После публикации статьи о лечении женского бесплодия в "АиФ. Здоровье" N 42 мы получили немало звонков и писем от читателей, в которых, в общем, справедливо прозвучал упрек: а почему, собственно, от бесплодия должны лечиться только женщины? Разве у мужчин мало проблем в половой сфере? И хотя в статье "Бесплодие: в чем искать надежду" о мужчинах автор вовсе не забыл, но действительно уделил им непозволительно мало места. Сегодня мы исправляем пробел. О причинах и возможностях лечения мужского бесплодия рассказывает заместитель директора Республиканского центра репродукции человека МЗ РФ, доктор медицинских наук Михаил Васильевич КОРЯКИН.
Теряем сперматозоиды
- БЕСПЛОДИЕ - это не болезнь, это результат аномалий развития, перенесенных заболеваний или воздействия факторов внутренней или внешней среды. По современным представлениям о бесплодии надо думать, если беременность не наступила в течение двух лет регулярных сексуальных контактов без использования контрацептивов. Конечно, если мужчине 45 лет или его супруге 35, не надо ждать два года, нужно обратиться к врачу раньше. Оптимальной способности к зачатию и мужчины и женщины достигают в 24 года, после этого у обоих показатели плодовитости начинают снижаться.
По статистике, пара оказывается бесплодной чаще по вине мужчины, чем женщины. Показатели сперматогенеза у мужчин ухудшаются во всем мире, не только в России. За последние 50 лет концентрация сперматозоидов в семенной жидкости у здоровых мужчин снизилась в 2 раза. Сначала эксперты ВОЗ опустили нижнюю границу нормы с 60 до 40 млн. сперматозоидов в 1 мл, потом - с 40 млн. до 20 млн.
Причин снижения фертильности довольно много: ухудшение экологии; появление новых химических соединений, негативно влияющих на репродуктивную систему мужчины; работа на вредном производстве (в горячих цехах, с СВЧ-полями, источниками радиоактивного излучения); прием различных лекарственных препаратов (в том числе гормональных), наркотиков; лучевая терапия; отравление, посещение финских саун; недостаточное питание, ограничение потребления белков, незаменимых аминокислот, витаминов А, Е, С, групп В, Р; злоупотребление алкоголем; курение. Обычная простуда с подъемом температуры до 38-38,5° "выключает" способность мужчины к оплодотворению на 5 месяцев: в течение трех месяцев сперматогенез ухудшается и еще два месяца восстанавливается. Один из самых сильных факторов, снижающих фертильность, - это стресс, нельзя его недооценивать. В довоенной Германии были проведены не очень гуманные исследования приговоренных к смертной казни насильников, жертвы которых забеременели. Сильнейший стресс от ожидания наказания привел к тому, что у всех преступников сперматогенез был полностью заблокирован.
Если мужчина формально здоров, а качество спермы у него не очень, возникает вопрос, а все ли так хорошо, как кажется на первый взгляд. Ради будущего ребенка, по меньшей мере, стоит отказаться от вредных привычек, а возможно, поменять и образ жизни.
Предстоит выяснить
ОБСЛЕДОВАНИЕ начинается с посещения мужского врача - андролога, который по итогам осмотра назначит специальное обследование. Первый шаг - макро- и микроскопическое исследование семенной жидкости (спермограмма) в лаборатории, которая следует нормативам ВОЗ. Квалифицированных специалистов, умеющих правильно оценить качественные параметры половых клеток, очень мало, поэтому надо найти хороший центр. Для пациента основным признаком хорошей лаборатории может быть, например, определение антиспермальных антител. Если этот параметр не учитывается, исследовать сперму в таком заведении не имеет смысла. Если результаты спермограммы имеют значительные отклонения от нормы и повторный анализ через 3-4 недели их подтверждает, необходимо более детальное обследование, чтобы установить точный диагноз. Потребуется определение гормонального профиля, исследование на наличие инфекций в мочеполовом тракте (микоплазмы, уреаплазмы, листерии, хламидии, гемофилис, герпес, трихомонады, фузобактерии, гарднереллы и др.), исследование кровообращения в половых железах с помощью ультразвуковой доплерографии, возможно, исследования мозга и эндокринных желез. В зависимости от результатов могут потребоваться и другие назначения.
Заболевания, которые приводят к нарушению сперматогенеза и мужскому бесплодию, могут развиться у мужчины и в первые годы жизни, и в зрелом возрасте. Нередко причины грубого повреждения сперматогенеза появляются еще до рождения мальчика, во внутриутробном периоде, например анорхия (полное отсутствие половых желез) или гипоплазия (недоразвитие) яичек. К разряду врожденных заболеваний относится и крипторхизм (неопущение яичек). При рождении яички должны находиться в мошонке, если их там нет, то есть вероятность, что в течение первого года они могут самостоятельно опуститься. Факт отсутствия яичек в мошонке должен быть установлен при рождении, и ребенок должен находиться под наблюдением детского андролога. Яички, находясь в брюшной полости или паховых каналах, подвергаются воздействию высокой температуры тела и не способны к развитию. Чтобы мальчик не вырос бесплодным, надо вывести яички из брюшной полости или паховых каналов и низвести их в мошонку до того, как ему исполнится три года.
Не дай ему погибнуть
Гипогонадизм - врожденная или приобретенная андрогенная недостаточность половых желез, при которой снижается выработка тестостерона. Гипогонадизм может проявляться уже в период полового развития, и его следует отличать от простой задержки полового развития. Это может сделать только врач-эндокринолог или детский андролог, чтобы вовремя назначить медикаментозное лечение и чтобы во взрослой жизни у подростка было как можно меньше проблем. Родителям ребенка необходимо внимательно следить за всеми изменениями, происходящими в организме мальчика. Если у него в 12-14 лет не появляется оволосение в подмышечных впадинах и на лобке, не ломается голос, не растут половые органы, он отстает в росте, нужно бить тревогу.
Наиболее частая причина мужского бесплодия - варикоцеле - чаще появляется в возрасте 10-17 лет. Варикоцеле - это варикозное расширение вен семенного канатика, одностороннее или - реже - двустороннее, которое приводит к нарушению развития половых желез и отставанию их в росте. Уже в подростковом возрасте варикоцеле требует хирургического лечения, чтобы в будущем не было проблем с деторождением.
Перекрут яичка - еще одно заболевание у подростков, которое может привести к необратимому повреждению половой железы, поэтому при появлении боли в мошонке немедленно везите ребенка на осмотр к урологу или хирургу. Потеря даже нескольких часов чревата гибелью яичка.
Итогом инфекций, передающихся половым путем, в лучшем случае может быть хронический простатит, в худшем - непроходимость семявыносящих путей, внутренний диаметр которых составляет 0,1 мм и меньше. И тогда сперматозоиды, даже если их много, просто не смогут преодолеть препятствие, попасть наружу и достигнуть желанной цели - яйцеклетки. Кроме того, ИППП и воспалительные заболевания способны нарушить подвижность сперматозоидов и неблагоприятно влиять на их созревание.
Аутоиммунное бесплодие. Сперматозоиды появляются в период полового созревания и изолированы от иммунной системы, потому что они чужеродны по своей сути, по строению белковых молекул, по химическому составу и строению оболочки. Так называемый гематотестикулярный барьер посредством межклеточных соединений в ткани яичка отделяет готовые сперматозоиды от иммунокомпетентных клеток. В результате воспалительных заболеваний (в том числе свинки) или травм этот барьер может быть нарушен, и клетки иммунной системы могут получить доступ к сперматозоидам. Они "снимают" со сперматозоидов всю нужную для них информацию и передают ее в центральные органы иммунной системы, которые начинают вырабатывать против собственных сперматозоидов антитела, лишающие их подвижности. Антиспермальные антитела опутывают сперматозоиды, склеивают их между собой и мешают им оплодотворить яйцеклетку.
Почти все перечисленные заболевания можно вылечить: воспалительный процесс ликвидировать, яички низвести в мошонку, варикоцеле устранить, проходимость семявыводящих протоков восстановить. Плохо поддается лечению аутоиммунное бесплодие. Бессильны врачи перед врожденным недоразвитием половых желез и перед дефектами генов в AZF-локусе Y-хромосомы, которая кодирует состояние мужской репродуктивной системы.
Надежда есть всегда
ЗАРАНЕЕ предсказать, насколько эффективным окажется лечение, очень трудно. Эффективность лечения зависит от возраста мужчины, количества и продолжительности заболеваний, приведших к повреждению сперматогенеза, состояния сперматогенеза на момент начала лечения. Чтобы оценить имеющийся резерв, добиться каких-либо положительных результатов, врачу требуется не меньше года. Даже если лечение помогло, раньше чем через три месяца результат все равно оценить нельзя, потому что примерно столько длится процесс созревания сперматозоидов. Чтобы проанализировать ситуацию, составить прогноз, возможно, подобрать другое лечение, требуется время.
Мы стоим на позиции естественного зачатия и минимального вмешательства в процесс естественного отбора. Только когда безуспешно перепробованы все способы лечения, мы предлагаем воспользоваться вспомогательными репродуктивными технологиями. Накапливаются исследования, показывающие, что у детей, зачатых с помощью метода ИКСИ, в два раза чаще встречаются врожденные заболевания. Ведь сперматозоид, выбранный врачом только по его внешнему виду, не способный естественным путем проникнуть в яйцеклетку и оплодотворить ее, может нести дефектную генетическую информацию и нарушить заложенные природой запреты. Каждое второе ЭКО сегодня проводят из-за мужского фактора, потому что подсадить женщине оплодотворенные яйцеклетки легче, чем искать причину проблем у мужчины, решать их и добиваться естественного зачатия. Однако, если проблемы с фертильностью есть у мужчины, совершенно не нужно подвергать здоровую женщину гиперстимуляции яичников и искусственному оплодотворению. Гиперстимуляция может спровоцировать нарушение обмена веществ, способствовать развитию новообразований яичников и молочных желез. Когда причина бесплодного брака - в мужских проблемах, лечить следует мужчину, в том числе и в интересах женщины.
Гинекология в вопросах и ответах №10