медицинский параметр. Однако, если женщине больше 38-40 лет, имеет смысл обратиться к врачу и раньше.

- Почему обследование надо начинать с мужчины?

- Обследоваться нужно одновременно. Когда причина бесплодия неизвестна, врач ставит диагноз "бесплодный брак", даже если обратилась только женщина, потому что "вина сторон" составляет примерно пятьдесят на пятьдесят. Если вовремя не обследовать мужа, можно заставить женщину пройти через многие достаточно неприятные процедуры, которые можно было бы и не назначать, если бы своевременно выявили проблему у мужа. Приведу конкретный пример, связанный с методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Если у мужа плохая спермограмма (а с этим приходит треть наших пациентов), то, даже если жена здорова, паре все равно потребуется ЭКО, точнее, ее ответвление - интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ). При этом обследовать женщину на проходимость маточных труб совершенно не нужно.

Когда на первичный прием женщина приходит не одна, а вместе с мужем, объяснить, почему обследование лучше проходить вдвоем, конечно, проще. Хотя бывает, муж говорит врачу, что у него уже есть дети, значит, он "ни при чем". Но дети от другой женщины - это еще не показатель его здоровья, потому что проблема может появиться даже за месяц, не говоря уже о больших сроках. Обследовать мужчину можно очень быстро, ведь ему нужно сдать только спермограмму. И конечно же, обязательные сегодня анализы - на ВИЧ, гепатиты и сифилис.

- Что приводит к бесплодию?

- Причин женского бесплодия всего две: эндокринные нарушения и проблемы с транспортной функцией - непроходимые маточные трубы (вследствие воспалительного процесса), их потеря (из-за внематочной беременности) или неудачное хирургическое лечение. У мужчин бесплодие наступает при нарушении сперматогенеза (процесса образования спермы).

- Есть ли какие-то симптомы или пара может и не догадываться о своих болезнях?

- Гормональные (эндокринные) нарушения у женщины более явные: нарушается менструальный цикл. А вот воспалительные процессы могут протекать бессимптомно.

- Существует ли обратная связь: если нарушен менструальный цикл, значит, можно заподозрить бесплодие?

- Нет, не всегда. В таких случаях бывает и наоборот: женщина с нарушенным менструальным циклом не может просчитать "опасные" дни и легко беременеет. Наводить девушку с нарушенным менструальным циклом на мысль о бесплодии ни в коем случае нельзя. Зачем заранее настраивать ее на плохой вариант и портить радостное начало жизни, замужество? Мы ведь не знаем ничего наверняка. Врач, выносящий приговор, - это страшно. К своим словам надо относиться очень внимательно, потому что нередко они решают чью-то судьбу. Я работала с пациентками, которые даже на ЭКО шли со словами: "Нет, ничего не получится. Мне врач сказал, что я не смогу иметь детей". Почему он такое сказал? Зачем? Ведь они замечательно забеременели, выносили и родили и до сих пор приезжают со своими детьми. Человека надо лечить, а не ломать ему жизнь и не лишать надежды.

Время ждать и время пытаться

- НАСКОЛЬКО эффективны существующие методы лечения бесплодия?

- Мне кажется, что метод экстракорпорального оплодотворения на сегодняшний день самый эффективный, но существуют и другие. При эндокринном бесплодии стимулируют овуляцию, при непроходимости маточных труб применяют лапароскопию. Если женщина молода, у нее есть время и на хирургическую коррекцию, и на гормональную. Если женщине 38 лет и больше, надо как можно быстрее обращаться к методу ЭКО, так как биологическая жизнь яичников предопределена и мы можем не успеть. Если женщина не хочет терять время на гормональную коррекцию или хирургическое лечение, а желает сразу прибегнуть к ЭКО, это возможно. Но в этой ситуации важно не вводить ее в заблуждение. Врач должен грамотно объяснить, какие методы лечения бесплодия существуют. А выбор должна делать пациентка, это ее право: хочет она, например, в 24 года с непроходимостью труб идти на лапароскопию и пытаться потом забеременеть естественным путем или предпочитает сразу сделать ЭКО.

- После какого срока консервативного лечения оно считается безуспешным?

- Если назначали гормональную коррекцию, по окончании каждого цикла становится ясно, помог он или нет. Циклы можно повторять. При неуспешности в пяти-шести циклах стоит подумать об ЭКО. А после лапароскопии дается год-два на то, чтобы женщина забеременела.

У мужчин принципы лечения те же: это противовоспалительная терапия и стимулирующие препараты. Но мужское бесплодие плохо поддается лечению, поэтому существует ответвление программы ЭКО, которое называется интерцитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ). ИКСИ используется, когда количество сперматозоидов в сперме меньше нормы или у них плохая подвижность. В стандартной методике ЭКО к яйцеклетке добавляется сперма, и оплодотворение происходит естественно. А при плохих показателях спермы (и даже в тех случаях, когда сперматозоид один в поле зрения) прибегают к ИКСИ: под микроскопом с помощью специальных микроманипуляторов яйцеклетка надсекается и туда "сажают" сперматозоид. Это по-настоящему искусственное оплодотворение.

- Какое нужно обследование?

- Чтобы оценить детородную функцию супружеской пары, для начала необходимы график ректальной температуры за несколько менструальных циклов женщины, спермограмма ее мужа, гистеросальпингограмма и результаты тестов на совместимость. Дополнительно по индивидуальным показаниям врач может назначить определение содержания некоторых гормонов в сыворотке крови и моче, УЗИ органов малого таза и рентгенографию черепа.

- Если у женщины выявляют, к примеру, эндокринное бесплодие, стоит ли проверять все остальные возможные причины? Что делать, если их несколько?

- Даже когда причина бесплодия, казалось бы, лежит на поверхности, для реализации самого репродуктивного процесса надо проверить дополнительные вещи. В первую очередь - спермограмму мужа. Если у женщины эндокринное бесплодие, а у мужчины плохая сперма, это показание к ИКСИ. Если удается нормализовать менструальный цикл у женщины и она может забеременеть без ЭКО, надо проверить, проходимы ли маточные трубы, в которых происходит беременность. Ведь она могла перенести воспалительный процесс, после чего трубы оказались непроходимыми, поэтому, прежде чем стимулировать овуляцию, надо убедиться, что труба "работает" и лечение будет иметь смысл. ЭКО решает любую причину бесплодия.

Основной инстинкт

- НАСКОЛЬКО ЭКО безопасно для женского здоровья?

- В медицине на любое средство, на любой метод можно посмотреть с двух сторон. Безобидный аспирин, который решает многие проблемы, способен вызвать желудочное кровотечение. Точно так же и с ЭКО, к которому прибегают не от хорошей жизни. Для женщины неспособность иметь детей - это трагедия, потому что основной инстинкт вовсе не тот, о котором снят фильм, основной инстинкт - это материнство. Можно сказать, что ЭКО - безопасный метод. Гормональные препараты, которые во время программы ЭКО вводят для стимуляции суперовуляции, не вызывают осложнений. В редких случаях развивается синдром гиперстимуляции яичников (5 - 10%), кровотечение (меньше 1%), внематочная беременность (3,5%). Хотя оплодотворенную яйцеклетку переносят в полость матки под контролем ультразвука, мы не можем сказать, в силу каких обстоятельств матка данной конкретной женщины вдруг забрасывает ее в маточную трубу.

- Женщина решилась на ЭКО. Что ей нужно сделать?

- В первую очередь собрать обязательные анализы, без которых мы не начнем ЭКО. Мы объясняем пациентке, что цикл подразумевает введение гормональных препаратов, под контролем ультразвука врач будет смотреть, как отвечают ее яичники. Когда становится ясно, что этап пройден, женщину приглашают в операционную, где специальной иголочкой прокалывают стенку влагалища и забирают все созревшие яйцеклетки. Их оплодотворяют спермой мужа, инкубируют двое суток в термостате и затем вводят в полость матки. Единственный болезненный этап - это забор яйцеклеток, он делается под наркозом. Большинство женщин во время прохождения цикла ЭКО может продолжать работать. В редких случаях, когда развивается синдром гиперстимуляции яичников, ей стоит посидеть дома на больничном.

- В списке обязательных обследований перед проведением ЭКО значится справка от терапевта. Но они не всегда знают о новых возможностях в лечении заболеваний и могут не дать справку женщине с сахарным диабетом или бронхиальной астмой, хотя под наблюдением специалистов они в состоянии успешно выносить и родить здорового ребенка.

- Мы с вами должны стоять на позициях человечески-врачебных. Крайности бывают, но о них лучше не говорить. Наша первая задача - помочь женщине, а не навредить. Если женщина состоит на диспансерном учете, нормальный терапевт всегда попросит принести от врача-специалиста заключение, можно ли ей проводить процедуру ЭКО, вынашивать беременность и какую терапию он для этого рекомендует. В очень сложных ситуациях врачи работают бок о бок и помогают женщине. Мы, например, тесно работали и с гематологами, и с эндокринологами. Когда врачи заинтересованы не запретить, а найти оптимальный путь помочь, он практически всегда найдется. Конечно, есть и абсолютные противопоказания - это большинство злокачественных опухолей, в том числе в анамнезе.

- Чем отличается короткий протокол стимуляции от длинного?

- Короткий протокол начинается со стимуляции, а длинный - с подготовки к ней. Выбор протокола - дело индивидуальное, которое врач решает вместе с женщиной, ориентируясь на цену, длительность, эффективность, состояние ее яичников. При применении современных препаратов эффективность короткого и длинного протоколов примерно одинаковая.

О вечном - о деньгах

- КАК часто можно делать попытки?

- До достижения результата. Если цикл оказался неудачным, все гормоны вывелись и последствий никаких нет, нужны только условия для следующей попытки. В принципе она возможна уже в следующем месяце. Но большое количество попыток подряд - это очень тяжело для женщины в моральном плане. Врачи, ведущие цикл ЭКО, берут на себя очень большую психологическую нагрузку: когда женщина заплатила огромные деньги за попытку, а она оказалась неудачной, для нее это тяжелый удар. И моральное восстановление порой занимает больше времени, чем физическое. При наличии условий, как правило, делают 2-3 попытки в год до достижения результата. Эффективность ЭКО в хорошо работающем отделении составляет сейчас 25-40%.

- Может ли женщина вычислить "хорошо работающее отделение"?

- На этот вопрос, к сожалению, ответить невозможно. В Интернете идет бурное обсуждение клиник, но вы сами понимаете: если женщина забеременела, она напишет, что клиника замечательная, если не забеременела, расскажет, что к ней невнимательно относились и вообще все было плохо. Показатель эффективности очень трудно проверить. Но если в клинике заявляют, что работают с эффективностью 60-100%, это неправда. На сегодняшний день это невозможно. А каких-то критериев для пациенток нет.

- Почему так сильно различается стоимость ЭКО даже в одном городе?

- По моим сведениям, стоимость самой процедуры ЭКО везде примерно одинаковая и составляет 25-30 тысяч рублей, это без учета лекарств. Кто-то включает в заявляемую цену часть лекарств, кто-то все лекарства, из-за этого цифры меняются. Различается и стоимость препаратов. Если клиника работает с современными лекарствами, надо прибавить к этим 25-30 тысячам примерно ту же сумму. Если вам говорят, что все вместе обойдется меньше чем в две тысячи долларов, это значит, что в стоимость заложили либо маленькое количество препаратов, либо препараты первого поколения.

- Нет ли в планах государства сделать ЭКО бесплатным?

- Государство организовало квоты бесплатных мест для проведения ЭКО, которые распределило между клиниками. Определенное количество бесплатных процедур в год будет проводиться за счет государства.

- Папа Римский разрешил бесплодным католикам делать ЭКО. Что говорит на этот счет Русская православная церковь?

- С католиками не все так просто, у них незамужней женщине запрещено прибегать к ЭКО. Хотя сейчас возникает много этических и юридических проблем с проведением ЭКО, изначально это медицинская проблема. Не надо забывать, что это не блажь женщины, это ее трагедия, когда она не может удовлетворить свой основной инстинкт - материнство. Женщины страдают от этого, заболевают, обзаводятся комплексами, теряют семьи.

К нам приходили пациентки, получившие благословение от православных священников. У них было только одно условие: все оплодотворенные яйцеклетки должны быть подсажены в полость матки, чтобы не пришлось замораживать эмбрионы, поскольку это уже зародившаяся жизнь. Проработав столько лет, я начинаю с этим соглашаться.


Прорыв в лечении

Бельгийские медики сообщили о настоящем прорыве в лечении бесплодия. Женщина, ставшая бесплодной после лечения от рака, смогла забеременеть и родить здорового ребенка. Семь лет назад Куарда Туриа (сейчас ей 32 года) прошла курс химиотерапии. Так как подобное лечение, как правило, приводит к бесплодию, врачи заранее удалили часть тканей ее яичников, чтобы затем вживить обратно.

В 2003 г. анализы показали, что Куарда совершенно здорова. Женщина захотела стать матерью, но опасения врачей, увы, оправдались - химиотерапия привела к бесплодию. Куарде вживили ее же ткани яичников (все это время они хранились в больнице Сант-Люк при температуре -200°С), и через несколько месяцев она забеременела.

Неделю назад на свет появилась Тамара, дочь Куарды. Девочка весит 3,72 кг и чувствует себя замечательно. Кстати, если бы операция по вживлению ткани яичников не принесла ожидаемого результата, женщина все же могла бы стать матерью, но с помощью искусственного оплодотворения, так как ученые не сомневались, что в замороженном состоянии яйцеклетки сохранят жизнеспособность. Однако Куадра безумно счастлива, что ей удалось забеременеть естественным путем. Медики уверены, что им удастся повторить свое достижение - в больнице Сант-Люк хранятся ткани яичников еще 146 женщин, лечащихся или уже вылечившихся от рака. В скором времени нескольким пациенткам будут сделаны операции.

Кто бы мог подумать - еще прошлой осенью ученые лишь ставили опыты по пересадке яичников обезьянам, а уже сейчас женщина, перенесшая химиотерапию и пересадку тканей, стала матерью. Врачи говорят, что хранение тканей яичников в замороженном виде также поможет оттянуть наступление менопаузы и поможет немолодым женщинам рожать детей. Это, в свою очередь, поможет многим дамам лучше планировать свою жизнь, посвящая ее первую половину карьере, а вторую - семье. При этом врачи понимают, что могут столкнуться с рядом морально-этических проблем.

Трагедия в сухом остатке

  • По некоторым данным, 600 тысяч русских женщин не могут забеременеть без ЭКО.

  • У 50% бесплодных женщин выявляются два и более факторов бесплодия.

  • Риск женского бесплодия после однократно перенесенного воспалительного заболевания органов малого таза составляет 15%; после двух случаев заболевания - 35%; после трех и более случаев - 55%.

  • Бесплодие из-за проблем с овуляцией возникает у 39% женщин, при повреждении маточных труб - у 30%.

  • У 3% супружеских пар с нормальными показателями репродуктивной функции бесплодие может быть обусловлено иммунологической несовместимостью, когда в организме женщины вырабатываются антитела, которые инактивируют сперму партнера.

  • В 15% случаев причину бесплодного брака совершенно здоровых и хорошо совместимых супружеских пар установить так и не удается. Это случаи так называемого необъяснимого, или идиопатического, бесплодия.

  • Среди женщин, которые лечатся от вторичного бесплодия (то есть прежде у них беременность наступала), более 10% - после аборта.

  • По классификации Всемирной организации здравоохранения различают 16 причин мужского бесплодия и 22 причины женского.

  • По данным бельгийских ученых, сейчас 35% молодых мужчин имеют показатели плодовитости на нижней границе нормы, а 9% по существующим нормам вообще бесплодны.

  • Варикоцеле, наиболее частая причина мужского бесплодия, встречается, по разным данным, у 9 - 32% мужчин, то есть им страдает каждый шестой. А аутоиммунной формой бесплодия, к счастью, страдает всего 1-2% мужчин.

  • По статистике Республиканского центра репродукции человека, из общего количества мужчин, обратившихся по поводу бесплодия, у 41% сперматозоидов нет вообще, у 33% сперматозоиды не способны к оплодотворению яйцеклетки, поскольку имеют плохую подвижность и неправильное строение, у 26% сперматозоидов просто катастрофически недостаточно для естественного оплодотворения.

    Что такое...

    ...вторичное бесплодие. Если у женщины была хотя бы одна беременность, то независимо от ее исхода (роды, аборт, выкидыш, внематочная беременность) последующее бесплодие считается вторичным.

    ...гистеросальпингограмма (ГСГ) - это рентгенологическое исследование полости матки и фаллопиевых труб.

    ...лапароскопия - это эндоскопический метод диагностики и оперативного лечения, когда радикальные вмешательства выполняют через точечные проколы тканей. Операции протекают практически бескровно, отсутствуют послеоперационные боли. Женщина находится в стационаре 1-3 суток и уходит из него с крохотными аккуратными швами.

    ...первичное бесплодие. Диагноз ставится в случае, если у женщины никогда не было беременности.

    ...ректальная температура позволяет судить о том, наступает ли у женщины овуляция. Обычно ректальная температура держится на отметке 36,4 - 36,6°. В день овуляции она поднимается до 37 - 37,2° и держится на этом уровне еще 12 - 14 дней, снижаясь за 1 - 2 дня до начала менструации. У некоторых женщин даже в момент овуляции температура не поднимается выше 37°, поэтому показателем того, что она произошла, считается подъем температуры за сутки не менее чем на 0,4 градуса. Мерить ректальную (в анальном отверстии) температуру надо в одно и то же время (с 6 до 8 утра), не вставая с постели. Чтобы сделать выводы о показаниях градусника, врачу необходимы записи о ректальной температуре минимум за три-четыре месяца.

    ...синдром гиперстимуляции яичников. В норме в женском организме созревает один фолликул. Стимулируя яичники, врачи и пациентка сознательно идут на то, что их созреет несколько, то есть ведут управляемую гиперстимуляцию. В случаях, когда она выходит из-под контроля, у женщины развивается синдром гиперстимуляции яичников и появляются неприятные ощущения: вздутие живота, боль, одышка, тахикардия.

    ...сперматогенез - образование и продукция мужских половых клеток - сперматозоидов.

    ...фертильность - способность к оплодотворению и зачатию (плодовитость).


    ИЗ ПРИКАЗА МИНЗДРАВА N 67 ОТ 26 ФЕВРАЛЯ 2003 ГОДА, ГДЕ ЧЕТКО ПРОПИСАНО ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПЕРЕД ПРОВЕДЕНИЕМ ЭКО

    Обоим супругам:

    - анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действительны 3 месяца);

    - документы о проведенном ранее обследовании и лечении.

    Мужу:

    - спермограмма.

    Жене:

    - определение группы крови и резус-фактора;

    - клинический анализ крови, включая время свертываемости (действителен 1 месяц);

    - исследование на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища (действительно 1 месяц);

    - заключение терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности (действительно 1 год).

    По показаниям врач может назначить дополнительные исследования.

    Жене:

    - исследование состояния матки и маточных труб (гистеросальпингография, гистероскопия, лапароскопия);

    - биопсия эндометрия. Очень важно обязательно предохраняться от беременности в течение менструального цикла, когда планируется проведение этих исследований;

    - посевы на хламидии, микоплазму, уреаплазму (действительны 1 год);

    - цитологическое исследование мазков шейки матки (действительно 3 года);

    - анализы крови на ФСГ, ЛГ, Е2 (на 2-5-й день цикла);

    - анализы крови на Прг (на 20-23-й день цикла);

    - анализы крови на Т3, Т4, ТТГ, Прл, тестостерон, кортизол, СТГ;

    - обследование на наличие антиспермальных и антифосфолипидных антител;

    - инфекционное обследование (вирус простого герпеса, цитомегалия, токсоплазмоз, краснуха).

    Мужу:

    - определение группы крови и резус-фактора;

    - морфология и посев спермы;

    - антиспермальные антитела (MAR-тест);

    - инфекционное обследование (хламидиоз, уро- и микоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегалия);

    - консультация андролога.

    Смотрите также:

  • Оцените материал

    Также вам может быть интересно