Сегодня в Америке 350 тысяч больных нуждаются в диализе (процедура "искусственная почка"). И все это получают. В России - менее 10 тысяч. При том что потребности в заместительной почечной терапии многократно выше. Какова сегодня ситуация с диализным лечением, рассказывает главный врач Московского центра диализа при ГКБ N 20 кандидат медицинских наук Валерий Юрьевич ШИЛО.
- СУЩЕСТВУЕТ такой показатель - обеспеченность диализной помощью на миллион населения. В Японии он равен 1500 (мест на миллион человек), в США - 1150, в странах Западной Европы - 600. В России в среднем процедурой диализа обеспечены 60 человек из миллиона. В Москве ситуация получше - около 120, а с учетом других методов заместительной почечной терапии - перитонеальный диализ и пересадка почки - цифра увеличивается до 250. Это, скажем так, плохой восточноевропейский уровень.
При том что мест не хватает, они редко освобождаются. Хоть и мало, раньше диализные больные уходили на трансплантацию. Например, из нашего Центра диализа почти 60 пациентам сделали пересадку. На диализ вернулись около 5 человек. Остальные до сих пор живут с пересаженной почкой. Так что с трансплантологами нам повезло. Их результаты ничуть не хуже, чем у зарубежных коллег, которые работают в значительно лучших условиях. Так было до известных событий 11 апреля 2003 года (напомним: тогда сотрудники милиции ворвались в реанимацию, где врачи пытались забрать почку у пациента, по данным следствия - якобы еще живого). После этого больные практически перестали попадать на операции по пересадке. Одна милицейская операция парализовала целую высокотехнологичную отрасль медицины. Сегодня люди уже потеряли надежду. Многие отказываются становиться в листы ожидания, говорят, что это бесполезно.
Как обеспечить всех нуждающихся диализом? Проблема финансовая. У нас гемодиализ как дорогостоящий вид медицинской помощи (стоимость лечения одного больного в России - около 20000 долл. в год) в программу обязательного медицинского страхования не входит. Поэтому за своих больных должны платить местные власти. Понятно, что на их щедрость в этом плане рассчитывать не приходится. Получается, где-то густо, а где-то пусто. Есть хорошие регионы, такие как Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Ульяновск, Волгоград, а есть такие, где с диализом совсем плохо.
Кому "грозит" диализ
ГЛАВНЫЕ "претенденты" на диализ - больные хронической почечной недостаточностью (ХПН) в терминальной стадии, когда работа почек падает до 10%, а иногда и до 5%. Если не начать диализ, человек умрет. Сегодня даже не столько заболевания самих почек вносят лепту в развитие ХПН. Гломерулонефрит, поликистоз, мочекаменная болезнь, пиелонефрит - все это может приводить к ХПН. Но на первое место во всем мире с большим отрывом выходит сахарный диабет. Причем не только I типа, когда человек болен с детства и доживает до почечной недостаточности, но и диабет II типа, "таблеточный", заболеваемость которым уже приобретает характер эпидемии.
Нелеченые гипертоники - это еще один мощный пласт больных, которые имеют шанс дожить до почечной недостаточности.
Пожилым пациентам грозит ишемическая нефропатия. Это самостоятельное заболевание, когда исподволь, без всяких видимых причин падает почечная функция и больной, что самое ужасное, этого не замечает. Только вовремя взятый анализ крови по сниженному гемоглобину или увеличенному показателю азотистых шлаков, мочевины, креатинина позволит заподозрить у него почечную недостаточность.
Однако те, кто уже заболел, - это лишь вершина айсберга. А вот тех, кто подходит к заболеванию, намного больше.
Как чистят кровь
НАМ, нефрологам, повезло больше, чем другим врачам. Наша искусственная почка хоть и несовершенна, тем не менее это единственный орган, который мы научились замещать на протяжении десятков лет.
Больному подключают аппарат к сосудам на руке с помощью игл, через которые кровь забирают и возвращают обратно. Насос качает кровь, она многократно проходит через аппарат, очищается и снова попадает в организм. За сеанс перекачивают до 120 л крови, при том что у человека всего около 5 л. Мы имеем доступ только к крови, но очистить нужно весь организм, вытащить шлаки из тканей. Поэтому процедура диализа должна быть длительной. 4 часа 3 раза в неделю - тот минимальный режим, к которому пришла мировая медицинская наука. Диализ убирает не только токсины, но и избыток жидкости.
Поскольку диализ - манипуляции с кровью, всех беспокоит возможность заражения вирусом иммунодефицита, гепатита и т. д. Теоретически возможен перенос какой-то заразы от больного к больному медперсоналом, поэтому используются только одноразовые расходные материалы: трубки, диализаторы, перчатки, шприцы, у каждого пациента индивидуальный столик. Это целая наука - асептика и антисептика. В нашем центре она применяется не на словах, а по-настоящему. Поэтому за 5 лет работы не было ни одного случая заражения парентеральными (передающимися через кровь) вирусными гепатитами. Хотя больных, инфицированных вирусами гепатитов В и С, у нас много. Мы получили их в свое время из других центров гемодиализа. Для них отведен отдельный зал. Всем новичкам, не болевшим гепатитом В, мы бесплатно делаем профилактические прививки по специальной усиленной схеме для гемодиализных больных.
Конечно, искусственная почка не равнозначна живой. Она выполняет только две ее функции из 15 - азот- и водовыделительную. Но все-таки и на ней люди живут годами.
Дома и в гостинице
ДИАЛИЗНОЕ лечение - это надолго. Больные, начинавшие в 1960-х гг. в клинике Сиэтла у Белдинга Скрибнера или во французском центре у доктора Бернара Шара в г. Тасена, на диализе уже более 30 лет. Но техника все время совершенствуется. И сегодня люди могут жить еще дольше. Другой вопрос: каково качество этой жизни? Диализные центры становятся для больных вторым домом. 4 часа три раза в неделю плюс время приезда и отъезда. Фактически 3 рабочих дня в неделю они проводят в больнице. Возможность делать процедуру дома могла бы намного облегчить их существование. Скажем, днем человек работает, а ночью, во время сна, получает сеанс гемодиализа. Конечно, предварительно больного в клинике обучают, как обслуживать аппарат, подключаться. Отбираются самые дисциплинированные пациенты, которые хорошо видят, хорошо соображают, чтобы ничего не перепутать. На первом этапе, пока человек не натренируется, к нему домой приезжает медсестра, при необходимости - врач. Такие программы диализа на дому есть, накоплен большой опыт, но, к сожалению, за рубежом. В России долгое время не было законодательства, регулирующего домашний диализ. Первую программу запускает профессор М. С. КОМАНДЕНКО в Санкт-Петербурге. Пока идет подготовительный этап, в т. ч. согласование во всех необходимых инстанциях. Только кажется, что это просто. А на самом деле даже передать "почку" с баланса на баланс или под расписку больному - целая юридическая процедура. Не говоря уже о том, что ответственность за больного все равно будет нести медицинское учреждение. Хоть у нас в стране труд медиков самый дешевый относительно к стоимости медицинского оборудования, это все-таки тоже деньги. И если часть больных возьмет бремя расходов на себя, от этого только выиграет общее состояние дел в здравоохранении. Сэкономленные деньги можно было бы направить на лечение большего количества больных. Пока эти программы сдерживает дороговизна как самих аппаратов, так и расходного материала.
Перитонеальный диализ (в качестве мембраны, через которую происходит очистка крови, используется брюшина человека) дает больным еще большую свободу. Некоторым он просто показан. Его можно проводить и дома, и в обычном гостиничном номере продолжать лечение.
В Московском центре диализа есть свои "долгожители" - больные, которые находятся на диализе более 15 лет и наверняка перешагнут 20-летний рубеж. Среди них есть и сотрудник клиники. За 18 лет лечения он уже стал мастером по диализной технике. В совершенстве может подготовить аппарат. Трудовая реабилитация очень важна для таких больных. И многие работают, хотя все они инвалиды первой группы. Некоторые даже отказываются получать инвалидность, по секрету где-то подрабатывают, причем на самых непростых специальностях. Врачи, конечно, запрещают. Но жизнь есть жизнь. Квалифицированные специалисты нужны везде. Скажем, если человек - сотрудник НИИ, доктор наук, то почему же ему нельзя при создании особых условий продолжать сохранять трудоспособность и приносить пользу?
Унция профилактики лучше фунта лечения
ДИАЛИЗ - лечение высокотехнологичное и дорогое, т. е. не для всех. Как правило, получить его могут жители больших городов. А болезнь может настигнуть в любом возрасте и в любой момент. Поэтому лучше не запускать ее до той стадии, когда помочь сможет только диализ или пересадка. Выявленная на ранней стадии ХПН хорошо поддается нефропротекции. Это значит, что без диализа можно долгие годы жить и сохранять остаточную функцию почек, соблюдая диету, принимая лекарства. Сложность в том, что, как правило, первые симптомы почечной недостаточности не очень специфичны. В них нет ничего такого, что можно было бы сразу сказать, что это почки. Некоторые думают: почки болят, значит, надо идти к врачу. Так вот, как правило, почки при этом не болят. Это могут быть какие-то малозаметные признаки: общая или мышечная слабость, слабость в ногах, вялость, тошнота, рвота по утрам, иногда отеки. Правда, когда возникают выраженные отеки, это заставляет больных идти к врачу. Иногда это резко сниженный гемоглобин, причем непонятно, по какой причине. Самому больному очень трудно разобраться во всей этой симптоматике и понять, что у него уже серьезная болезнь - почечная недостаточность. Если же развиваются симптомы развернутой уремической интоксикации, диагноз нетрудно установить в любом общем стационаре. В такой момент пациента уже надо, что называется, хватать и серьезно готовить к началу диализной терапии. Выявлять почечную недостаточность на ранних стадиях - дело не пациентов, а организаторов здравоохранения, практикующих врачей. Но и больным нужно проявлять инициативу. Раз в году сдать три несложных анализа - на гемоглобин, креатинин, мочевину - это в состоянии сделать любой человек в любой поликлинике.
Особенно речь идет о группах риска: больных с гипертонией, ИБС, сердечной недостаточностью, с любыми хроническими заболеваниями. Им нужно в первую очередь проверяться. Нельзя забывать, что хроническое заболевание может дать осложнение на почки. Людям, которые чувствуют себя практически здоровыми, я бы рекомендовал регулярно обследоваться после 40 лет: обязательно измерять сахар в крови, артериальное давление. Начав своевременное лечение артериальной гипертонии, вы не дойдете до почечной недостаточности. Вам не придется потом попадать на диализ.
Будьте настойчивы и верьте научной медицине. Всякого рода шарлатаны, колдуны и маги, медицинские центры, которые лечат клизмами и заклинаниями, активно борются за пациентов. Они нагло себя рекламируют, а настоящая доказательная медицина испытывает такой наплыв больных, что иногда не справляется с этим потоком. Создается странное впечатление, что якобы в альтернативной медицине стоит только заплатить деньги и вас какими-то чудо-добавками очистят от шлаков, избавят от всех болезней. Это полная ерунда! Я не хочу обижать этих коллег. Наверное, какой-то маленький процент пациентов нуждается в таком лечении. Но все-таки не забывайте, что медицина бывает только одна - научная доказательная. Даже в Китае, где так развита своя национальная медицина, если человек заболел, он идет к обычному врачу. Он никогда не пойдет к травкам, отварам, снадобьям и т. п.
Глаукома "хитрее" катаракты